剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者大出血的危险因素分析

张淋淋　

河北省唐山市中医医院超声科,河北唐山063000

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者大出血的危险因素分析

张淋淋

河北省唐山市中医医院超声科,河北唐山063000

目的探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP)大出血的危险因素,为临床诊治提供理论依据。方法选择2007年5月～2015年10月唐山市中医医院收治的B超检查资料完整的97例CSP患者的临床资料,根据治疗中出血情况将患者分为大出血组（38例)和非大出血组（59例)。分析两组患者治疗前病灶直径、类型、血流分级及残余肌层厚度。采用Logistic回归法分析剖宫产瘢痕妊娠大出血的危险因素。结果大出血组患者病灶直径明显大于非大出血组[（50.0±16.0)、（24.2±15.8)cm,P＜0.01],瘢痕处残余肌层厚度明显小于非大出血组[（1.0±0.7)、（3.1± 1.9)cm,P＜0.01]。两组病灶类型及血流分级比较差异均有统计学意义（均P＜0.01)。多因素Logistic回归分析显示,病灶的直径、类型、血流分级及瘢痕处残余肌层厚度与大出血相关（P＜0.05或P＜0.01)。结论病灶直径、分型、血流分级及瘢痕处残余肌层厚度为CSP大出血的危险因素,超声检查能正确评估CSP患者的预后,并对指导临床治疗有重要意义。

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠;超声检查;大出血;血流分级;残余肌层厚度

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy,CSP)是指有剖宫产史妇女再次妊娠,胚胎着床于前次剖宫产切口瘢痕处,是剖宫产术后远期并发症之一[1]。大出血是CSP最严重的并发症,严重威胁着患者的生命安全[2-3],因此评估CSP大出血的危险因素极为重要,对指导临床治疗极为关键。随着超声技术的不断发展和在妇产科领域的广泛应用,超声技术能为CSP的早期诊断和治疗提供依据,目前已被临床作为诊断CSP的首选方法。现对2007年5月～2015年10月河北省唐山市中医医院（以下简称“我院”)收治的B超检查资料完整的97例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料进行回顾性分析,旨在探讨超声技术对评估CSP大出血危险因素的价值,为临床诊治提供理论依据。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2007年5月～2015年10月我院收治的CSP患者97例,均经术后病理证实。纳入标准:治疗前超声检查资料完整。排除标准:合并其他出血性疾病。根据治疗时出血情况分为大出血组和非大出血组。大出血的定义标准为出血量≥400 mL。97例CSP患者治疗中出现大出血38例,未出现大出血患者59例。大出血组和非大出血组患者的年龄、末次剖宫产时间、盆腹腔手术史及治疗方法比较差异无统计学意义（P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1　两组剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者一般资料比较

1.2超声检查方法

采用Phillips iU22、GE Logi99彩色多普勒超声诊断仪,配备腹部凸阵探头及阴道腔内探头。阴道超声探头频率为5～9 MHz,腹部超声探头频率为3～5 MHz。患者均行常规妇科超声检查,发现可疑的剖宫产切口瘢痕妊娠后,采取多切面扫查病灶,并记录病灶的直径、内部回声、血流情况及该处残余肌层厚度。

1.3判定方法

根据超声检查中病灶内部回声情况,将CSP分成内生型、外生型和包块型3种病灶类型[4-5]。内生型:孕囊着床于子宫切口瘢痕处较浅,向宫腔内生长；外生型:胎囊完全位于瘢痕处,即孕囊完全植入型；包块型:病灶内部回声杂乱,瘢痕处见不规则的实性包块。根据超声检查中病灶血流程度分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。Ⅰ级:病灶有少许或无血流信号；Ⅱ级:病灶有中等程度的血流信号；Ⅲ级:病灶有丰富的血流信号,可伴有动静脉瘘。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差（x±s)表示,两组间比较采用t检验；计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,多因素分析采用Logistic回归分析,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1CSP大出血患者临床特征分析

大出血组和非大出血组患者超声检查结果中病灶的直径、类型、血流分级及瘢痕处残余肌层厚度比较差异均有高度统计学意义（P＜0.01)。见表2。

表2　两组剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者各指标的比较

2.2CSP大出血的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示,病灶的直径、类型、血流分级及瘢痕处残余肌层厚度与大出血相关（P＜0.05或P＜0.01)。见表3。

表3　剖宫产术后子宫瘢痕妊娠大出血患者多因素Logistic回归分析

3　讨论

1978年,Larsen等[6]首次提出了CSP的概念,随着剖宫产率的不断上升,CSP发生率也不断提高[7-11]。目前,CSP的发病机制尚未明确,多数学者认为CSP发生的机制可能为剖宫产术后瘢痕部位愈合不良[12],瘢痕与子宫内膜间存在裂隙[13-14],胚胎通过瘢痕处的微小裂隙而着床[15]。CSP早期患者可无临床症状或临床表现轻微,但随着孕龄的增加,病灶直径增大及绒毛组织对肌层的侵袭,如不及时正确诊断和处理,最终导致子宫破裂、大出血[16-17]。而瘢痕组织收缩能力差,出血难止,有时需要切除子宫来挽救患者的生命[17]。因此CSP的早期诊断意义重大,评估CSP大出血的危险因素对指导临床治疗极为关键。临床研究表明,早期CSP的临床表现无特异性,容易被误诊。CSP首诊时常误诊为宫内妊娠、先兆流产或异位妊娠,常因误诊误治或诊断治疗的不及时导致大出血而行子宫切除术,使患者丧失生育能力甚至危及生命[18-20]。因此,早期诊断和合理治疗CSP具有重要临床意义。

随着超声技术的不断发展,目前已被临床作为诊断CSP的首选方法,经阴道超声检查诊断CSP的标准如下[21]:①子宫腔内正常部位未见孕囊；②孕囊或包块位于子宫峡部切口部位；③通过孕囊切面时子宫肌层连续性缺乏；④孕囊或包块周边环状血流信号明显。经超声技术诊断CSP的优势[22-23]:①探头频率高,扫面视角广。②经阴道超声检查时,在阴道内紧贴宫颈,使得图像更加清晰。③可通过病灶的回声和血流情况,对病变进行分型等,并预估预后。陈睿等[24]的研究表明,经阴道超声检查诊断CSP的符合率为91.5%,因此建议对于有剖宫产手术史的患者,人工流产手术前应常规行阴道彩超检查。Jurkovic等[25]研究表明,超声检查可作为CSP的首选确诊方法,并在其诊断及评估预后发挥着重要作用,经多因素Logistic回归分析结果显示,病灶直径、类型、病灶血流分级及瘢痕处残余肌层厚度与CSP患者剖宫产瘢痕妊娠术中的出血量有关。本资料通过对97例CSP患者超声结果的回顾性分析发现,病灶直径、分型、血流分级及瘢痕处残余肌层厚度为CSP大出血的危险因素,与Jurkovic等[25]结果相符。

总结CSP大出血的影响因素,考虑以下几点:①CSP患者病灶直径对CSP大出血的影响。CSP患者早期可无临床症状或临床症状轻微,常通过常规早孕检查发现,但随着孕龄的增加,病灶直径的增大,绒毛组织对肌层进一步地侵袭及对血管的破坏,可导致子宫破裂、大出血的发生,危及患者的生命安全[26-28]。本资料结果显示,治疗中发生大出血组患者病灶直径明显大于非大出血组,两组比较差异有高度统计学意义（P＜0.01),多因素Logistic回归分析结果表明,病灶直径是CSP大出血的危险因素,病灶直径越大,发生大出血的概率越大。②CSP患者病灶血流分级对CSP大出血的影响。CSP患者子宫瘢痕处蜕膜组织缺乏,绒毛组织易侵袭肌层,并有新生血管生成[29]。病灶的血流分级在一定程度上反映了新生血管的密度,分级越高,新生血管的密度越大,病灶内部血管破裂的概率越大,越容易发生大出血。本资料结果显示,治疗中发生大出血组患者病灶血流分级与非大出血组比较差异有高度统计学意义（P＜0.01),大出血组患者血流分级中无Ⅰ级患者,明显低于非大出血组的39%。多因素Logistic回归分析结果表明,病灶血流分级是CSP大出血的危险因素,分级越高发生大出血的概率越大。③CSP患者病灶分型对CSP大出血的影响。病灶类型反映了其生长方式,外生型病灶向子宫肌层侵袭,并生成新生血管,易发生病灶血管破裂,出血的风险大；内生型病灶向宫腔内生长,其接近宫腔妊娠,出血的概率较小[30]。本研究中,大出血组患者病灶类型中内生型、外生型、包块型分别为3、13、22例,非大出血组分别为23、19、17例,两组比较差异有高度统计学意义（P＜0.01)；多因素Logistic回归分析结果表明,外生型、包块型病灶发生大出血的风险明显高于内生型（OR=11.251、5.021)。④CSP患者子宫瘢痕处残余肌层厚度对CSP大出血的影响。有研究表明,瘢痕子宫孕期发生破裂的风险是非瘢痕子宫的17倍[31]；而CSP患者发生子宫破裂的风险更高。有研究提示,CSP胎盘组织周围仅存在结缔组织而未发现子宫肌层组织及底蜕膜[4]。残余肌层厚度越薄,子宫破裂和发生大出血的可能性越大[32-33],瘢痕处残余肌层厚度是预测子宫破裂和大出血风险的主要指标。本资料结果提示,治疗中发生大出血组患者瘢痕处残余肌层厚度明显小于非大出血组,两组比较差异有高度统计学意义（P＜0.01),多因素Logistic回归分析结果显示,瘢痕处残余肌层厚度是CSP大出血的危险因素,残余肌层厚度越薄,大出血的风险越大。

综上所述,病灶直径、分型、血流分级及瘢痕处残余肌层厚度为CSP大出血的危险因素,超声检查可早期明确CSP的诊断,并且能正确评估患者的预后,并对指导临床治疗有重要意义。

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Analysis for risk factors of cesarean scar pregnancy patients with bleeding

ZHANG Linlin
Department of Ultrasound,Tangshan TCM Hospital,Hebei Province,Tangshan063000,China

Objective To discuss the risk factors of Massive Hemorrhage during cesarean scar pregnancy(CSP),and provide theoretical basis for clinical diagnosis and treatment.Methods Clinical date of 97 CSP patients with complete B-ultrasound were chosen in Tangshan TCM Hospital from May 2007 to October 2015.These patients were divided into two groups:massive hemorrhage group(38 cases)and non-massive hemorrhage group(59 cases).The lesion diameter,type,flow grade and residual muscle thickness of two groups before treatment were analyzed.The potential risk factors of massive hemorrhage were analyzed with Logistic regression analysis.Results The lesion diameter of the massive hemorrhage group was obvious bigger than the non-massive hemorrhage group[(50.0±16.0),(24.2±15.8)cm,P＜0.01].The scar residual muscle thickness was significantly thinner than the non-massive hemorrhage group[(1.0±0.7), (3.1±1.9)cm,P＜0.01].There was statistically significant in lesion type and degree of blood flow(all P＜0.01).The size and type of lesions,flow grade,and residual muscular thickness were related to massive haemorrhage by Logistic regression model(P＜0.05 or P＜0.01).Conclusion The size and type of lesions,flow grade,and residual muscular thickness are the risk factors for CSP bleeding.Uhrasonography can accurately assess the prognosis of patients with CSP,and it has important significance to guide clinical treatment.

Cesarean scar pregnancy;Ultrasonography;Bleeding;Blood flow grade;Residual muscle thickness

R714.2

A

1673-7210(2016)06(b)-0073-04

（2016-03-10本文编辑:任念)