新医药价格综合改革对中医院收入结构的影响分析

时孝春，胡青，钱爱兵

1.江苏省中医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏 南京 210029

新医药价格综合改革对中医院收入结构的影响分析

时孝春1，胡青2，钱爱兵2

1.江苏省中医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏 南京 210029

目的了解新医改中价格改革对中医院收入结构的影响，对新医改实践初期的政策效果进行探讨。方法选取江苏省74家中医院的基本信息及2014－2015年财务收支和业务运营数据作为研究样本，比较新医改政策实施前后医院收入结构的变化。结果新医改政策实施后，政府对中医院的财政补贴增加；门诊收入中药品收入和检查费增幅较小，而诊察费涨幅最大达34.66%；住院收入中护理费上涨较快，达21.17%，而手术费和药品收入增幅较小，住院的药品收入与患者住院天数和中医院的级别呈负相关；县级中医院仍未摆脱原有的以药品和检查费收入为主的补偿方式。结论政府需进一步加大对基层中医院的财政补贴力度，加强对基层中医院的人才、设备、技术扶持。

新医改；财政补贴；门诊收入；住院收入

2015年，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》，提出医药卫生体制改革（以下简称“医改”）的7个方面和27项重点工作任务。其中着重强调要“破除以药补医机制，推动建立科学补偿机制，进一步理顺医疗服务价格”[1]。由此可见，新医改是通过补偿机制的调整，改变医院传统以药费、检查费为主的收入结构，促使医院提高医疗服务的效率，通过医疗服务高效、优质供给，补偿医院在药品收入的缺口，避免医生开大处方、过度检查的行为激励导致医疗费用不合理增长。同时，适当提高各级财政对公立医院的补偿力度，以更好地实现公立医院“公益性”的目标定位[2]。本文以破除“以药养医”为切入口，研究新医改对中医院收入结构和服务供给效率的影响，有助于了解各级中医院是否实现新医改预期的政策目标，真正发挥中医药“简、便、验、廉”的优势。

1　资料与方法

1.1数据来源

数据来源于国家卫生和计划生育委员会统计信息中心、国家中医药管理局办公室发布《全国中医药统计资料》和部分数据现场调查收集。笔者基于数据收集的便利性和全面性、指标的可比性及政策背景的一致性原则，利用分层抽样方法，选取江苏省74家中医院的基本信息及2014－2015年财务收支和业务运营数据（2014年为新医改政策实施前的数据，2015年为新医改政策实施后的数据），其中省级及以上中医院3家，地市级中医院19家，县级中医院52家。

1.2研究方法

采用Excel2007进行数据统计，从样本医院的财政补贴、门诊收入、住院收入3个方面进行分析。

2　结果

2.1财政补贴

江苏省74家中医院2014－2015年医改前后收入结构的变化情况见图1。图1显示，74家中医院3个主要收入来源占总收入的比重——财政补贴收入、门诊收入及住院收入。对比发现，财政补贴在医院收入中的比重由2014年的5%上升至7%，说明江苏省各级政府确实在政策要求下加大了对中医医疗系统的财政支持力度。

图1　2014－2015年江苏省74家中医院收入结构

为进一步了解政府对不同级别中医院财政补贴力度是否存在差别，笔者根据国家医院的评级情况将样本划为四类：三甲、三乙、二甲、二乙。三级医院一般是省级或地市级医院，二级医院一般为县级医院。其中二乙医院较少，样本中只含有4家，因此在分析中要留意异常值可能造成的数据偏误。见图2。

图2　2014－2015年江苏省74家各级中医院收入结构

图2显示，县级中医院更加依赖政府的财政补贴，其中二乙医院财政补贴收入比例高达17%，明显高于其他级别医院。比较发现，三甲、三乙医院的财政补贴占比均小幅提升，二甲医院提升较高，达到3个百分点，表明新医改政策下政府贯彻改革“强基层、建机制”的基本方针，注重提升县级医院的财政补贴水平。二乙医院财政补贴占比没有变化，需在后续研究中扩充样本验证数据的可靠性，如果情况属实，相关部门需加大对二乙中医院的财政投入。

2.2门诊收入

长期以来，公立医院收入的重要来源是政策允许其药品有15%的利润加成。以本文所选取的江苏省74家中医院为例，2014年药品收入占门诊收入57%，许多基层医院沦为“药店”，医院靠药品差价生存。部分医院过度追求规模效益，为达到评级要求，购买大型诊疗设备，从而促使“过度检查”成为广大患者诟病的问题，加重患者的医疗负担。检查费收入也达到门诊收入的13%，即患者门诊费用中药费和检查费约占7成。

在药费、检查费不断攀升的同时，医生的劳动投入并未得到充分认可，挂号费与各种医疗服务费的行政定价远低于市场价格。所以新医改在医疗服务项目上适当提高价格，旨在尊重医务工作者的医务劳动，提高工作积极性。一是对过去服务定价过低的纠偏，二是在取消药品加成的举措下，补偿医院的收入缺口，保证医院运营不受改革的影响。江苏省2014－2015年74家中医院门诊各项收入水平见表1。

表1　2014－2015年江苏省74家中医院门诊各项收入（万元）

结果显示，2015年江苏省74家中医院门诊收入较2014年有10个点的增长，增长来源有2个方面，即费用上涨和就诊患者人数增加，两者对医院门诊收入增长的贡献率大致为60%和40%。

在各项门诊收费项目中，药品收入（包括中草药、中成药、西药）和检查费收入的增幅最低，而诊察费涨幅最大，达34.66%，其数据结果与新医改内容预期基本一致。

为了统计各级中医院间门诊各项收入增幅的差异，笔者对四类中医院几项重点门诊收入项目进行了比较，见图3。

图3　江苏省74家各级中医院门诊收入项目增幅

图3显示，药品收入增长率与医院级别呈负相关，即医院级别越高，药品收入增长率越低，但诊察费增长率却随医院级别的增高而增长。相比之下，县级中医院的药品收入反而显著增长。原因在于：一方面县级医院2014年就开始取消药品加成的试点工作，政策效果不明显；另一方面县级中医院由于竞争力缺乏，未能凭借服务价格上涨弥补药品收入的损失。传统的医院盈利模式还未完全转变，这要求政府加大对县级中医院的财政补贴，强化基层医疗服务质量，增强患者就诊信心。

2.3住院收入

与门诊收入相比，除人数和相关项目费用外，住院时长也是住院收入的一个影响因素。为此，笔者比较了平均每位出院患者医疗费用和每日住院费用这2个重要指标。统计表明，2014年出院患者每日费用5.59%的增幅（2014年823元/d，2015年869元/d）要高出每位出院患者住院医疗费用3.11%的增幅（2014年8193元/位，2015年8448元/位），表明中医院缩减住院天数有效地降低了住院患者的医疗负担。在医改前后中医院各住院项目费用的增幅比较中发现，护理费上涨较快，达21.17%，而手术费却涨幅有限。床位费应医改价格调整的要求有较为明显增长，为9.35%。同时，受益于取消药品加成的政策，患者住院期间药品费用的控制成果显著，增幅仅为4.93%；检查费收入相比之下增长较快，有近12%的增幅。详见表2。

同样，为了统计各级中医院住院各项收入增幅的差异，笔者对四类中医院几项重点住院收入项目进行了比较，见图4。

表2　2014－2015年江苏省74家中医院住院各项收入（万元）

图4　江苏省74家各级中医院住院收入项目增幅

图4显示，床位费和药品收入增长率在各级医院的增幅变化不大。特别是药品收入增长率均维持在低位，县级医院药品收入增长率接近0，这表明取消药品加成有效抑制住院药品费用的快速上涨。另外，从图中可以看出有3个项目收入差异较大：护理费三甲医院最高，其次是二乙医院；手术费增长率随医院级别的降低而下降，尤其在县级医院中，手术费甚至出现负增长趋势；相对而言，检查费增长率随医院级别的降低而升高。与前述门诊收入项目分级别讨论发现的规律一致，劳动密集型的项目如手术费，二乙医院的收入增幅显著低于其他三类高级别医院，最主要的原因是低级别医院医疗队伍建设滞后，医疗质量欠缺，难以吸引患者前来就诊，只能通过检查费收入来维持医院的正常运营，所以不乏存在过度检查的问题。同时，患者寄望于高质量的医疗资源，导致床位费增长率与手术费增长率不断增加。统计表明，县级中医院的住院费用涨幅高于省级或地市级中医院，由于县级医院住院费用基数低，加之分级诊疗政策的推行，这种现象未必是县级中医院控费不力的体现。通过对医院收入项目的分析，县级中医院住院费用依靠于检查费的传统增长模式，并非医疗服务消费数量和质量的提升。这既不符合新医改的政策要求，也不利于县级中医院的可持续发展，最终导致患者对低级别医院依旧不信任，分级诊疗难以真正得到大众的认可。

3　问题及建议

3.1存在问题

通过对新医改前后中医院门诊收入项目的考察发现，中医院价格调整政策实施后，医院级别越低，药品和检查费的增幅越高，诊察费、手术费和护理费的增幅越小。说明低级别的中医院尚未很好地贯彻医改对医疗费用结构性调整的精神，依然沿用传统的医院运营模式，过度依赖药品和检查费收入，导致产生“大处方”“过度检查”的问题。也说明县级中医院由于医疗服务质量有限，难以通过调整服务费用弥补取消药品加成的损失，改革转型道路与大医院相比更为艰难。

无论是门诊还是住院，患者对优质资源的需求强度日益增长，首诊依旧倾向于城市大医院。基层医院对大医院的筛查和缓冲功能日益减弱，其财务平衡难度日益增加，愈发依赖政府的财政补贴。研究发现，与价格和接受服务的等待时间相比，医疗服务质量才是患者就诊决策首要考察因素。

3.2政策建议

加强对中医院，特别是县级中医院财务成本费用管理。一方面要完善中医院的成本费用管理控制制度，有效控制药品成本、医疗成本，包括建立落实全面招标采购制度，保证采购物品的质量、价格合理；强化资金的筹集、使用的管理，提高资金的利用效率，减少营运成本[3]；另一方面，医疗机构和卫生监督部门应加强对医院服务的监督，严格规范医生在诊断和治疗过程中的行为，避免发生开大量处方药、重复检查和超标准用药等违反医生职业道德的行为。规范医疗行为，提高服务质量，促进补偿机制，打破“以药补医”的传统医疗模式。

切实建立符合医院自身情况的财务管理考核标准。三级医院财务管理人员业务水平较高，加之其自身优质的医疗资源较容易达成新医改提出的由“以药养医”向“以服务养医”的转变。因而在财务管理制度构建及绩效考核方面应对三级医院提出更高的要求。相比之下，基层医院医疗服务水平有限，一时难以摆脱传统的运营模式，可在考核中适度放宽标准，给基层医院调整适应的时间。

政府应加大对基层中医院的扶持力度，帮助其渡过改革的磨合期，鼓励各级中医院利用中医药“简、便、验、廉”的优势服务于基层民众，保证多层级医疗服务体系“根基”的稳固。在短期内政府需加大财政补贴力度，弥补基层中医院取消药品加成的收入缺口；从长远来看，则要提升基层医疗服务质量，包括人才、设备、管理、技术的全面支持，使基层首诊率增加。

因此，强化基层医疗人才队伍建设，早日实现医生多点执业，才能从根本上解决低级别医院在财务运营中的困难，实现新医改分级诊疗的目标。

[1] 中华人民共和国国务院.深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务[J].中国实用乡村医生杂志,2015,22(13)：6-13.

[2] 应亚珍.公立医院经济管理绩效考评指标体系研究[J].中国卫生经济,2015,34(1)：76-78.

[3] 俞翠.公立医院财务绩效评价体系研究[D].合肥：安徽财经大学,2013.

Analysis on the Influence of New Medicine Price Comprehensive Reform on IncomeStructure of Traditional Chinese Medicine Hospitals

SHI Xiao-chun1, HU Qing2, QIAN Ai-bing2
(1. Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210029, China; 2. School of Health Economic Management, Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China)

Objective To investigate the influence of price reform on income structure of TCM hospitals in new medical reform. Methods In this article, 74 TCM hospitals in Jiangsu Province were selected as research samples. Through the comparison of the hospital income structure of medical service supply before and after the new medical reform, the policy effect on the early practice of new medical reform was explored. Results After the implementation of the new health care reform policy, the government increased financial assistance to TCM hospitals; the increase of hospital medicine revenue and examination fee was not obvious, but diagnosis fee increased to 34.66%; hospitalized nursing fee increased rapidly to 21.17%, while the increase of operation fee and medicine revenue was not obvious. Hospital medicine revenue and the days of patients in hospital were in a negative correlation with the level of TCM hospitals. County TCM hospitals were still in the compensation ways of medicine and examination fee. Conclusion This requires the government to further strengthen financial assistance to the grassroots TCM hospitals, and increase personnel, equipment and technical support.

new medical reform; financial assistance; outpatient revenue; inpatient income

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.004

R2-05；R191

A

1005-5304(2016)12-0014-04

国家中医药管理局资助项目[ZYYP-2014(1)]

胡青，E-mail：hqnjucm@163.com

（2016-07-07）

（2016-08-07；编辑：华强）