个体化营养管理在脑性瘫痪患儿中的应用

李素云, 刘振寰, 金炳旭, 刘少兰, 李诺, 梁碧琪



临床论著

个体化营养管理在脑性瘫痪患儿中的应用

李素云, 刘振寰, 金炳旭, 刘少兰, 李诺, 梁碧琪

目的 观察个体化营养管理对脑性瘫痪(简称脑瘫)患儿的影响。方法 对37例脑瘫患儿建立营养管理档案及综合营养评价，进行为期3个月的个体化营养干预治疗，比较营养干预治疗前后年龄别身长(HAZ)、身长别体质量(WHZ)、年龄别体质量(WAZ)、年龄别体质量指数(BMIZ)等测量指标。结果 37例患儿中消瘦率为43%，生长迟缓率为38%，低体质量率为30%。根据WHZ值将患儿分为营养良好组、轻度营养不良组及中-重度营养不良组。干预治疗后，营养良好组WHZ(0.4±0.8)及BMIZ(0.6±0.8)均较治疗前提高，差异有统计学意义(P<0.05)；轻度营养不良组及中-重度营养不良组WHZ(-0.8±0.6；-1.5±1.0)、WAZ(-1.6±0.9；-2.4±1.0)及BMIZ(-0.7±0.7；-1.1±0.9)均较治疗前提高，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 营养不良在脑瘫患儿中发生率高，个体化营养干预治疗可有效改善其近期营养状况。

脑性瘫痪； 营养不良； 营养评价； 营养管理； 儿童

脑性瘫痪(简称脑瘫)患儿作为一个特殊的儿童群体，营养不良发生率高[1-2]。造成儿童期营养不良的原因复杂多样，除了经常患病、居住环境、母亲文化程度、饮食习惯、健康教育和家庭经济收入等因素[3]外，对于脑瘫患儿而言，由于口咽协调障碍导致的喂养困难[4]是不容忽视的因素。而营养不良的后果不但影响生长发育，还与很多疾病的发生、发展密切相关，如降低大脑功能、增加感染风险[5-6]等。关注脑瘫患儿营养状况是其整体康复管理不可或缺的一部分。本研究对脑瘫患儿的营养状况进行综合评价及管理，探讨个体化营养管理对脑瘫患儿的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月至10月在佛山市南海区妇幼保健院小儿神经康复科治疗的脑瘫患儿37例，其中男28例，女9例;平均年龄(24±6)个月。

1.2 诊断标准 根据《中国脑性瘫痪康复治疗指南》[7]符合脑瘫诊断标准。

1.3 纳入标准 (1)符合脑瘫诊断标准；(2)年龄1～3岁；(3)近3个月内未接受过系统营养干预治疗；(4)患儿家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)合并有严重的心血管、肝、肾和造血系统等疾病；(2)合并有严重的外科并发症；(3)经口喂养困难，需长期肠外营养或管饲肠内营养；(4)未能完成两个阶段研究的患儿。

1.5 方法

1.5.1 建立营养管理档案 首次综合营养评价：评价内容包括：(1)由临床医师进行病史分析：询问患儿出生史、喂养史、食物过敏史等，营养性疾病、感染性疾病发病情况。(2)体格检查：记录患儿的一般情况，体型，有无皮肤黏膜改变，有无贫血貌、肝脾肿大、水肿，有无营养素缺乏引起的体征。(3)膳食调查：通过询问了解患儿平时每日各类食物的摄入量，长期的饮食习惯和膳食结构；回顾1周内每日所摄入的食物种类和数量，计算膳食营养素摄入量。(4)人体测量：体质量、身长、Z评分[年龄别身长(HAZ)、身长别体质量(WHZ)、年龄别体质量(WAZ)、年龄别体质指数(BMIZ)]等。各指标测量方法参照《诸福棠实用儿科学》(第7版)[8]。其中Z评分法参考WHO 2006年5岁以下儿童生长发育标准[9]，根据Z值将儿童生长发育分为不同水平：≥2为上等、1～2为中上、-1～1为中等、-2～-1为中下、≤-2为下等。HAZ<-2为生长迟缓，WAZ<-2为低体质量，WHZ<-2为消瘦。人体测量数据计算应用世界卫生组织儿童成长测评软件[WHO Anthro(version 3.2.2,January 2011)]。根据2015美国肠外肠内营养学会儿童营养不良指南[10]，利用单一指标WHZ值进行营养不良诊断及分度：轻度营养不良：-1.9～-1；中度营养不良：-2.9～-2；重度营养不良：≤-3。(5)实验室指标：血红蛋白、血清白蛋白、血清铁蛋白、25-羟维生素D、钙、铁、锌、镁等。实验室指标测定采用日本日立公司生产的7180及7060全自动生化分析仪及迈瑞公司生产的全自动五分类血球计数仪。

1.5.2 个体化营养干预治疗 研究人员由儿科医师、临床营养师、中医师、护理人员、语言治疗师及物理治疗师等组成一个多学科小组，并要求家长配合参与。(1)临床营养师指导家长每日记录饮食日记，包括食物种类、进食量、进食时间；计算患儿每周营养宏量素摄入量，评估患儿营养需求；根据家庭饮食习惯及患儿口腔摄食功能情况进行一对一个体化膳食指导，包括膳食能量分布，食品的选择、搭配，食材制作及食谱编制等。(2)每周举行至少1次营养知识小讲课。课堂内容主要针对调查中发现的各种喂养误区进行基础营养知识普及，解答家长在喂养过程遇到的各种问题。具体内容包括幼儿期的营养需求，如何保证足够蛋白质的摄入，粗粮和精粮如何搭配，维生素、矿物元素营养价值及如何补充，喂养困难儿的进食技巧，可以增进食欲的方法，山珍海味、营养保健品的价值剖析，如何读懂食品营养标签，如何评价市面各类零食或儿童食品的营养价值等。(3)由护理人员、物理治疗师及言语治疗师共同参与指导家长如何改善摄食困难患儿口咽协调障碍及喂养状况。包括①正确的进食姿势维持：患儿采用半卧位或坐位，头前倾，双手对称放在身体前面，髋关节屈曲，必要时压住胸部帮助头部控制及吞咽。食物放在患儿前面，喂食者与患儿保持视线平行，勺子从前下方喂食。②有效的口腔控制以改善吞咽、咀嚼功能：患儿在你的右边，手臂绕过他的头颈，拇指位于下颌关节，示指在下巴上，中指在下巴后面，持续有力按压。或从正面控制：拇指在下巴上，示指位于下颌关节，中指在下巴后面，持续有力按压。③控制流涎、张嘴：把手指放在孩子的上唇和鼻子之间，持续有力地向后按压。④如何用勺喂养：勺子要平、头要圆，用勺子从中间放入嘴巴，平放舌头上用力按压，防止舌头把食物往前推，让孩子用上嘴唇取到食物，避免食物刮到上齿和上腭。⑤并由专业言语治疗师进行口肌训练以改善口周肌群协调功能，改善咀嚼、吞咽功能。(4)辨证施膳指导。由中医师进行中医体质辨证，开具中药方剂或中医食疗方以健运脾胃、强劲壮骨；并由推拿治疗师操作并指导家长予摩腹法、分推腹阴阳、揉中脘、推脾土、捏脊、按揉足三里、三阴交等健脾益气按摩；对食欲不振、有疳积患儿予挑四缝，对脾虚患儿予艾灸神阙、足三里、中脘、天枢、脾俞等穴以增强体质。(5)合理及规律的多种营养素补充。根据患儿首次营养评价结果，规律补充缺乏的营养素外，并适当补充多种矿物质及维生素，促进机体能量代谢。(6)定期随访与监控。患儿住院期间每周检查家长饮食日记记录情况，解答家长日常膳食喂养问题；出院后每月2次电话随访，敦促均衡饮食，提高干预治疗依从性。个体化营养干预治疗3个月后再次进行营养评价。

2 结果

初次营养评价结果显示，37例患儿中16例WHZ<-2，消瘦率为43%。14例HAZ<-2，生长迟缓率为38%。11例WAZ<-2，低体质量率为30%。根据初次营养评价WHZ评分，37例患儿分为轻度营养不良者组8例，中-重度营养不良组8例(中度6例，重度2例)，营养良好组21例。分别比较3组患儿个体化营养干预前后WHZ、WAZ、HAZ及BMIZ，提示营养良好组干预治疗前后WHZ及BMIZ差异均有统计学意义(P<0.05)；轻度营养不良组及中-重度营养不良组干预治疗前后WHZ、WAZ及BMIZ差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患儿营养干预治疗前后各测量指标比较

3 讨论

人体测量手段目前已被广泛应用于世界各国儿童营养状况的评价，其中身长及体质量测量是最简便工具。准确的身长及体质量数据结合年龄及性别，利用WHO儿童成长测评软件即可计算出HAZ、WAZ、WHZ及BMIZ数据，用于营养状况分析。HAZ反映了较长时间内的营养状况，生长迟缓反映了长期慢性的营养不良。WAZ反映儿童近期、急性营养状况的指标，WHZ反映急慢性营养状态，可用作儿童生长的动态监测。国内有多个学者[11-13]曾对不同地区5岁以下儿童进行营养评价，提示各地区儿童营养状况不一，存在城乡、年龄等差异，如海南农村0～5月组儿童WHZ<-2的比例达15.6%，12～23个月组儿童HAZ<-2的比例达50.9%[11]。并呼吁定期监测，采取有针对性保健措施改善儿童的营养状况降低营养不良的发生率。本研究利用HAZ、WAZ、WHZ及BMIZ等指标对脑瘫患儿进行营养评价，结果显示消瘦率43%，生长迟缓率38%及低体质量率30%，均大于全国2010年0～6岁儿童的2.3%、9.9%及3.6%[14]，提示脑瘫患儿营养不良发生率高，需引起关注及采取积极措施改善该群体的营养状况，减少继发疾病或死亡风险。

脑瘫患儿作为一个特殊的儿童群体，其营养不良原因较正常儿童更为复杂，除了经常患病、居住环境、母亲文化程度、饮食习惯、健康教育和家庭经济收入等因素[3]外，喂养困难[4]是不容忽视的因素。国外有研究显示脑瘫患儿的生长迟缓与喂养困难严重程度相关[15]。导致喂养困难的原因多样，口咽协调障碍是主要因素，其所致的喂养频率减慢、喂养时间延长、食物溢出以及为了吞咽安全而作出的让步等均可导致营养摄入显著减少。除此之外，呕吐、牙齿发育不良、过早的饱腹感、沟通障碍和行为异常均可导致营养不良[4]。喂食是一个社会功能以及营养需要，但对脑瘫患儿及父母来说，无疑是一项巨大的挑战。不少母亲一天要花数个小时试图喂养他们的残疾孩子，毫无疑问，脑瘫患儿父母的生活质量将会大打折扣。如何帮助家长解决喂养问题，改善患儿营养状况是脑瘫整体康复管理不可或缺的一部分。Bell等[16]提出对脑瘫患儿进行系统的营养管理具体措施应包括评估营养需求、经口喂养、管饲肠内营养疗法、食品的选择、随访与监控、并发症的处理等。本研究采用由儿科医师、临床营养师、中医师、护理人员、语言治疗师及物理治疗师等组成一个多学科小组合作，并强调家长配合参与的个体化营养管理干预措施，对37例患儿进行为期3个月的营养干预治疗，结果显示3组患儿干预治疗后WHZ、BMIZ均有提高，轻度营养不良组及中-重度营养不良组WAZ也有提高；但3组患儿治疗后HAZ无显著变化。提示该治疗方案可短期提高患儿体质量，改善其近期营养状况；但其对身长增长或长期营养状况作用不明显，分析原因可能与本研究观察时间不够长有关，尚需进一步临床观察或加大样本量研究证明。

综上所述，脑瘫患儿营养不良发生率高，需得到重视。由多学科小组及家长积极参与的个体化营养管理可有效改善该群体近期营养状况，其长期作用有待进一步临床观察及研究证实。

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(本文编辑：李志文)

Individualized nutritional management for children with cerebral palsy

LISuyun,LIUZhenhuan,JINBingxu,LIUShaolan,LINuo,LIANGBiqi.

NanhaiMaternityandChildren′sHospital,Foshan528200,China.

Objective To explore the effects of individualized nutritional management on children with cerebral palsy.Methods Nutrition management files were set up and the synthetic nutrition was evaluated in 37 children with cerebral palsy,who received individualized intervention for 3 months.Weight-for-length z score(WHZ),length-for-age z score(HAZ)，weight-for-age z score(WAZ),and body mass index-for-age z score(BMIZ) after the intervention were compared with those before the treatment.Results Among 37 cases,emaciation was in 43% of them,growth retardation 38% and low weight 30%.According to WHZ,all the children were divided into three groups：normal nutrition group,mild malnutrition group and moderate-severe malnutrition group.After the individualized nutritional intervention,WHZ(0.4±0.8)and BMIZ(0.6±0.8)in normal nutrition group were significantly improved(P<0.05)；WHZ(-0.8±0.6；-1.5±1.0),WAZ(-1.6±0.9；-2.4±1.0) and BMIZ(-0.7±0.7；-1.1±0.9) in mild malnutrition group and moderate-severe malnutrition group were also improved(P<0.05)。Conclusion There is high incidence of malnutrition in children with cerebral palsy;individualized nutritional management can effectively improve the nutritional status in the short term.

Cerebral palsy; Malnutrition; Nutritional assessment; Nutritional management; Child

佛山市医学科研基金资助(2015034)

528200广东佛山,佛山市南海区妇幼保健院儿童神经康复科

李素云(1981-),女,医学硕士,主治医师。研究方向:小儿神经系统疾病的诊断与治疗

刘振寰,E-mail:Lzh1958424@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.05.007

R725

A

1674-3865(2016)05-0483-03

2016-05-09)