弥漫性泛细支气管炎一例

黄传君 熊庄莉 赵方正 张才擎



·综合病例研究·

弥漫性泛细支气管炎一例

黄传君 熊庄莉 赵方正 张才擎

弥漫性泛细支气管炎(DPB)是一种病因未明的、以双肺呼吸末细支气管受累为主的弥漫性小气道炎症，国内相关报道不多。该文报道1例老年女性，因反复咳嗽、咳痰10余年，伴喘憋加重1个月入院，其肺功能检查示阻塞性通气功能障碍，胸部CT可见双肺广泛分布小结节影、支气管壁增厚，副鼻窦CT示鼻旁窦炎症性变化，支气管镜刷检及支气管灌洗检查示急、慢性炎症细胞及少量上皮细胞，经皮肺穿刺活组织检查示呼吸性细支气管管壁炎症浸润，平滑肌纤维结缔组织增生。结合临床症状、体征及胸部、鼻窦CT、肺功能等检查，临床诊断为DPB，予罗红霉素口服治疗2周，症状明显改善。该例的诊治经过提示，DPB临床表现无特异性，需要结合临床表现、影像学、肺功能及内镜检查确诊，大环内酯类药物能有效治疗DPB。

弥漫性泛细支气管炎；诊断；罗红霉素

弥漫性泛细支气管炎(DPB)于1969年由日本学者首先提出。DPB是一种病因不明的、发生于双肺呼吸性细支气管的弥漫性气道慢性炎症性疾病[1]。其临床表现为慢性咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难，严重者可有呼吸衰竭[2]。DPB在我国并不罕见，但文献报道不多，临床上对该病的认识水平不足，易漏诊、误诊[3]。为提高临床医师对DPB的认识水平，现将近年我院收治1例DPB患者的诊治经过报告如下。

病例资料

一、病史及体格检查

患者女，68岁。因反复咳嗽、咳痰10余年，伴喘憋加重1个月于2015年1月入院。患者反复咳嗽、咳痰10余年，未予重视。1个月前患者受凉后再次出现咳嗽，咳白黏痰、不易咳出，气促，活动后明显，服用抗感染及止咳药物(具体不详)，效果欠佳，为进一步治疗来我院。患者既往体健，无吸烟、饮酒嗜好。

入院体格检查：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸21次/分，血压128/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清晰，精神差，口、唇及皮肤轻度紫绀，颈静脉无怒张，气管居中。桶状胸，双肺呼吸音低，闻及散在哮鸣音及大量湿性啰音，心律规整，无杂音。未见其他异常体征。

二、实验室及辅助检查

血红蛋白132 g/L，红细胞5.1×109/L，白细胞11.4×109/L，血小板168×109/L，淋巴细胞0.69，中性粒细胞0.31。 ESR 43 mm/h。痰培养：铜绿假单胞菌。血气分析示：pH 7.38， PaCO283 mm Hg，PaO258 mm Hg，HCO3-48 mmol/L。肺功能检查示：肺活量实测值占预计值32.0%，FEV1实测值占预计值22.6%，FEV1/FVC实测值占预计值54.8%。胸部CT示：双肺广泛分布小结节影，无融合趋势，以肺小叶为中心，支气管壁增厚(图1A～B)。副鼻窦CT示：鼻旁窦炎症性变化(图1C～D)。支气管镜刷检及支气管灌洗检查示：大量吞噬细胞和急、慢性炎症细胞及少量上皮细胞(图2A～B)。经皮肺穿刺活组织检查(活检)示：呼吸性细支气管管壁炎症浸润，平滑肌纤维结缔组织增生(图2C)。心脏超声未见异常。

图1 一例DPB患者的胸部及副鼻窦CT

A：呼吸性支气管壁增厚，伴有支气管扩张；B：呼吸性细支气管形成“树丫征”阴影；C：上颌窦炎症；D：额窦炎症

图2 一例DPB支气管镜刷检及支气管灌洗检查的免疫组织化学染色结果

A：支气管镜刷检示，大量呼吸上皮细胞及少量急、慢性炎症细胞；B：支气管镜肺泡灌洗液检查示，大量吞噬细胞和急、慢性炎症细胞及少量上皮细胞；C：经皮肺穿刺活检示，呼吸性支气管管壁炎症浸润，平滑肌纤维结缔组织增生

三、诊治经过

考虑诊断：①细菌性肺炎；②肺结核；③弥漫性肺泡癌；④COPD急性加重Ⅱ型呼吸衰竭。入院后完善辅助检查及支气管镜检查，排除肺部恶性病变及结核，给予抗感染、止咳、祛痰、氧疗、改善肺功能及对症支持治疗，并予左氧氟沙星、依替米星、比阿培南抗感染20 d，患者症状改善不明显。复查胸部CT示：双肺弥漫性均匀分布结节样阴影。鼻窦CT示：鼻旁窦炎症性变化。结合临床症状、体征及胸部、鼻窦CT、肺功能等检查结果，临床诊断为DPB，予罗红霉素口服治疗2周，咳嗽、咳痰及活动后气促明显减轻。肺部听诊双肺可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音，复查血气分析：pH 7.38，PaCO256 mm Hg，PaO274 mm Hg， HCO3-21 mmol/L，继续长期口服罗红霉素治疗，定期复查，随访至撰稿日未见异常。

讨 论

DPB是病因未明的、以双肺呼吸末细支气管受累为主的弥漫性小气道炎症，多发生于20～50岁，发病中位年龄40岁，男女比例约为1.5∶1，亚洲人群多发[4-5]。目前为止，国内报道了100多例，全球范围内尚无全面的统计资料[6]。

DPB发病隐匿，易发生支气管狭窄和周围组织牵拉，而且多数伴有支气管扩张[7]。主要临床症状为慢性咳嗽、咳痰及活动后呼吸困难，白痰为主，合并感染时呈黄黏痰，发作时多伴有口、唇及皮肤紫绀，双肺闻及少量哮鸣音及广泛湿性啰音。胸部X线片可见双肺广泛分布小结节影，无融合趋势，以肺小叶为中心。胸部CT多表现为双肺为主的、弥漫性均匀分布的粟粒型小结节，合并有感染时，可发现点片状及大片状的炎症渗出灶。本文患者胸部CT示双肺广泛分布小结节影，无融合趋势，以肺小叶为中心，支气管壁增厚，伴支气管扩张，出现小叶中心肺气肿。多位学者报道，副鼻窦炎是DPB的常见并发症，鼻窦CT多见鼻窦黏膜充血、水肿，黏膜增厚、鼻窦腔积液，鼻窦周围骨质无明显破坏，以上颌窦炎症多见[8-9]。本文患者也伴有左侧上颌窦及额窦炎症。DPB患者肺功能检查多为阻塞性通气功能障碍。一般而言，DPB患者肺功能FVC实测值占预计值>150%，肺活量实测值占预计值<80%，FEV1/FVC<70%，血气分析PaO2<80 mm Hg。本文患者肺功能为阻塞性通气功能障碍，PaO2低于80 mm Hg。

我国目前尚无DPB的明确诊断标准，其诊断主要参照1998年日本厚生省第2次修订的诊断标准，该标准强调完整的临床体征在诊断中的重要性，指出在DPB发病罕见的地区才需要病理诊断结果[10]。本例经皮肺穿刺活检结果示，呼吸性细支气管管壁炎症浸润，平滑肌纤维结缔组织增生。另外，DPB的CT多为双肺弥漫性小结节分布，需与弥漫性粟粒性肺结核、闭塞性细支气管炎及细支气管细胞癌鉴别。本文患者行支气管镜刷检及肺泡灌洗液检查，均未查见癌细胞，故不考虑肺泡癌。“树丫征”为DPB患者胸部CT主要表现，而闭塞性细支气管炎的CT表现为胸膜下或肺野外带的大面积阴影或斑片状阴影，且一般不会越过肺段范围[11]。

红霉素能明显改善DPB患者的症状，改善患者肺功能及提高生存率。红霉素能改善患者病情并不仅依靠大环内酯类药物的抗感染作用，而更多与抗炎及免疫调节有关[12]。红霉素可抑制促中性粒细胞聚集的黏附分子、白三烯B4的产生，减少中性粒细胞的聚集；抑制呼吸性细支气管表面粘蛋白的产生，使患者痰液减少[13]。红霉素大环内酯类药物无效可换用14环的罗红霉素。DPB患者的痰培养常伴铜绿假单胞菌的感染，而其感染进一步加重气道的炎症及气流受限程度，是预后不良的主要原因，规范的大环内酯类药物治疗可明显减轻铜绿假单胞菌的感染率，改善呼吸功能，延缓疾病的进展[14]。

总之，DPB病因及发病机制尚不明了，临床表现无特异性，需要结合临床表现、影像学、肺功能及内镜检查确诊，早期诊断能改善预后、提高生存率。大环内酯类药物能有效治疗该病，其治疗的特殊机制有待进一步研究阐明。

[1]秦超.弥漫性泛细支气管炎的诊治进展. 医学综述,2010,16(8):1193-1195.

[2]刘又宁.中国大陆首例有病理诊断的弥漫性泛细支气管炎病例的发现过程.中华结核和呼吸杂志，2015，38(4):241.

[3]Burgel PR, Bergeron A, de Blic J, Bonniaud P, Bourdin A, Chanez P, Chinet T, Dalphin JC, Devillier P, Deschildre A, Didier A, Kambouchner M, Knoop C,Laurent F, Nunes H, Perez T, Roche N, Tillie-Leblond I, Dusser D.Small airways diseases, excluding asthma and COPD: an overview.Eur Respir Rev,2013,22(128):131-147.

[4]Matsuno O, Ueno K, Hayama Y, Honda H, Yamane H, Saeki Y.Deterioration of asthma in a patient with diffuse panbronchiolitis (DPB) after macrolide therapy.J Asthma,2010,47(4):486-488.

[5]翟惠芬,贺正一,焦蕴敏.胸腺瘤术后发生弥漫性泛细支气管炎一例.中国呼吸与危重监护杂志,2009,8(1):82-83.

[6]栾一鸣，唐昊. 弥漫性泛细支气管炎.上海医学, 2012,35(9): 808-811.

[7]Homma S, Sakamoto S, Kawabata M, Kishi K, Tsuboi E, Motoi N, Hebisawa A, Yoshimura K. Comparative clinicopathology of obliterative bronchiolitis and diffuse panbronchiolitis. Respiration,2006,73(4):481-487.

[8]尤正千，朱晓华，马骏，江森，彭刚，虞栋，孙春轶，揭冰，尤小芳. 弥漫性泛细支气管炎的HRCT诊断.上海医学影像, 2009,18(2)：119-121.

[9]Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, Cohen N, Cervin A, Douglas R, Gevaert P, Georgalas C, Goossens H, Harvey R, Hellings P,Hopkins C, Jones N, Joos G, Kalogjera L, Kern B, Kowalski M, Price D, Riechelmann H, Schlosser R, Senior B, Thomas M, Toskala E, Voegels R, Wang de Y,Wormald PJ.EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012： a summary forotorhinolaryngologists.Rhinology,2012, 50(1):1-12.

[10]Friedlander AL, Albert RK.Chronic macrolide therapy in inflammatory airways diseases.Chest,2010,138(5):1202-1212.

[11]张英凯. 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎. 新医学,2004,35(2):115-116.

[12]刘墦,朱然,康健. 弥漫性泛细支气管炎(DPB)的临床特征分析.复旦学报(医学版), 2014,41(3),357-361.

[13]武秀华，沈策.红霉素对弥漫性泛细支气管炎治疗作用的实验研究.临床肺科杂志，2009,14(11):1476-1478.

[14]Friedlander AL, Albert RK.Chronic macrolide therapy in inflammatory airways diseases. Chest, 2010, 138(5):1202-1212.

(本文编辑：林燕薇)

Diffuse panbronchiolitis: a case report

HuangChuanjun,XiongZhuangli,ZhaoFangzheng,ZhangCaiqing.

ShandongUniversityofTranditionalChineseMedicine,Ji’nan250355,China

,ZhangCaiqing,E-mail:freezcq66@163.com

Diffuse panbronchiolitis (DPB) is a rare diffusive small airway inflammation disease primarily affecting the respiratory bronchioles throughout bilateral lungs. Herein, we reported one old female patient, who was hospitalized due to recurrent cough and sputum for over 10 years accompanied with aggravated wheeze for 1 month. Pulmonary function test revealed the sign of obstructive ventilatory disorders. Chest CT demonstrated nodular shadow widely distributed throughout bilateral lungs and bronchial wall thickening. CT of the paranasal sinus revealed variation in paranasal sinus inflammation. Bronchoscope and bronchial lavage examination showed acute and chronic inflammatory cells, and a slight quantity of epithelial cells. Percutaneous lung puncture biopsy revealed respiratory bronchioles wall inflammation, and connective tissue proliferation in the smooth muscle fibers. She was clinically diagnosed with DPB according to the clinical symptoms, physical signs, chest and paranasal sinus CT and lung function examinations. After the diagnosis was confirmed, she was orally administered with roxithromycin for 2 weeks and the symptoms were significantly alleviated. The diagnosis and treatment of this DPB case prompt that DPB patients present with non-specific clinical manifestations. The diagnosis can be validated by thorough analysis of clinical manifestations, imaging findings, lung function and endoscopic examinations. Macrolide antibiotics can effectively treat DPB.

Diffuse panbronchiolitis; Diagnosis; Roxithromycin

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.11.014

250355 济南，山东中医药大学(黄传君，熊庄莉，赵方正)；250014 济南，山东省千佛山医院呼吸内科(张才擎)；黄传君为2015级山东中医药大学研究生

，张才擎，E-mail：freezcq66@163.com

2016-01-22)