低频重复经颅磁刺激对痉挛型脑性瘫痪儿童步行功能及日常生活活动功能的疗效

刘陈, 李晓捷, 戚询中



临床论著

低频重复经颅磁刺激对痉挛型脑性瘫痪儿童步行功能及日常生活活动功能的疗效

刘陈, 李晓捷, 戚询中

目的 观察低频(1 Hz)重复经颅磁刺激对痉挛型脑性瘫痪(简称脑瘫)儿童步行功能及日常生活活动功能的疗效。方法 2015年2月至12月佳木斯大学附属第三医院收治住院或门诊治疗的痉挛型脑瘫患儿40例，随机分为对照组和观察组各20例。对照组采用综合康复治疗，观察组在对照组治疗基础上进行低频重复经颅磁刺激治疗，治疗8周。治疗前后对两组脑瘫儿童采用足印分析法、10 m步行测试(10MWT)及改良Barthel指数(MBI)进行评定。结果 治疗8周后，两组步长、步宽、10MWT以及MBI评分均较治疗前有改善，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组治疗后步长、步宽、10MWT以及MBI评分的改善效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 低频(1 Hz)重复经颅磁刺激治疗结合综合康复训练能够改善痉挛型脑瘫儿童的步行功能及日常生活活动能力，其疗效优于单纯综合康复训练。

脑性瘫痪； 低频重复经颅磁刺激； 步行功能； 日常生活活动能力； 儿童

脑性瘫痪(简称脑瘫)是一组能够持续性存在的中枢性的运动障碍、姿势发育障碍及活动受限证候群，发育中的胎儿或婴幼儿由于脑部非进行性损伤能够导致这种证候群。除上述的运动和姿势发育障碍外，脑瘫常伴有感觉、认知、交流及行为障碍，甚至伴有继发性肌肉骨骼问题和癫痫[1]。痉挛型脑瘫主要表现为屈肌张力增高，各大关节的屈曲内收内旋模式，这些都会影响脑瘫儿童的步行能力和日常生活活动功能[2]。

根据最新康复指南报道，重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)技术作为脑瘫儿童康复治疗的一项辅助治疗手段，其疗效已经被证实[3-6]。rTMS是基于电磁原理制成的，通过脉冲磁场产生感应电流，进而调节局部脑组织中的电活动。这种刺激对脑部的作用是直接的，可以刺激皮质部位，导致动作电位的产生，进而影响神经系统的功能状态；rTMS独有的效应是可以调节大脑皮质的兴奋性[7]，进而可以提高功能康复和各种任务训练的疗效，其机制可能是通过模拟运动皮质兴奋性刺激信号的传导，从而改变了大脑半球间的交互性抑制作用，提高了训练效果，这些都为rTMS的相关研究提供了初步证据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年2月至12月佳木斯大学附属第三医院收治住院或门诊治疗的痉挛型脑瘫患儿40例，按随机数字表法分为对照组和观察组各20例。观察组中男13例，女7例；年龄4～9岁，平均(5.28±1.49)岁；双瘫18例，偏瘫2例；粗大运动功能测量(gross motor function measure,GMFM)量表分级Ⅱ级4例，Ⅲ级14例。对照组中男12例，女8例；年龄4～6岁，平均(4.52±0.50)岁；双瘫17例，偏瘫3例；GMFM分级Ⅱ级5例，Ⅲ级12例。两组患儿在年龄、性别、瘫痪类型、GMFM分级方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 根据2014年第十三届全国小儿脑瘫康复学术会议制定出的诊断分型标准[8]。具体如下：(1)必备条件：①中枢性运动障碍持续存在，可导致肌肉、关节的继发性损伤[9]；②运动和姿势发育异常，包括动态和静态，应根据不同年龄段的姿势发育而判断[10]；③反射发育异常，主要表现有原始反射延缓消失、立直反射及平衡反应的发育延迟或未形成相关反射，可有病理反射阳性；④肌张力及肌力异常。大部分的脑瘫的儿童的肌力下降；痉挛型脑瘫儿童，其肌张力增高、不随意运动型脑瘫儿童，其肌张力在兴奋或运动时增高，安静时减低。(2)参考条件：①有导致脑瘫的高危因素；②有头颅影像学佐证[11]。

1.3 纳入标准 (1)符合2014年制定的痉挛型脑瘫诊断标准；(2)年龄4～12岁，理解能力能够配合治疗，中国比奈智力测验IQ≥70；(3)GMFM分级为Ⅰ～Ⅲ级；(4)患儿家属签署知情同意书，配合治疗且治疗期满8周者。

1.4 排除标准 (1)治疗前3个月内服用降低肌张力药物、注射肉毒素或进行手术者；(2)关节畸形；(3)伴有癫痫、智力障碍、行为异常者；(4)颅内有金属植入物或助听器者；(5)其他神经肌肉、骨关节疾病、慢性疾病者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 采用综合康复训练，根据脑瘫儿童的具体情况，选择适合的康复训练方法。(1)运动疗法：根据患儿的情况，主要采取神经易化技术，如Bobath技术、Brunnstrom治疗技术、Rood技术、PNF技术、Vojta技术等；以及基本康复技术，如关节活动度的维持与改善训练、关节松动技术、减重步态训练、核心稳定性训练、运动控制理论与任务导向性训练等。每次40 min，每日1次，每周5次，8周总计40次。(2)作业治疗：根据患儿的情况，改善其感知、认知能力，培养其学习和社会交往能力，每次30 min，每日1次，每周5次，8周总计40次。(3)言语治疗：根据患儿的情况，可以进行日常生活交流能力训练、进食训练、构音障碍训练等，可以通过语言训练相关技术如神经肌肉电刺激技术、针灸技术、冰棒刺激技术、口腔周围穴位按摩技术、口肌训练技术等，每次30 min，每日1次，每周5次，8周总计40次。(4)引导式教育：将孩子按照功能的好坏进行分班，根据各班的不同情况，制定一定的课题，并把这些课题组合在一起。这些课题包括有床上、卧位、坐位、步行、语言训练等，综合提高脑瘫儿童的各方面能力，每次30 min，每日1次，每周5次，8周总计40次。(5)其他：根据需求采用感觉统合、多感官刺激、针灸、推拿、物理因子治疗等。

1.5.2 观察组 在综合康复训练的基础上增加rTMS治疗，采用英国生产Magstim Rapid2系列rTMS仪器，线圈“8”字形，直径7 cm，峰值刺激强度为2 T，脉冲时限为250 s。治疗时脑瘫患儿采取侧卧位。根据国际脑电图学会建议使用的10-20系统电极放置法，刺激位点位于大脑的主要运动皮质区(M1区)，rTMS仪器操作流程：(1)首先通过便携式手动线圈，放置在痉挛型偏瘫儿童非偏瘫侧，痉挛型双瘫患儿痉挛较轻侧头部区域，把记录电极放置在上肢拇短展肌肌腹处，通过移动线圈诱发出肌腹收缩时，定位到运动皮质区(M1区)，同时记录运动诱发电位(MEPs)。(2)10次连续刺激中，至少50%能够引起运动诱发电位至少50 μV的最小刺激强度即为运动阈值。(3)治疗时将治疗线圈中心对准运动皮质区(M1区)，与头皮距离1～2 cm，观察到拇短展肌肌腹收缩，进而证实rTMS仪器定位准确。(4)治疗参数设定：治疗强度为运动阈值的80%，频率为1 Hz，刺激时间20 s，间隔时间40 s，总计20个序列，每次20 min，每日1次，每周5次，连续治疗8周。

1.6 康复评定标准

1.6.1 足印分析法 应用足印分析法进行步态分析，评定得出治疗前后步长、步宽等步行数据[12]。

1.6.2 10 m步行测试(10 meters walking test，10MWT) 应用10MWT评定治疗前后10 m 步行时间[12]。

1.6.3 改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)评定 MBI评定标准为0～20分，功能障碍较重，无生活自理能力；21～40分，生活需要大部分依赖；41～60分，生活需要中度依赖；>60分，有一部分生活自理能力，可以独立；100分，充分的生活自理能力，完全独立[13]。

1.7 观察指标 治疗前及治疗后8周对所有观察对象进行足印分析法、10MWT及MBI评定。采用单盲法，由同一有经验的治疗师对同一儿童治疗前后进行评估，以减少人为误差。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后跨步长与歩宽分值比较 见表1。

表1 两组患儿治疗前后跨步长与歩宽分值比较

表1结果表明，两组脑瘫患儿治疗前跨步长与歩宽分值比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后跨步长、步宽分值均较治疗前有改善，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组治疗后跨步长、步宽分值的改善优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2 两组脑瘫患儿治疗前后10MWT及MBI评分比较 见表2。

表2 两组脑瘫患儿治疗前后10MWT及MBI评分比较

表2结果表明，两组脑瘫患儿治疗前10MWT及MBI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后10MWT及MBI评分均较治疗前有改善，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组治疗后10MWT及MBI评分的改善效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

脑瘫儿童最明显的特征之一就是存在运动障碍及姿势异常，而痉挛型脑瘫儿童主要表现为肌张力增高，被动屈伸肢体时有“折刀”样肌张力增高，关节活动范围变小，在下肢可表现为尖足，足内、外翻，膝关节屈曲或过伸，髋关节屈曲、内收、内旋，大腿内收，行走时足尖着地，呈剪刀步态。下肢分离运动受限，足底接触地面时下肢支持体重困难，这些都会严重影响脑瘫儿童的步行能力和日常生活活动功能[2]。长期如此，将导致脑瘫儿童的步行能力越来越差，儿童的生存质量及日常生活活动能力也随之降低。rTMS作为一项脑瘫的辅助治疗手段，其疗效已经被证实，rTMS通过调节一系列大脑皮质区域的电生理活动和新陈代谢活动，增加局部血液循环血流量，进而增强脑部的可塑性[14-15]；可以通过皮质脊髓束抑制脊髓水平的兴奋性，调节运动神经元的兴奋性，改善肢体的肌张力，从而缓解痉挛[16-18]。通过查阅大量的相关文献，rTMS的副反应基本都是轻微的、短暂的、有自限性的，对大脑无持久的不可逆性的损伤，而低频rTMS(1Hz)的安全性较好，不会引起癫痫。同时，rTMS又是一种非侵入性、无创、无痛的电刺激技术，在儿童康复领域有着较为广阔的发展空间。

本研究结果表明，与单纯综合康复训练相比，rTMS治疗结合综合康复训练更能改善脑瘫儿童步行能力以及日常生活活动功能；观察组步长、步宽、10MWT及MBI评分治疗后与对照组比较，差异有显著性意义，效果更好。这一结果可能原因是：(1)rTMS可以改善痉挛型脑瘫儿童颅内动脉供血高阻力低灌注状态，从生理及病理上能够改善痉挛型脑瘫儿童的相关症状，再配合其他康复训练可以改善脑瘫儿童预后[19]；(2)rTMS可以促进脑损伤区域及其周围皮质的神经生长因子的表达，从而有利于神经生长[20]；(3)rTMS可以通过一系列机制降低多巴胺的水平，并通过提高乙酰胆碱的水平来促进运动功能的恢复[21]；因此，rTMS结合综合康复训练改善脑瘫儿童步行能力以及日常生活活动功能疗效优于单纯的康复训练。

综上所述，应用rTMS能增强脑瘫儿童大脑的可塑性，促进脑瘫儿童运动功能的恢复，有利于改善脑瘫儿童的步行能力以及日常生活活动功能，是一项行之有效的辅助治疗手段，尽可能地帮助脑瘫儿童重返社会，回归家庭、回归学校。本试验的局限之处，研究对象是针对痉挛型脑瘫儿童，而对其他类型的脑瘫的治疗效果并未过多涉及；本试验时间较短，样本量较小，未能开展长期的大样本量的随机对照实验，因此，rTMS是否还可以应用于其他类型的脑瘫儿童，疗效如何，他们之间又有何区别，还有待做进一步的研究。

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(本文编辑：刘颖)

Effect of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on gait function and daily life activities of children with spastic cerebral palsy

LIUChen，LIXiaojie，QIXunzhong.

RehabilitationMedicineInstituteofJiamusiUniversity，Jiamusi154002，China.

Objective To study the effect of low frequency(1 Hz)repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS) on gait function and daily life activities of children with spastic cerebral palsy.Methods Forty children treated in hospital or outpatient department with spastic cerebral palsy in Jiamusi University Third Affiliated Hospital from February to December of 2015 were selected and randomly divided into two groups:control group(20 cases) and treatment group(20 cases).Control group received comprehensive rehabilitation treatment，while the treatment group was given comprehensive rehabilitation training and low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation treatment，which lasts a total of 8 weeks.Before and after the treatment footprints analytical method，10 meters walk test(10MWT) and modified Barthel index(MBI) were used to assess the children of the two groups.Results After 8 weeks of treatment，stride step length and width，10MWT and MBI were improved greatly in the two groups(P<0.01)，and the observation group was better than the control group,the difference being statistical(P<0.01).Conclusion Low frequency(1 Hz) repetitive transcranial magnetic stimulation combined with comprehensive rehabilitation training can improve the function of walking and daily life activities ability in cerebral palsy children，and its curative effect is better than that of comprehensive rehabilitation training alone.

Cerebral palsy; Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation; Gait function; Daily life activities ability; Children

卫生行业科研专项项目(201002006)

154002黑龙江佳木斯,佳木斯大学康复医学院2013级康复医学与理疗学专业硕士研究生(刘陈);佳木斯大学附属第三医院脑瘫一科(李晓捷),神经康复科(戚询中)

刘陈(1990-),男,佳木斯大学康复医学院2013级硕士研究生在读。研究方向:小儿脑损伤发病机制及早期防治研究

李晓捷,E-mail:xiaojljms@vip.163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.05.005

R725

A

1674-3865(2016)05-0476-04

2016-04-08)