基于护理质量评价指标的质量与安全管理

■ 汪 晖王 颖徐 蓉尹世玉

基于护理质量评价指标的质量与安全管理

■ 汪 晖①王 颖①徐 蓉①尹世玉①

护理质量 护理质量指标 护理管理

设置覆盖护理质量与安全管理全过程的结构、过程、结果三方面的护理质量评价指标(基础护理质量评价指标15项、专科护理质量评价指标242项)。应用护理质量评价指标监测产生的数据，对护理质量与安全进行监督、评价、判断，及时发现质量异动问题。通过护理质量持续改进、措施落实追踪与反馈，最终再次通过护理质量评价指标数据进行改进效果的评价，从而提高护理质量、保障护理安全。

Author's address：Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, No.1095, Jiefang Road, Wuhan, 430030,Hubei Province, PRC

①华中科技大学同济医学院附属同济医院，430030 湖北省武汉市解放大道1095号

借助护理质量评价指标可以对护理服务的全过程进行监督、评价、判断，从而实行有效地护理质量与安全管理。自2013年以来，华中科技大学同济医学院附属同济医院护理部与计算机中心合作，依托HIS系统，开发了护理质量管理信息系统，运用护理质量评价指标管理来实现护理质量与安全的准确性、客观性及持续性改进，探索出了一套结合信息化、使用护理质量评价指标提升护理质量与安全的管理方法。

1 护理质量与安全管理框架

在医院医疗质量与安全管理委员会领导下，护理部设置护理质量与安全委员会,由专门部门、专职人员负责相关工作，通过护理信息系统中的“四大平台”(风险管理、护理质量评价指标、护理质量监管、护理事件报告)与移动护理系统、灭菌物品追溯管理系统及时发现并处理各临床科室存在的质量问题与潜在风险，由护理部品质追踪组专家还原现场、找出根本原因，制定针对性策略。护理质量与安全委员会协调总护士长与护士长完成质量持续改进工作，对于跨专业的质量问题进行相关部门协调沟通，并追踪改善措施落实情况。每季度对护理质量与安全效果进行评价后，召开护理质量、安全与风险总结分析会议，并将结果反馈给病区。

2 护理质量评价指标

2.1 护理质量评价指标内容

目前我院护理质量评价指标包括基础护理质量评价指标(15项)和专科护理质量评价指标(242项)，用于反映护理质量与安全管理工作结构、过程、结果等情况。护理质量评价指标内容包括指标名称、目标人群、计算公式、改善标准及备注五个方面内容。基础护理质量评价指标包括：给药错误、身份识别错误、高危药物外渗、院内压疮、管道滑脱(PICC、CVC、胃管/胃肠减压、气管插管、尿管、造瘘管、胸管、脑室引流管、负压球、造瘘管、透析管等)、跌倒、坠床、输液反应、输血反应、深静脉血栓、走失、自杀、烫伤、窒息、护士发生锐器伤等。全院各专科根据各自专科特点和专科护理工作的内容确定专科护理质量评价指标。

2.2 护理质量评价指标信息系统的研发

依据产生的数据来观察、监督医院护理活动，使之准确地反映护理质量状态、及时发现问题并针对性地解决问题。该系统程序采用C#语言、B/S模式程序实现方式、以移动护理信息系统为实现平台，与医院运行的HIS数据库对接，实现数据共享与传送。护理质控指标系统设置包括指标配置模块、数据采集模块及统计模块。①指标配置：此模块旨在建立并持续维护指标库，收录全院各专科的护理质量评价指标名称、计算方法、控制目标等，便于临床科室配置指标时进行选用；然后根据各专科需求将指标匹配至各病区，体现专科特异性。②临床数据采集：数据来源主要由两方面组成：一方面在电子护理病历与PDA上根据护理记录和操作时间节点自动生成，另一方面病区护士长根据临床护理工作的实际情况或病区质控结果进行数据整理、填报。③统计生成各类图表，便于进一步数据挖掘，进行汇总、整理、甄别各种数据，形成质量指标的数据生成，对超限异常指标变化进行系统提示、生成各种图表(如管制图、指针图等)，为病区的质控整合多种数据报表。

2.3 护理质量评价指标阈值设置

护理指标阈值起到连接指标与质量的关键作用。关于阈值的设定由两方面构成：①国家卫生计生委、美国疾病控制与预防中心、相关文献中使用的数据，如压疮发生率指标阈值以低于美国压疮患病率6.1%(2007年)和中国压疮治疗网压疮发生率0.53%为基准[1]；②专业机构网络及医院内部数据，一般设定在均值±3标准差位置，即使用上限值(+3SD)、下限值(-3SD)作为控制线；③对于严重影响病人生命或财产安全的事件，正向要求100%达标，负向要求0%发生，如手术安全核查落实率要求达100%，管道滑脱发生率要求0%。根据Nelson(1984)管制图的区域检定法则，指标数据超过±3SD即显示过程质量已发生非机会性原因，应着手进行干预，采取改善行动。我院将护理质量评价指标的阈值设置为±2SD位置，即我院超限的护理质量数据实际意义为高风险趋势的质量状态，在事件发生质变之前及时发现异常，引起示警，对质量控制要求更为严格。

3 运用质量评价指标进行护理质量与安全管理

护理质量评价指标监测贯穿于护理全过程，包括结构、过程、结果的全面质量监测。既有对护理质量过程监控，也有对护理质量结果的总结与分析，能够动态了解护理质量全过程状态，并且通过数据趋势变化可以预测护理安全风险的发生；特别是以护理信息系统为载体，数据的收集与处理方式更加丰富、多样化。护理质量评价指标信息系统对异常情况会及时报警，如未按时提交数据、数据填报错误、异常事件未记录、指标超限等，管理者只需重点关注报警内容，即可了解全院105个病区的护理质量情况，并且可以根据报警内容针对性采取干预措施，做到护理质量管理有的放矢。详见图1。

3.1 从质量评价指标异动发现护理质量与安全风险

信息系统将各病区的护理质量评价指标相关数据进行整理、分析，计算每个月的指标值，并根据指标值描绘一段时间内的护理质量趋势图。凡是护理质量评价指标中的不安全事件，系统会要求按照护理不良事件上报流程上报护理部，按照《护理不良事件报告及管理制度》进行管理与改进。病区护士长、专科护士长、总护士长、护理部质控人员根据各自的查看权限，通过查看相应病区的护理质量评价指标趋势图，了解专科护理质量的波动情况。对于异常指标波动(超限指标或连续多次临界指标)，采用多种质量分析工具(如柏拉图、鱼骨图、根本原因分析法等)，积极寻找引起护理质量指标数据变化的原因以及潜在安全隐患或风险的关建环节，确定改善方向与重点。如儿科门诊急诊分诊正确率一般都维持在93.4%～100%，均值为97.8%，在某月份突然降至93.35%，数据低于下控制线，通过信息系统报警引起护理管理者及时关注这一变化，从而判断是否需要进一步进行了解和分析。

3.2 实施护理质量改善

要使护理质量评价指标数据在阈值控制范围内，需要对超限数据进行分析，了解是什么原因导致数据超限，一般从系统问题(如流程、排班方式、人员搭配等)、工作行为问题(如认真评估患者、按工作规范作业等)、人员素质问题(如知识不足、流程不熟等)方面入手，待确定原因后进行针对性解决。近年来普遍使用PDCA思维方式进行质量持续改善，在此基础上质量改进方法及工具广泛应用，如品管圈、专案改善等。

3.3 质量追踪与反馈

按照超限指标的事件类型、严重程度或影响大小，护理部会安排不同专家、以不同的频次进行改进工作的现场查看与指导，确保改进措施的有效落实与执行。护理质量与安全委员会每季度对全院护理质量评价指标进行汇总，按照PDCA循环不断总结，分析问题的根本原因和针对性改进。护理质量与安全管理委员会每年对护理质量评价指标的监测运行情况进行分析、讨论，并结合医院护理工作的实际及发展情况对护理质量评价指标进行调整与修订。

图1 护理质量持续改进管理决策分析流程

3.4 护理质量与安全管理效果评价

对于改进有效的护理质量，会通过质量过程指标和结果指标的数据监测结果显示出来。因此，根据数据的变化情况，可以了解护理质量的改善情况。护理质量与安全委员会对护理质量管理有提升效果的部分进行规范化，要求持续运行；对于监测结果没有改善的指标再重新进行原因分析，重拟改进措施、执行，直至指标结果达到预期目标。

护理质量评价指标是对护理服务全过程进行监督、评价、判断，从而实行有效的质量控制，并以此衡量临床护理工作目标完成的程度。测量具备科学性、持续性和可获得性，不会因评价者的评价技能或警惕性不同而发生偏倚[2]。护理指标数据本身并不能确切地指出问题的所在,也不能暴露所有的问题，需要我们对指标数据应用各种质量管理工具进行分析，找出引起质量指标偏差的问题症结，从而进行质量持续改进。指标阈值起到连接指标与质量的关键作用。如果指标的阈值为100%或0%,就意味着即使极小的偏离也应进行彻底的调查[3]。另外，护理质量评价指标管制图中数据趋势的理解和判读很重要，需要进行深入地学习和培训。

[1] 汤磊雯,叶志弘,潘红英.护理质量敏感指标体系的构建与实施[J].中华护理杂志,2013,48(9): 801-803.

[2] Maartje DV, Wilco G, Mieneke K, et al.Using quality indicators to improve hospital care :a review of the literature[J].lnt J Qual Health Care,2009,21(2):119-129.

[3] 于秀荣.临床护理质量评价指标的研究进展[J].解放军护理杂志,2005,5(22):38-40.通信作者

汪 晖：华中科技大学同济医学院附属同济医院护理部主任，主任护师

E-mail：tjwhhlb@126.com

Quality and safety management based on nursing quality evaluation indicators /

WANG Hui, WANG Ying, XU Rong, YIN Shiyu//Chinese Hospitals.-2016,20(3):7-8

nursing quality, nursing quality indicators, nursing management

Through setting nursing quality evaluation indicators (fifteen basic nursing quality evaluation indicators and 242 specific nursing quality evaluation indicators) which covers all of the three aspects including structure, process and outcome of nursing quality and safety management, data from supervision were collected to monitor, assess and judge the items about nursing quality and safety and find out the deficiency of nursing quality in time.By PDCA circle, nursing quality and safety were improved.

华中科技大学自主创新研究基金青年培育项目(2014QN137)

2015-11-30](责任编辑 王远美)