初探病种按临床路径成本核算与价格管理相关性

  【摘要】本文以按病种收费发展趋势为研究背景，从选择病种，单病种成本测算内容，单病种成本核算办法三个方面阐述单病种成本核算框架的建立，最后针对我医院临床上比较适宜采取单病种收费的13种病种，对2014年～2015年在我院住院治疗的2730个病人数据进行研究，对其进行单病种费用的测算，结果与调研得出单病种临床路径成本进行比较，得出本医院对某些疾病按病种收费有进一步降低价格的空间，从而进一步让利于患者，提高社会满意度。本文最后从宏观及微观层面对进一步落实按病种收费的可能性提出几点思考。

【关键词】单病种  临床路径   成本

一、病种收费发展现状及意义

随着社会主义市场经济的发展，医疗市场竞争日益激烈。医院为了在激烈的市场竞争中生存和发展，必须规范和加强收费管理，因为医院的收入，由两部分组成：一是财政补助拨款，即正常的经费补助，差额拨款。这部分拨款，随着院里政策的改变，占我单位收入的比例越来越小，财政补助拨款已经从2003年的34.2%下降到2013年的24.4%，可以看出本医院对财政补助收入的依赖性在逐步降低。二是医院的业务收入，这是目前医院经营支出的主要经费来源，也是医院积累、扩大再生产、实现发展目标的主要来源。如何合理收费，让患者感觉到物有所值，让医务人员专心看好病，是每个医院管理者应该重点考虑的一个问题。

2011年4月国家发改委与卫生部联合颁发了《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，其核心是要将现行的按项目付费为主的后付费模式改为按病种、按人头或按总额付费的预付制模式。按病种对医院付费是社保部门实施的一种新的科学支付办法。但按什么标准支付才最好呢？医院面临这种新的形式，也需要尽快研究病种成本，以便衡量病種真实成本与社保定价成本的差异，从而对病种成本加以控制，以取得更好的医院绩效水平。同时推行按病种付费还是遏止过度医疗服务，控制医疗费用不合理增长的一种有效手段。所谓单病种成本核算，是以病种为成本计算对象，将一定时期内所发生的各项成本进行完整地、系统地记录、归集、分配和计算的方法。它是医院成本核算的重要组成部分，是对医院成本核算工作的深化和细化。目前单病种成本核算管理最大的应用在于医疗保险中的单病种预付费制度。

通过国外对单病种预付费的成功应用和国内探索性实验的阶段性成果，我们认为单病种预付费付费方式能够更全面、有效控制疾病诊治成本，有效控制医疗费用。单病种预付费的实施对提高医院基础质量管理有着深远意义，有利于节约有限的卫生资源;有利于提高医疗质量;有利于巩固和完善我国城乡正趋于健全的医疗保险制度;有利于遏制医疗保险费用的不合理增长。尤其是作为一种医疗服务提供方的支付方式，更能有效控制供方诱导需求和道德风险，从而激励其节约医疗资源。单病种预付费的应用对提高本医院管理也有一定的意义：单病种管理通过平均住院日数、医疗安全指标等进行严格的标准控制，保证了医疗质量;可以总结出病种与收费标准，控制医院欠款率;在患者住院期间使用单病种付费来控制医疗成本，使医疗费用趋于合理化，对医院经营管理有促进作用;同时，通过加强成本核算、强化医生管理、降低药费在业务收入中的比重等来控制单病种费用，提高了医院自身的竞争力，提高社会满意度。

二、单病种成本核算框架的建立

（一）病种的选择

选择合适的病种：首先选配不含并发症的单一性病种，且诊疗技术较稳定，诊断治疗较成熟的病种，就本医院目前的情况来说，比如：阑尾炎手术、剖宫产、顺产、胆囊手术、高血压的治疗等相对来说较单一的病种。再先不考虑并发症的前提下将一些共性的东西在流程中规定下来，比如常规检查、治疗费、药费、手术费、麻醉费等费用，使其规范化，同时，在此基础上再考虑若发生并发症需增加的项目，确定治疗该病种的常规流程，为下一步的成本测算提供依据。

（二）单病种成本测算的内容

单病种成本核算是以病种为成本核算对象，归集与分配费用计算出某一病种成本的方法，这与以往的回顾性病种成本核算不同，它对诊疗过程进行了干预，是标准成本核算的一种形式，单病种成本与临床路径管理是相互制约的关系，“临床路径管理”对“单病种收费”有制约性，两者的结合将患者的诊疗过程和费用联系在一起，使收费行为与治疗行为相统一，不仅治疗水平最高，而且医疗成本最低。

（三）单病种成本核算方法

病种总成本=病种临床路径成本+病种基本成本。病种路径成本可以按照临床路径来测算;基本成本即医务人员的工资、水电气费、分摊到临床科室的管理费用等费用，其他辅助科室比如特检科、放射科、检验科等科室费用可以采取一定的分摊办法分摊到各个病种项目里。因本医院除了医疗收入外，有一部分收入为财政补助收入，因此在下面的案例分析中成本里同样得把财政补助收入形成的成本剔除掉，要不就会造成收支不匹配。

1.临床路径成本的测算。临床路径是临床循证医疗管理的基础。循证医疗管理或称管理医疗是指对同类病人的治疗方法进行规范化管理。是介于针对个体病人的传统临床医学和针对群体的公共卫生学之间的一种医疗形式。在介于其间的管理医疗系统中，对一组情况类似的病人，确定出一套规范的基本医疗措施，指导医生的医疗行为，这些规范的基本医疗措施是根据循证医学的原则制定的。临床路径是由医疗机构内一群成员，根据某种疾病或某种手术制定一种规范的诊治模式，让病人由住院到出院都依此模式来接受治疗。并依据临床路径结果来分析评估及检查每个病人的差异，以避免下一个病人住院时发生同样的错误，依此方式来控制维护并改善医疗质量。这群人员构成实施临床路径管理的组织成员，包含不同专科背景和各部门人员，如管理者、医、护、医技及相关人员。组织成员需根据阶段性临床路径的结果，分析、评估及深讨病人的差异，不断更新改进，让病人接受最安全、有效和经济的治疗过程。

实施临床路径的作用不仅可改善医疗品质：对病种采用标准化、程序化和规范化的诊治;建立学习的团队，推行最佳诊疗技术，促进各医疗、管理部门人员的合作;改进工作流程，提高质量，防范差错;有助于医疗品质的量化评估。还可控制医疗成本：减少不必要的医疗行为，控制病人就医成本;核算单病种成本，在此基础上开展科室成本核算，控制科室运行成本;促进医院资源有效利用，减少医疗人员时间与劳动的浪费。

病种临床路径成本=病人住院第一天各诊疗项目成本小计+病人住院第二天各诊疗项目成本小计+……+病人住院第n天各诊疗项目成本小计

测算病种直接成本。根据病种路径规定，测算病人住院中每一天发生的各种医疗项目成本。

2.病种基本成本的构成。病种基本成本=[人员经费十福利费十公务费十卫生材料费+其它材料费十低值易耗品费+业务费+固定资产折旧及大修理十管理费（分摊）十辅助科室成本分摊]×（住院日数÷实际占用总床日）。测算病种基本成本，包括九大类成本，即人员经费、福利费、公务费、卫生材料费、其它材料费、低值易耗品费、业务费、固定资产折旧及大修理费、管理费。

以上资料可从科室成本核算资料中，经过成本审核后确认。

（四）案例分析

按照上述单病种诊疗费用核算办法以及单病种成本核算办法，结合职工医院的具体情况，筛选出适合单病种核算的13种疾病，2014年—2015年在我院住院治疗的2730个病人。其中顺产74人、剖宫产305人、慢性鼻窦炎6人、白内障296人、胆囊炎223人、阑尾炎153人、子宫肌瘤33人、脑出血43人、糖尿病381人、高血压690人、支气管哮喘52人、肝硬化59人、腰间盘突出415人。对这12种病种进行单病种费用的测算，再与实施临床路径的病种费用、单病种成本相比较，得出结论。

根据信息科提供的2014-2015年有关13种疾病的数据，经过整理，得出以上13种疾病单病种医疗费用表（表1）：

表1 13种疾病单病种医疗费用表

单位：元

根据表1再计算出各病种各项具体费用占总费用百分比，详见表2：

表2 13种疾病单病种医疗费用构成表

单位：%

从表1，表2可以看出，平均住院天数内科为29.4天，外科为8.75天，外科明显比内科住院天数少。笔者认为内科住院天数较高原因主要为科学城辖区老龄化较严重及中物院职工有较好的医疗政策原因引起的。药占比最高的是肝硬化、支气管哮喘、高血压分别为54%、50%、50%。材料费白内障占总费用最高，这与本医院做白内障手术方式有很大的关系，本医院主要采取的是协作的方式做白内障手术。

根据信息科按13种病种提供的数据，经过计算、整理得出本医院13种病种住院总费用，路径费用数据来自对川内几家同级医院的调研数据。实际总成本按照科室总成本×病种住院天数/实际占用总床日计算得出。其中科室总成本为科室直接成本加上分摊辅助科室及管理费成本之和。三种费用比较见表3：

表3 13种单病种医疗费用与医疗成本

单位：元

从表3可以看出，13种病种按现有的收费模式基本比路径费用高一些，再从实际成本上考虑，说明我单位对这些病种在物价上如果采取的是按临床路径收费的话，价格还有进一步降低的空间，最大幅度的让利于患者。从上表还可以看出，病种“顺产”、“阑尾炎”实际成本比路径费用稍高，证明本医院对这两病种的成本控制的稍差，本研究数据也进一步促使我们主动去寻找降低成本的方法，最后达到既能降低病人诊疗收费价格医院又有盈利的局面，病患与医院达到双赢的结果。

三、关于现阶段推行单病种价格管理的几点思考

从以上对本医院13种病种的路径费用的成本核算可以看出，以病种为单位核算医疗成本，通过规范医疗行为、优化临床路径、缩短住院时间、加强医院成本控制观念等方式达到降低一定医疗费用的目的，所以我们认为实行单病种管理可以规范医疗和整合收费方式，这样可以有效控制医疗费用的上涨，抑制乱收费，那么一定程度上解决“看病贵”的问题。以上对一些病种的分析，也只能代表本医院的情况，我国医院级别多，收费水平层次不一，因此，为了全面推行单病种核算，单病种成本核算能真正落实到价格收费上，笔者认为从宏观层面和微观层面首先要解决以下几个问题：

（一）宏观层面解决问题

1.建立病种的病例分型。按病种付费方式的基础工作投入大，操作难度大，管理成本高。面对数目庞大的病种群，以我国目前的管理水平，不可能对所有病种一律实行按病种付费，只能选择一些易于控制费用的病种先试行，如临床发生频次较高的病种，诊断明确、治疗方法相对固定、治疗效果较明显的病种，以手术治疗为主的病种，具有系统治疗代表性的病种，同质性较强的病种，以一定标准易于进行费用控制的病种等，待经验成熟后，逐步扩大。目前医院间的单病种费用可比性不强，主要原因是缺乏统一的病例分型，因此，尽快建立病种的病例分型是制定病种的标准诊断治疗项目及病种的费用标准的前提。在实际执行过程中，可向临床医学和病案管理专家征询意见，完善病种组成。病种费用标准的确定依赖于各种项目成本的测算、病种的基本项目数和项目收费标准，可采用诊疗常规结合专家咨询的方式确定病种的基本标准费用，再将基本标准费用与社会平均费用进行加权来确定病种付费标准。这里可按病情危重程度对各病种患者进行疾病分级，再分类别制定付费标准，以便体现患者实际的医疗资源消耗需求强度缩小同类患者医疗费用之间的差异，合理控制医疗费用。

2.卫生部门应出台病种临床诊疗规范。卫生部门作为医疗机构的管理部门，应在合理医疗的基础上建立病种临床诊疗规范，使之成为医院诊疗过程中的指导原则，能够对医生的医疗行为起到制约作用，减少不必要的医疗服务，从而降低医疗费用。所谓合理医疗是指，满足疾病治疗需求，在技术可以保障，资金可以保障。只有在合理医疗的基础上建立的诊疗规范，才能够最大的保障患者的利益。这种被优化的诊疗规范被人称为临床路径研究。这种研究目前已在我国很多大中型医院中进行着，其研究数据可以被卫生部门借鉴。

3.医保部门应加强对医院的监管。医保部门应加强对医院的监管，积极维护参保人员利益，严格控制医院使用价格高的医保目录外药品。各病种病人的入院标准要进行实时監督抽查，以防诊断延迟或诊断升级。为保证医疗水平和服务质量，应采取有效措施避免医院为节约费用减少诊疗项目的使用范围、档次和数量，严格审查出院治愈好转标准，防止医疗机构为增加收入而故意增加住院就诊次数。医保管理机构为医疗服务提供机构均有约束力的机制，医院之间、药店与药房之间、医生之间的公平竞争，可以从制度上解决（以药养医、以设备养医）问题，降低成本，给患者提供优质的医疗服务。

（二）微观层面解决问题

1.完善相关的制度建设。对单病种进行价格管理是卫生部最近几年力推的一个改革，我单位不能免于其中，因此为了顺应行业的要求，必须筹划进行单病种的管理。笔者认为首先单位应该出台相关的文件规定，对相关的内容进行硬性的规定，比如哪些病种纳入单病种核算，对就医人员如果属于纳入单病种价格管理的必須按单病种进行结账，对不按照临床路径进行诊治的医生有相应的惩罚措施。其次，为了保证临床路径的顺利进行，必须使所有参与人员在同一领导下紧密协作。医院应成立以院长为组长、各分管院长为副组长、医务科、医保科、护理部、党办、信息科、财务科、院办等职能部门负责人、各试点科主任为成员的领导小组。医务科负责组织临床科室主任制定临床医师路径，护理部组织护士长制定护理路径，党办负责组织制定医患沟通路径，医务科、护理部、党办负责单病种路径管理的综合考评，信息科负责病案信息收集、统计工作，审计室、财务科负责合规收费的实时监控，党群办、院办负责社会公告及宣传工作，信息科负责信息技术保障工作。

2.完善信息系统的建设。对单病种成本的核算，很大程度上依赖于医院信息系统所提供的数据，因此医院信息系统的完善程度是一个关键因素。医院信息系统应能按病种提供病人诊疗过程中所发生的数据，从住院到出院形成一个完整的数据链。信息系统需要做到严格按照病种统计数据，总所周知，无论是对病种的收费价格统计还是对某一个病种成本的核算，如信息科提供不出准确的数据，那就失去了研究的意义了。难点在于对存在并发症的单病种信息系统如何区分出来。如某一个病种进行单病种核算时，病人有并发症时，这时笔者认为该病人已经失去单病种收费、核算的基本条件，不应该纳入单病种收费，核算范围。目前，本医院正在建设中的新信息系统拟增加对按临床路径进行诊治进行项目统计数据，新信息系统本套程序正式应用之后，应能满足对单病种信息，数据统计的要求。

3.建立对单病种成本核算体系。如上所述，本课题研究的难点也就在于对于单病种核算成本数据的取得。在以上两点完成之后，财务科需对实行单病种诊疗按照项目建立成本核算体系，对临床科室、洗衣房、供应室等科室也就有相应的要求，要求这些科室必须按病种项目上报财务科成本，财务科根据以上科室上报的单病种项目发生的直接成本进行归集，对于病种的基本成本还是根据科室的成本进行分摊，最后得到病种的实际成本。这里，需要强调的一点是，在建立对单病种成本核算体系中，我们需要进一步扩大对直接成本的归集，比如成立单病种诊疗小组后，那就应该核算该诊疗小组的直接成本作为单病种成本分摊的依据，尽量减少以科室成本作为单病种成本分摊依据。最后，财务科可以根据病种成本与病种收费价格进行评价，发现医院的业务增长点。

4.加强对成本控制的意识。实际中，很多临床科室主任对成本控制的意识比较薄弱，认为成本控制应该是财务上的事情，一旦真正按临床路径进行价格管理，财务上应真正建立起病种成本控制项目，而不是停留在课题研究上，这样一来，临床科室对哪些病种是盈利或亏损就有比较直观的认识，对亏损的病种查找原因，是加强成本控制或是收费价格太低的原因，如果确实是医疗价格定价太低，这样也能向卫生部门提供重新定价依据。

5.对相关人员进行单病种核算的培训。单病种价格管理在我国是一个新兴的产物，对医护人员、物价管理人员以及相关的领导等职工参加有关培训，对于如何开展及更好的开展按临床路径诊治病患，怎样对单病种按临床路径进行收费起到事半功倍的作用。

参考文献

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作者简介：甘云燕（1979-），女，汉族，四川绵阳人，任职于四川省科学城医院，研究方向：财务管理。