连续性护理对胸腰椎压缩性骨折手术患者临床并发症及心理状态的影响

王萍萍　原泉　徐丽美

中国医科大学附属盛京医院脊柱外科病房,辽宁沈阳110004

连续性护理对胸腰椎压缩性骨折手术患者临床并发症及心理状态的影响

王萍萍原泉徐丽美

中国医科大学附属盛京医院脊柱外科病房,辽宁沈阳110004

目的探讨连续性护理对胸腰椎压缩性骨折手术患者临床并发症及心理状态的影响。方法以2013年7月～2015年9月在中国医科大学附属盛京医院行手术治疗的胸腰椎压缩性骨折110例患者为研究对象,随机分为干预组和对照组各55例,对照组采用常规护理,干预组采用胸腰椎骨折连续护理,包括院内围术期护理、出院指导、康复护理指导、家庭护理指导等,对比两组心理状态采用世界最常用的心理健康评估量表症状自评量表（SCL-90)评分,包括躯体化、抑郁、焦虑、强迫、敌对、恐怖、偏执、人际关系敏感、精神病性等9个维度,及日常生活能力评分（ADL),包括大便、小便、修饰、用厕、吃饭、转移、活动、穿衣、上楼梯、洗澡等项目,观察两组临床并发症发生率,包括深静脉血栓形成、肺部感染、尿路感染、压疮、腹胀、尿潴留、便秘。结果干预后,干预组各项SCL-90各维度评分均明显降低（P＜0.05),且均明显低于对照组（P＜0.05)。干预后,干预组ADL评分[（68.25± 6.59)分]明显升高（P＜0.05),且明显高于对照组[（55.16±5.67)分]（P＜0.05)。干预组腹胀、尿潴留、便秘发生率（1.82%、0%、3.64%)明显低于对照组（9.09%、7.27%、14.55%)（P＜0.05),总并发症发生率明显低于对照组（7.27%比47.27%)（P＜0.05)。结论连续性护理可明显改善胸腰椎压缩性骨折手术患者心理状态,降低临床并发症发生率。

胸腰椎压缩性骨折曰连续性护理曰并发症曰心理状态

胸腰椎压缩性骨折是因外力造成椎体连续性结构破坏,年轻患者多因强外力冲击造成高能损伤并可能伴有其他组织和器官损伤,老年患者则多因骨质疏松诱发,椎体压缩直接破坏脊柱力学结构影响躯体运动功能,部分可能伤及脊髓神经造成损伤平面下感觉、运动功能损伤[1]。胸腰椎压缩性骨折患者经手术治疗可有效修复脊柱生理结构,但由于脊柱骨折损伤范围及严重程度较高,术后患者恢复及功能康复需要持续干预[2]。连续性护理是医院相关科室及各级医疗、康复机构联动持续的护理机制,在空间和时间上延长对患者的干预,促进患者身心康复,提高医疗服务水平[3-4]。本研究采用连续性护理对胸腰椎压缩性骨折患者进行干预,取得良好效果,现报道如下:

1　资料与方法

1.1一般资料

以2013年7月～2015年9月中国医科大学附属盛京医院行手术治疗的胸腰椎压缩性骨折110例患者为研究对象。纳入标准:年龄18～80岁；经查体、影像学诊断符合胸腰椎压缩性骨折诊断[5]；受伤至就诊＜48 h；认知功能正常；患者知情同意。排除标准:合并其他器质性病变；合并颅脑损伤或其他严重创伤；受伤前已存在神经功能损害；意识障碍；妊娠、哺乳妇女；精神障碍病史。其中男69例,女41例,年龄22～78岁,平均（51.45±11.93)岁,骨质疏松性骨折53例,坠落44例,其他原因13例,胸椎骨折34例,腰椎骨折49例,胸椎+腰椎骨折27例。随机分为干预组和对照组各55例,两组年龄、性别、骨折原因、骨折类型等一般资料比较,差异无统计学意义（P＞0.05),具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1　两组一般资料比较[n（%)]

1.2方法

对照组实施常规脊柱骨折护理。干预组在实施胸腰椎骨折连续护理,包括院内围术期护理、出院指导、康复护理指导、家庭护理指导等。

1.2.1围术期护理术前做好患者心理干预和健康教育,与患者及家属对所受创伤及治疗进行充分沟通,缓解患者术前紧张、不安、焦虑等不良情绪,减轻心理应激对手术顺利完成的影响,提高手术耐受性,并做好术后长时间卧床及康复训练可能面对的各种问题的准备,如床上生活技能、疼痛应对、积极接受并坚持康复锻炼等。术前访视,由手术室护士进行护患沟通,明示术前、术中、术后注意事项及风险,并充分说明手术安全性,耐心解释患者提出的问题,使患者做到对手术治疗有明确正确的认知,鼓励患者积极面对手术治疗,进一步缓解心理不安,更好地配合术前准备。术后护理与手术室进行准确交接,并密切观察患者生命体征,并根据医护共同制订的临床路径进行全程精细护理,做好患者术后不同阶段一般护理、神经功能观察（感觉功能、肌力、排尿、排便功能评估)、生活技能指导（长期卧床呼吸调节、体位、进食、个人卫生、排泄技巧)、疼痛管理和处置、康复指导、心理疏导、饮食指导等,关注观察患者临床表现和诉求,做好深静脉血栓形成、肺部感染、尿路感染、压疮、腹胀、尿潴留、便秘等并发症预防和处置,根据手术部位调整体位,指导家属协助患者进行下肢按摩或被动屈伸,改善下肢血液循环；在受压部位垫软垫减轻压力；保持环境及患者自身的清洁卫生；教会患者经常进行深呼吸锻炼,采用雾化、吸痰等方式促进呼吸道分泌物排出,减少肺部感染风险；指导患者进食高营养高纤维易消化食物,增加营养摄取和肠道蠕动,对出现腹胀或便秘的患者进行腹部按摩、红外线照射、热敷等处理。

1.2.2出院指导出院前对患者康复情况进行评估,建立健康档案,并鼓励患者出院后积极坚持功能康复训练,为患者出院后康复提供帮助,如转入康复科、联系社区康复结构等,嘱患者定期进行复诊。

1.2.3康复护理指导及家庭护理指导建立与康复机构沟通机制,由专业康复机构对患者进行专业康复训练,并通过随访对患者进行康复护理、家庭护理、心理状态指导,定期进行健康课堂,为患者介绍康复相关技巧、心理、饮食、起居、并发症预防等知识,并组织患者座谈,交流治疗、康复经验,从而获得心理支持,促进社会功能恢复。

1.3观察指标

比较两组干预前和干预后心理状态及日常生活功能,观察两组临床并发症发生率。心理状态采用症状自评量表（SCL-90),SCL-90量表是世界上应用最广泛的心理健康评价量表之一,包括躯体化、抑郁、焦虑、强迫、敌对、恐怖、偏执、人际关系敏感、精神病性等9个维度,评分越高症状越严重[6],躯体化:主要反映身体不适感,包括心血管、胃肠道、呼吸和其他系统的不适,和头痛、背痛、肌肉酸痛,以及焦虑等躯体不适表现。抑郁:苦闷的情感与心境为代表性症状,还以生活兴趣的减退,动力缺乏,活力丧失等为特征。焦虑:一般指那些烦躁、坐立不安、神经过敏、紧张以及由此产生的躯体征象,如震颤等。强迫症状:主要指那些明知没有必要,但又无法摆脱的无意义的思想、冲动和行为,还有一些比较一般的认知障碍的行为征象也在这一因子中反映。人际关系敏感:主要是指某些人际的不自在与自卑感,特别是与其他人相比较时更加突出。敌对:包括厌烦的感觉、摔物、争论直到不可控制的脾气暴发等各方面。恐怖:恐惧的对象包括出门旅行、空旷场地、人群或公共场所和交通工具。偏执:主要指投射性思维、敌对、猜疑、妄想、被动体验和夸大等。精神病性:反映各式各样的急性症状和行为,即限定不严的精神病性过程的症状表现。日常生活功能采用日常生活能力评分（ADL),包括大便、小便、修饰、用厕、吃饭、转移、活动、穿衣、上楼梯、洗澡等项目,总分100分,得分越高生活能力越好[7]。并发症包括深静脉血栓形成、肺部感染、尿路感染、压疮、腹胀、尿潴留、便秘。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0进行数据的统计学分析,计数资料采用卡方检验,计量资料采用均数±标准差（x依s)表示,两组比较采用t检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组干预前和干预后心理状态比较

干预前,干预组和对照组SCL-90各维度评分比较,差异无统计学意义（P＞0.05),干预后,干预组各项SCL-90维度评分均明显降低（P＜0.05),且均明显低于对照组（P＜0.05)。见表2。

表2　两组干预前和干预后心理状态采用症状自评量表评分比较（分,s)

表2　两组干预前和干预后心理状态采用症状自评量表评分比较（分,s)

注:t1、P1为两组干预前比较,t2、P2为两组干预后比较

组别躯体化抑郁焦虑强迫敌对恐怖偏执人际关系敏感精神病性干预组干预前干预后t值P值对照组干预前干预后t值P值t1值P1值t2值P2值2 8 . 5 2 ± 4 . 1 5 2 2 . 5 6 ± 3 . 4 4 5 . 5 2 6＜0 . 0 5 4 2 . 3 6 ± 3 . 8 5 3 4 . 1 5 ± 3 . 1 6 6 . 3 6 9＜0 . 0 5 3 9 . 6 2 ± 4 . 2 8 2 7 . 2 5 ± 3 . 4 6 6 . 5 9 6＜0 . 0 5 3 2 . 6 6 ± 3 . 6 7 2 7 . 2 2 ± 2 . 4 5 4 . 9 8 5＜0 . 0 5 2 3 . 6 5 ± 3 . 5 5 1 6 . 6 9 ± 2 . 9 5 5 . 3 6 9＜0 . 0 5 2 4 . 5 9 ± 4 . 2 5 1 6 . 3 9 ± 3 . 5 5 6 . 9 8 5＜0 . 0 5 2 2 . 6 4 ± 3 . 6 4 1 7 . 1 5 ± 3 . 2 9 5 . 9 8 5＜0 . 0 5 3 1 . 5 9 ± 3 . 9 5 2 5 . 3 9 ± 2 . 6 6 6 . 5 9 8＜0 . 0 5 2 6 . 3 7 ± 3 . 1 5 2 1 . 2 8 ± 2 . 0 8 5 . 4 9 8＜0 . 0 5 2 9 . 0 2 ± 4 . 2 5 2 5 . 6 4 ± 3 . 6 2 3 . 0 2 5＜0 . 0 5 0 . 5 9 8＞0 . 0 5 2 . 8 8 9＜0 . 0 5 4 1 . 6 8 ± 3 . 9 5 3 9 . 6 2 ± 3 . 2 9 1 . 0 2 2＞0 . 0 5 0 . 8 5 9＞0 . 0 5 5 . 8 5 9＜0 . 0 5 4 0 . 1 5 ± 4 . 0 6 3 7 . 2 5 ± 3 . 8 5 1 . 5 2 8＞0 . 0 5 0 . 9 2 2＞0 . 0 5 5 . 9 5 9＜0 . 0 5 3 1 . 5 6 ± 3 . 2 8 2 8 . 2 5 ± 2 . 2 7 1 . 3 2 4＞0 . 0 5 0 . 8 9 6＞0 . 0 5 3 . 6 5 9＜0 . 0 5 2 3 . 5 2 ± 3 . 1 9 2 0 . 1 8 ± 2 . 5 5 1 . 2 8 5＞0 . 0 5 0 . 4 5 8＞0 . 0 5 4 . 0 2 1＜0 . 0 5 2 5 . 0 6 ± 4 . 1 1 2 1 . 6 5 ± 3 . 2 9 2 . 6 5 8＜0 . 0 5 0 . 7 1 5＞0 . 0 5 5 . 0 0 5＜0 . 0 5 2 2 . 2 6 ± 3 . 2 5 2 0 . 6 9 ± 2 . 6 6 2 . 0 4 1＞0 . 0 5 0 . 4 0 5＞0 . 0 5 3 . 6 9 8＜0 . 0 5 3 0 . 9 5 ± 3 . 6 8 2 9 . 6 5 ± 3 . 2 6 1 . 4 1 5＞0 . 0 5 0 . 8 1 5＞0 . 0 5 4 . 2 6 5＜0 . 0 5 2 5 . 9 5 ± 3 . 1 3 2 4 . 1 5 ± 3 . 0 2 1 . 1 2 8＞0 . 0 5 0 . 7 1 4＞0 . 0 5 3 . 9 5 2＜0 . 0 5

2.2两组干预前和干预后日常生活功能比较

干预前,干预组和对照组ADL评分比较,差异无统计学意义（P＞0.05),干预后,干预组ADL评分均明显升高（P＜0.05),且明显高于对照组（P＜0.05)。见表3。

表3　两组干预前和干预后日常生活能力评分评分比较（分,依s)

表3　两组干预前和干预后日常生活能力评分评分比较（分,依s)

组别干预前干预后t值P值干预组对照组t值P值4 5 . 1 2 ± 5 . 6 2 4 3 . 5 9 ± 5 . 1 6 0 . 9 8 5＞0 . 0 5 6 8 . 2 5 ± 6 . 5 9 5 5 . 1 6 ± 5 . 6 7 4 . 0 2 1＜0 . 0 5 6 . 8 5 9 3 . 2 6 5＜0 . 0 5＜0 . 0 5

2.3两组临床并发症发生率比较

干预组腹胀、尿潴留、便秘发生率明显低于对照组（P＜0.05),总并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05)。见表4。

3　讨论

脊柱椎体发生纵向连续性损伤导致椎体高度丧失发生压缩性骨折不仅直接影响脊柱力学支撑功能和运动功能受损,而且极易引起椎管狭窄对脊髓形成压迫影响损伤平面以下神经功能造成残疾,严重影响患者生活质量,心理压力极大[8]。胸腰椎较易发生压缩性骨折,患者以中老年人为主,随着年龄增长,骨质流失,部分合并骨质疏松,骨骼承重能力下降,脆性增加,外力作用下极易发生骨折,自身重力或纵向外力作用则可导致椎体压缩性骨折[9-10]。手术治疗可恢复或部分恢复胸腰椎结构,但术后并发症发生率较高,患者心理状态差,主要原因是对治疗效果的不确定性,担心功能丧失造成的残疾影响日常生活能力和社会功能,普遍存在焦虑、抑郁、恐惧、悲观、不确定感等不良情绪[11]。住院治疗可以为患者提供基本的医疗服务,而出院后持续康复是患者远期疗效的独立影响因素[12-13]。随着医疗机制的发展,以改善患者远期疗效和生活质量为目标,多科室、多机构无缝衔接的连续性医疗服务,包括连续性护理,受到重视[14]。

本研究干预组实施胸腰椎压缩性骨折连续性护理,包括围术期护理、出院指导、康复护理指导及家庭护理指导,建立脊柱外科、手术室、康复科、康复机构、社区、家庭联动机制,使患者在入院至院外康复获得全程护理指导。围术期护理是连续性护理的主体,本科室与手术室联动,在术前准备阶段充分发挥心理疏导、健康教育作用,提高患者对手术的了解和心理的耐受度及知情权,减轻由于恐惧、猜疑、担忧造成的不良情绪累积[15]。术后为患者提供康复帮助,贯彻人文关怀理念,提高患者适应性、依从性,积极预防术后并发症,尤其是长期卧床极易发生的感染、深静脉血栓形成、压疮、胃肠功能紊乱等。围术期护理为患者提供康复的基础条件,获得良好的临床治疗效果[16]。结果显示,干预组深静脉血栓形成、肺部感染、尿路感染、压疮、腹胀、尿潴留、便秘等临床并发症发生率低于对照组,总并发症发生率明显低于对照组,表明连续性护理在围术期取得了良好的效果。出院前建立患者健康档案并积极与下游机构建立联系有利于患者获得持续的康复指导和良好的护理支持,康复锻炼以专业康复机构为主体,连续性护理通过随访对患者进行康复护理、家庭护理、心理状态指导,定期进行健康课堂,为患者介绍康复相关技巧、心理、饮食、起居、并发症预防等知识,组织患者座谈,交流治疗、康复经验,从而获得心理支持,促进社会功能恢复[17]。结果显示,连续性护理干预后干预组患者SCL-90量表躯体化、抑郁、焦虑、强迫、敌对、恐怖、偏执、人际关系敏感、精神病性等9个维度评分均较干预前明显降低,心理状态明显改善,改善效果明显好于对照组,其中抑郁、焦虑、恐怖、人际关系敏感改善效果尤为明显。专业护理干预的连续性有助于患者获得不间断的关注,从而减轻心理对疾病的恐惧感和无助感,因此,抑郁、焦虑、恐怖状态明显减轻,贯彻始终的人文关怀也能培养患者对他人的信任感,并学会利用和获得社会支持,积极应对遇到的困难[18-19]。良好的心理状态、正确的应对方式和对社会支持的利用有助于患者更好地使用专业医疗服务,获得更好的康复效果[20],结果显示,干预后,干预组ADL评分均明显升高,并明显高于对照组,表明连续性护理有助于患者功能恢复,更好的适应病后日常生活和社会生活。

综上所述,连续性护理可明显改善胸腰椎压缩性骨折手术患者心理状态,降低临床并发症发生率,从而改善远期预后,获得更好的康复效果。

表4　两组临床并发症发生率比较[n（%)]

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Effect of continuity care on vertebral compression fracture clinical com鄄plications and psychological state of surgical patients

WANG PingpingYUAN QuanXU Limei
Department of Spine Surgery,Shengjing Hospital of China Medical University,Liaoning Province,Shenyang110004, China

Objective To investigate the effect of the continuity of care for vertebral compression fracture clinical complications and psychological state of surgical patients.Methods 110 thoracolumbar compression fractures patients under surgical treatment from July 2013 to September 2015 in Shengjing Hospital of China Medical University were randomly assigned to the intervention group and the control group,with 55 cases in each group.The control group

usual care,the intervention group thoracolumbar fractures used the continuum of care,including hospital perioperative nursing discharge guidance,rehabilitation care and guidance,home care guidance.SCL-90,including 9 dimensions of somatization,depression,anxiety,compulsion,hostility,terror,paranoia,interpersonal sensitivity,mental illness,etc., and ADL,including stool,urine,modification,defcation,meals,transfers,activities,clothing,stairs,bathing of two groups were compared.The incidence of clinical complications were observed,including deep vein thrombosis,pulmonary infections,urinary tract infections,pressure sores,abdominal distension,urinary retention,constipation.Results After intervention,SCL-90 dimensions scores of intervention group were significantly lower(P＜0.05),and were significantly lower than those of control group(P＜0.05).After intervention,the intervention group ADL scores[(68.25±6.59)score] were significantly higher(P＜0.05),and significantly higer than that of control group[(55.16±5.67)score](P＜0.05). Rate of bloating,urinary retention,constipation(1.82%,0%,3.64%)of intervention group were significantly lower than those of control group(9.09%,7.27%,14.55%)(P＜0.05),overall complication rate was significantly lower than that of control group(7.27%vs 47.27%)(P＜0.05).Conclusion Continuity of care can significantly improve mental state thoracolumbar vertebral compression fracture surgery patients,reduce the incidence of clinical complications.

Thoracolumbar vertebral compression fractures;Continuity of care;Complication;Mental state

R248.2

A

1673-7210(2016)06(b)-0144-05

辽宁省科学技术计划项目（201102252)。

（2016-01-22本文编辑:赵鲁枫)