低位骶骨肿瘤的外科治疗

李立志，吕智

(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)



低位骶骨肿瘤的外科治疗

李立志，吕智*

(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

目的 分析探讨低位骶骨肿瘤En-bloc切除的治疗效果。方法 回顾性分析我科2007年1月至2015年12月低位骶骨肿瘤19 例，男8 例，女11 例；年龄19～65岁，平均48.5岁。肿瘤部位S3～46 例，S4～56 例，S5以远7 例。全部采用后路En-bloc切除。结果 随访6～108个月，平均70个月。切口感染2 例，经清创VSD治疗后愈合。切口延迟愈合3 例，经换药后愈合。双侧S3神经根切除患者大小便功能障碍，保留一侧S3神经根患者大小便功能缓慢恢复，其余均正常。3 例患者复发，均再次切除，其中1 例复发2次。结论 低位骶骨肿瘤后路En-bloc切除是有效、安全的治疗方法。

骶骨肿瘤；切除；重建

骶骨肿瘤发病率低，相对较少，原发肿瘤多为低度恶性肿瘤，远处转移少见，局部复发常见。常见肿瘤为骨巨细胞瘤、脊索瘤、神经源性肿瘤。骶骨肿瘤一般分为高位骶骨肿瘤和低位骶骨肿瘤，高位骶骨肿瘤指侵及S1～2肿瘤，由于涉及骶髂关节，故切除困难。低位骶骨肿瘤指S3以下肿瘤，位于骶髂关节以远，故相对于高位骶骨肿瘤其切除相对容易。但是由于骶骨肿瘤早期症状隐匿，不容易发现，待确诊时肿瘤体积往往很大。又由于骶骨前毗邻直肠、膀胱子宫等内脏器官，以及盆腔血管神经及骶神经，治疗较为困难。近来，由于影像学的进展及外科技术的提高，骶骨肿瘤的治疗取得了很大的进展。杨兴海等[1]报道17 例低位骶骨肿瘤En-bloc切除后切口并发症35.5%，复发2 例，取得良好的治疗效果。本文回顾分析我科19 例低位骶骨肿瘤的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 统计我科2007年1月至2015年12月低位骶骨肿瘤19 例，男8 例，女11 例；年龄19～65岁，平均48.5岁。肿瘤部位S3～46 例，S4～56 例，S5以远7 例。病理类型：脊索瘤13 例，骨肉瘤2 例，骨巨细胞瘤2 例，神经源性肿瘤2 例。

1.2 影像学检查 所有患者均行骶尾部X线、CT、MRI检查，全身骨骼ECT检查有无其他骨转移，肺部CT检查有无肺转移。

1.3 术前准备 常规检查血常规、凝血系列及生化系列、心电图，判断患者内脏功能，有异常者请相关科室会诊，手术前1～2 d行肿瘤数字减影血管栓塞，减少术中出血，术前清洁灌肠，并口服抗生素。

1.4 手术方法 患者俯卧位，常规络合碘消毒铺单。骶尾部倒“Y”型切口，切开皮肤、皮下组织，向两侧剥离臀大肌至显露肿瘤两侧边界，于骶尾部向近侧剥离骶棘肌，显露S1～2椎板，腰髂重建者显露至L3～4上关节突，于尾骨远侧游离切断肛尾韧带，将直肠推至前方，塞入蒸馏水纱布，并向两侧切断骶结节韧带、骶棘韧带及梨状肌，并探查肿瘤腹侧近端。于骶骨后侧打开S2～3椎板，探查肿瘤椎管内肿瘤边界，尽量保留S3神经根，于S2～3之间截骨，完整切除肿瘤，彻底止血，蒸馏水冲洗伤口，留置负压，逐层缝合。本组截骨平面S2～33 例，S3～410 例，S4以远6 例。其中1 例双侧S3神经根切除，2 例保留1侧S3神经根，其余均保留双侧S3神经根。本组2 例S2～3截骨患者进行腰髂重建，3 例患者进行补片重建盆底。

1.5 术后处理 常规抗感染、抗凝治疗，引流管至引流液小于30 mL/d拔除，抗生素用至引流管拔除。

2 结 果

随访6～108个月，平均70个月。手术时间80～150 min，平均110 min。术中出血量500～1 500 mL，平均800 mL。切口感染2 例，经清创VSD治疗后愈合。切口延迟愈合3 例，经换药后愈合。双侧S3神经根切除患者大小便功能障碍，保留一侧S3神经根患者大小便功能缓慢恢复，其余均正常。3 例患者复发，均再次切除，其中1 例复发2次。

典型病例为一58岁女性患者，诊断为骶尾部脊索瘤，行骶尾部肿物切除术，手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前正侧位X线片示骶骨肿瘤

3 讨 论

3.1 低位骶骨肿瘤的切除 低位骶骨肿瘤位于骶髂关节以远，比较表浅，两侧以骶棘韧带、骶结节韧带与坐骨相连，前侧毗邻直肠，解剖上容易整块切除，且切除后骶神经功能影响较小，骶髂关节的稳定性破坏较小，因此，低位骶骨的恶性肿瘤或良性侵袭性肿瘤均采用后路上En-bloc切除。Foumey等[2]报道骶骨的上En-bloc切除可有效避免肿瘤细胞残留及术野瘤细胞污染，降低了局部复发率，是肿瘤切除的理想方式。

3.2 出血的控制 控制出血是彻底切除肿瘤的关键。我们采用术前行血管栓塞，栓塞髂内及骶正中血管，术中压迫止血，快速切除肿瘤等多种方法止血，取得满意效果(术中平均出血800 mL)。赵刘军等[3]报道运用明胶海绵和细条作为栓塞剂行髂内动脉及骶正中动脉栓塞，不仅阻断了肿瘤供血动脉的主干，而且阻断了瘤内微小血管，使出血明显减少，全部患者术中无出血性休克及死亡，肿瘤顺利切除。沈国鑫等[4]报道骶骨肿瘤术前靶血管栓塞，术中出血(1 400±500)mL，手术时间(140±58)min，术中出血明显减少，手术时间明显缩短。骶骨的主要血供来自髂内动脉、骶正中动脉、L4～5动脉以及阴部内动脉、闭孔动脉与臀上动脉的吻合支。肿瘤的主要血供阻断后，手术中出血减少，视野清晰，解剖清楚，有利于快速彻底切除肿瘤，而且，血管栓塞后肿瘤供血减少，体积减少，有利于分离切除。因此，术前血管栓塞是骶骨肿瘤切除减少出血的有效方法。压迫止血是骶骨肿瘤切除中常用的方法，骶骨肿瘤与直肠之间存在潜在的间隙，术中分离后，用大量纱布填入能够压迫止血，减少出血。梅晓黎等[5]报道骶骨肿瘤切除中，16 例患者术中大出血，采用碘仿纱布填塞压迫达到了止血的目的。骶骨肿瘤组织脆性大，截骨面渗血，椎管内出血，均难以控制，填塞压迫是较好的止血方法，若不断电凝、结扎，出血量反而会增加，因此骶骨肿瘤的切除中，为了减少出血，常常是多种方法综合应用。本组中主要止血方法为术前肿瘤供血动脉栓塞，术中填塞压迫止血及快捷切除肿瘤，起到了较好的止血作用。

图2 术前CT示骶骨肿瘤

图3 术后正侧位X线片示骶骨肿瘤切除重建

3.3 骶神经的保留 骶神经与大小便功能密切相关，支配膀胱和直肠的神经分为自主神经和躯体神经，躯体神经发自S1～2脊髓，行走于S2～3神经根，自主神经分为交感神经和副交感神经，副交感神经行走于S2～4神经根中，构成盆神经，交感神经腹下神经支配膀胱直肠，因此S2～4神经根对直肠膀胱功能有重要作用。临床实践中，保留S2～3神经根，或保留一侧S2～3神经根，大部分患者直肠膀胱功能够保留。Samson等[6]认为膀胱直肠功能与保留的神经根数目密切相关，若仅保留双侧S1神经根，大小便功能丧失；若保留双侧S1～2神经根，50%患者可恢复大小便功能；若再保留一侧S3神经根，多数患者可恢复大小便功能。本组患者除1 例双侧S3神经根切除大小便失禁外，其余均缓慢恢复或正常。

3.4 并发症 骶骨肿瘤切除后，切口感染发生率较高。郭卫等[7]报道119 例骶骨肿瘤患者术后切口感染的并发症为19.3%，一般认为切口感染与以下因素相关。a)骶骨部位软组织覆盖差，骶骨后侧仅皮肤覆盖，肌肉少，抗感染能力差。b)骶骨肿瘤往往较大，切除后形成较大空腔，易于积血积液，有利于细菌繁殖。c)骶骨部位与肛门会阴较近，易于污染。d)骶骨恶性肿瘤的患者经过放疗或化疗，免疫功能低下，抗感染能力低。张鹏等[8]报道骶骨肿瘤切除后感染的多因素Logistic回归分析，结果显示放疗和放置内固定是切口感染的危险因素，缝合前双氧水冲洗和围手术期行胃肠道准备是其保护因素。

3.5 骨盆稳定性重建 骶骨位于腰椎与骨盆之间，上半身体的重量通过骶骨传向髂骨及下肢，骶骨及骶髂关节的完整对骨盆和脊柱的稳定性有重要的作用。Wuisman等[9]认为，保留50%及以上骶髂关节的完整性对骶髂关节的稳定性影响不大。腰髂稳定性的重建采用腰椎椎弓根螺钉及髂骨螺钉钉棒连接。髂腰固定的优点：a)操作简单，创伤小，出血少。b)固定确实，术后即刻获得稳定性。本组患者仅2 例S2～3之间截骨，骶髂关节面受影响，进行腰髂钉棒重建，其余均在骶髂关节以远截骨，稳定性未受影响，未进行重建。

[1]杨兴海，肖建如，吴志鹏，等.En-bloc切除术治疗中低位骶骨肿瘤[J].中华外科杂志，2010，48(12)：953-954.

[2]Fourney DR，Rhines LD，Hentschel SJ，etal.En bloc resection of primary sacral tumors：classification of surgical approaches andoutcome[J].J Neurosurg Spine，2005，3(2)：111-122.

[3]赵刘军，杨惠林，唐天驷等，骶骨肿瘤靶血管栓塞后手术治疗的临床总结[J].实用骨科杂志，2005，112(2)：152.

[4]沈国鑫，苏佩华，唐杰，等.骶骨肿瘤术前靶血管灌注及栓塞的临床应用价值[J].浙江创伤外科，2012，17(1)：113-115.

[5]梅晓黎，李红，陈艳.骶骨肿瘤术中大出血碘仿纱条填塞止血的探讨[J].第四军医大学学报，2008，29(9)：812.

[6]Samson IR，Springfield DS，Suit HD，etal.Operative treatment of sacrococcygeal chordoma.A review of twenty-one cases[J].J Bone Joint Surg(Am)，1993，75(10)：1476.

[7]郭卫，徐万鹏，杨荣利，等.骶骨肿瘤的手术治疗[J].中华外科杂志，2003，41(11)：827-831.

[8]张鹏，蔡启卿，高嵩涛，等.骶骨肿瘤切除术后切口感染影响因素的 logistic回归分析[J].郑州大学学报，2015，50(2)：274-276.

[9]Wuisman P，Lieshout O，van Dijk M，etal.Reconstruction after total en bloc sacrectomy for osteosarcoma using a custom-made prosthesis：a technical note[J].Spine (Phila Pa 1976)，2001，26(4)：431-439.

1008-5572(2016)11-1028-03

R738.1

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2016-09-20

李立志(1969- )，男，副主任医师，山西医科大学第二医院骨科，030001。

*本文通讯作者：吕智