静脉曲张性溃疡临床特征分析

龚南棚，谭 杨，杨 航，张道军，伍津津，雷 霞

静脉曲张性溃疡临床特征分析

龚南棚，谭 杨，杨 航，张道军，伍津津，雷 霞

龚南棚

目的分析静脉曲张性溃疡的临床表现、细菌感染和药敏特征。方法对2011年1月—2015年1月确诊的92例静脉曲张性溃疡住院患者的临床资料进行回顾性分析。结果92例静脉曲张性溃疡患者中男68例，女24例，平均年龄61岁，静脉曲张平均病程15年，溃疡平均病程3.47年，溃疡平均面积10.37 cm2。41例细菌培养阳性患者中金黄色葡萄球菌占26.8%（11例），铜绿假单胞菌占21.9%（9例）。金黄色葡萄球菌对青霉素100%耐药，铜绿假单胞菌对医院常用抗生素如氨苄西林、头孢曲松、头孢呋辛钠等耐药。结论静脉曲张性溃疡好发于老年男性，病程和住院时间长，溃疡面感染细菌以铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌为主，根据细菌分布及药敏分析，需要高度重视这些细菌种类的演变和耐药。

皮肤溃疡，静脉曲张性；细菌感染；临床特征

慢性下肢静脉曲张性皮肤溃疡是下肢慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）的常见严重并发症，以左下肢多见，但双侧下肢可先后发病，溃疡大小不等，边缘陡直或向内陷入，基底为紫红或红色肉芽组织，其上覆有污灰色腐物及脓液。疼痛较轻，腹股沟淋巴结往往增大。一般认为静脉性溃疡的病因是静脉曲张后静脉机能不全，静脉长期淤血，血氧含量下降，静脉压升高，毛细血管损伤，通透性增加，体液外渗，组织水肿，进行性纤维化，小动脉及淋巴管阻塞，以及皮肤氧合作用降低，局部抵抗力下降，可因轻微外伤或感染促进溃疡形成[1]。未经及时治疗的静脉曲张性溃疡，常经久不愈。溃疡面又常常因血供不佳，细菌感染，护理不当，高血糖等造成溃疡面扩大、变深，达肌层甚至骨面，长期不愈可能导致癌变，必须截肢，严重影响患者生活质量。本文对2011年1月—2015年1月笔者所在医院皮肤科住院的92例静脉曲张性皮肤溃疡患者临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1　材料及方法

1.1一般资料

92例静脉曲张性溃疡患者均来自本院2011年1月—2015年1月的住院患者，男68例，女24例，平均年龄（61±11）岁（27～82岁）。纳入标准：①符合静脉曲张综合征的诊断标准；②入院时第一诊断为静脉曲张性溃疡。

1.2实验室检查及细菌培养

患者入院当天在给予抗生素治疗前按无菌技术操作规范采用无菌棉拭子涂抹法采集少量溃疡面分泌物，立即置无菌试管中送检。病原菌分离培养按《全国临床检验操作规程》（中国）执行。菌种鉴定和药敏试验采用法国生物梅里埃公司VITEK- 60全自动微生物分析仪及配套的相应鉴定卡与药敏卡进行。M-H琼脂购自中国杭州天和微生物有限公司。皮肤溃疡面积测定采用含标尺的透明胶片描记法进行。取皮肤溃疡处组织行组织病理检查，10%甲醛或95%乙醇固定，石蜡包埋，苏木精-伊红(HE) 染色，光镜下检查，对可疑者需连续深切片多次观察。

2　结果

2.1临床特征

92例患者中51例（55.4%）为左小腿溃疡，38例（41.3%）为右小腿溃疡，静脉曲张平均病程（15.71 ±12.38）年（0.2～50年，中位数10），溃疡平均病程（3.48±5.33）年（0.01～32年，中位数2），溃疡平均面积（10.37±10.45）cm2（1.50 ～56.00 cm2，中位数6.00）；平均住院时间（11.52±8.64）d（1～46 d，中位数9）；92例患者中，院前治疗率达80.43%（74/92）。

2.2伴发疾病和诊治情况

表1　溃疡面培养阳性细菌对常用抗菌药的敏感情况

92例患者中，65例并发静脉淤积性皮炎，15例并发血栓性浅静脉炎，10例并发足癣；仅2例无特殊发现；50例接受了皮损组织病理检查，32例呈静脉曲张性改变，16例呈静脉淤积性皮炎改变，2例有血栓形成。

2.3细菌培养和药敏试验

41例患者接受细菌培养结果呈阳性，其中铜绿假单胞菌9例，金黄色葡萄球菌11例，表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌各2例，阴沟肠杆菌3例，荧光假单胞菌、流感嗜血杆菌、斯氏普罗威登斯菌、嗜水气单胞菌、奇异变形杆菌、摩氏摩根氏菌塞亚种、潘纳里变形杆菌、解鸟氨酸克雷伯菌、普通变形杆菌、嗜麦芽窄单胞菌各1例。药敏试验结果见表1。

3　讨论

通过对我院2011年1月—2015年1月住院部确诊的92例静脉曲张性溃疡患者进行回顾性分析发现，该病好发于60岁以上的中老年人，患者平均溃疡病程达3.48年，最长32年；平均溃疡面积10.37 cm2，最大达56 cm2。绝大多数溃疡发生在小腿及其以下部位[2]，究其原因，可能与下肢皮下软组织较少、血液循环差、常行走负重等密切相关[3]。此类人群常常存在血液循环不佳，组织乏氧及营养不良等情况。而男性患者比例明显高于女性，可能与男性多从事体力劳动，站立时间长，加之有吸烟、饮酒等不良嗜好有关。从临床上看，70.7%患者（65例）并发静脉淤积性皮炎，47.8%患者（44例）主要诱因为搔抓等引起，因此下肢淤积性皮炎是下肢静脉曲张向下肢静脉性溃疡过渡的重要中间环节[4]。有研究表明，如溃疡并发感染，会明显地抑制溃疡面上皮再生，从而延缓其愈合[5]。

41例细菌培养呈阳性的患者其病原菌以革兰阴性杆菌为主，占63.41%（26/41例），溃疡面细菌种类达19种，其中铜绿假单胞菌最多，占22%（9/41）。革兰阳性球菌占36.59%（15/41），其中金黄色葡萄球菌占26.8%（11/41），明显多于其他革兰阳性球菌，这与国内外的研究结果相符[6]，特别是铜绿假单胞菌感染的增加应当引起关注[7]。现认为铜绿假单胞菌等细菌生物膜的存在，可能是静脉曲张性溃疡久治不愈的重要原因[8]。铜绿假单胞菌对医院常见抗生素敏感性较低，特别是对氨苄西林、氨苄西林舒巴坦、头孢唑林、头孢曲松、头孢替坦、头孢呋辛钠、头孢替坦几乎不敏感。金黄色葡萄球菌对青霉素的敏感性最低，其次为大环内酯类抗生素（克林霉素和红霉素）。92例患者中，住院前治疗率达80.4%（74/92），具体的治疗方式有药物（主要为抗生素）和清创治疗，这些均可能成为导致院内感染菌及耐药比例增高的原因。表1中耐药的抗生素恰恰也是当前医院使用最为广泛的品种。同时，也有研究发现，静脉曲张性溃疡面有细菌生物膜存在时，其实际耐药性会显著高于体外培养株[7]。因此合理使用抗生素已到了刻不容缓的地步，但细菌感染种类变迁及不恰当的诊治与医源性感染的相关性，仍有待进一步证实。

静脉曲张性溃疡作为一种慢性病，给患者带来了巨大的痛楚和沉重经济负担。通过对其临床特征的分析，笔者的体会是：首先静脉曲张向静脉曲张性溃疡过渡过程中，静脉淤积性皮炎作为重要中间环节，积极治疗静脉淤积性皮炎，以避免患者搔抓导致皮肤破溃有重要意义。其次溃疡形成后，与患者院前治疗的方法、所在医疗机构地域和环境不同，导致了溃疡面所感染细菌及其耐药性各不相同。由此，也提醒医务工作者，有必要了解本院甚至本科室常见细菌种类及药敏试验结果，这样可以对入院后的治疗方式和抗生素选择提供重要参考和借鉴。掌握了常见感染细菌种类，针对性进行抗感染治疗，有效控制溃疡面细菌感染，对促进溃疡好转甚至愈合至关重要。在当前抗生素滥用，耐药菌不断变迁的情况下，积极探索联合治疗有重要意义[9]。

[1] 陈琉, 常李, 陈金鳌. 下肢慢性静脉性溃疡病因学及治疗研究 [J].中国普通外科杂志, 2012, 21(6):717-720.

[2] 李红, 唐燕笑, 刁仕华, 等. 下肢静脉曲张性溃疡23例综合治疗疗效分析 [J]. 实用皮肤病学杂志, 2012, 5(4):231-233.

[3] 严洲平, 翟军青, 周杰华. 皮肤软组织感染分离菌的分布及耐药性[J]. 中国皮肤性病学杂志, 2003, 17(2):105-106.

[4] 周勇, 戴士冕, 彭峥嵘. 下肢静脉曲张向下肢溃疡演变过程中相关因素研究 [J]. 医学信息, 2007, 4(20):655-657.

[5] 何秋丽, 茅国峰. 慢性下肢静脉曲张性溃疡的病原菌分布及耐药性分析 [J]. 中国微生态学杂志, 2014, 26(6):693-699.

[6] Moore K, Hall V, Paull A, et al. Surface bacteriology of venousleg ulcers and healing outcome [J]. J Clin Pathol, 2010, 63(9):830-834.

[7] Renner R, Sticherling M, Rüger R, et al. Persistence of bacteria like Pseudomonas aeruginosa in non-healing venous ulcers [J]. Eur J Dermatol, 2012, 22(6):751-757.

[8] Baffoni M, Bessa LJ, Grande R, et al. Laser irradiation effect on Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa biofilms isolated from venous leg ulcer [J]. Int Wound J, 2012, 9(5): 517-524.

[9] 刘刚, 罗东升, 戴耕武, 等. 静脉曲张综合征的临床综合治疗研究[J]. 中国麻风皮肤病杂志, 2006, 22(8):665-666.

（本文编辑耿建丽）

Analysis of clinical features of varicose skin ulcer

GONG Nan-peng，TAN Yang，YANG Hang，et al
Department of Dermatology, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400042, China

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics, bacterial infection and drug sensitivity of varicose skin ulcer. Methods The clinical data of 92 patients with varicose skin ulcer admitted in our hospital from January 2011 to January 2015 were retrospectively analyzed. ResultsIn all the 92 patients with varicose skin ulcer, male 68 cases, female 24 cases, average age was 61 years old. The average duration of varicose veins was 15 years, and the average duration of varicose skin ulcer was 3.47 years. Mean ulcer area was 10.37cm2. In 41 cases of patients with bacterial culture positive result, Staphylococcus aureus accounted for 26.8%(11cases), Pseudomonas aeruginosa accounted for 21.9%(9 cases). Staphylococcus aureus resisting to penicillin was 100%. Pseudomonas aeruginosa was almost completely resistant to commonly used antibiotics such as ampicillin, ceftriaxone and cefuroxime sodium. ConclusionVaricose skin ulcer often occurs in older men with long duration. The top two kinds of bacterial infections were Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus. According to bacterial distribution and drug sensitivity analysis, the evolution and drug resistance of these bacterial species should be highly valued.

Skin ulcer，varicose；Bacterial infection；Clinical manifestation [J Pract Dermatol, 2016, 9(2):115-117]

R758.63

A

1674-1293(2016)02-0115-03

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160211

400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所皮肤科（龚南棚，谭杨，杨航，张道军，伍津津，雷霞）

龚南棚，住院医师，研究方向：感染性疾病，E-mail: 284614801@qq.com

雷霞，E-mail: leixia1979@sina.com

（2015-11-30

2016-01-29）