浙江省控费政策对医院行为的影响

■ 彭 琪李卫平

浙江省控费政策对医院行为的影响

■ 彭 琪①李卫平②

医药费用 控费机制 公立医院 “零增长”

目的：通过对浙江省医药费用的下降和医药费用控制措施的研究，探讨医药费用控制机制。方法：主要通过文献调查、现场访谈、财务数据分析等方法，分析相关控费措施的作用；通过政策实施前后的数据对比、知情人的评价来分析医药费用控制机制的作用机理。结果：浙江省通过对公立医院实施综合措施，促使公立医院进行绩效管理、规范化管理、精细化管理等，取得了医药费用增速下降、药品费占医药费用百分比下降的结果。结论：浙江省从“零增长”的指标控费入手，持续推进医院外部环境的改革，实施分级诊疗，合理分流病人；调整医疗服务价格体系，完善医保控费机制，促进医院加强内部管理，控制成本，完善医院运行机制，促使医疗行为合理化，形成医疗服务的长效控费机制。

Author's address：Beijing University of Traditional Chinese Medicine, No.11, East Road of North 3rd Ring Road, Chaoyang District, Beijing, 100029, PRC

1 浙江省医药费用控制背景

医药费用过快增长早已引起世界各国普遍关注，也成为我国政府和社会各界关注的热点问题。研究引起医药费用过快增长的因素，找出控制其过快增长的有效策略，既是长期问题也是医改的当务之急。近几年，我国医药费用水平快速上升，而浙江省医药费用水平增长速度更是快于全国平均水平（表1）。

年份 门诊病人次均医药费 出院病人人均医药费浙江 全国 浙江 全国2007 150.63 137.41 7198.08 4771.67 2008 164.59 149.02 7775.69 5210.31 2009 177.13 160.88 8500.47 5673.32数据来源：2007-2009年全国卫生计生财务年报资料

医药费用快速增长既有合理因素也有不合理因素[1-3]，很多文献都进行了论述，但浙江省还有其自身原因。浙江省地处东部地区，经济发达，人均GDP高于全国平均水平，医疗需求也高于全国平均水平，高档药品及高精尖技术的使用更有市场；另一方面，浙江省交通四通八达，居民去南京、上海、北京等地就医方便快捷，出省就医也导致浙江省医药费用高。2010年浙江省人均卫生总费用为2098.99元[4]，在全国名列前茅。在2009年新医改启动的背景下，由于医药费用较高，压力较大，促使浙江省出台了一系列相关控费措施。

2 浙江省控费改革实践

浙江省在全省范围内实施控费措施，调研组对浙江省合理控制公立医院医药费用情况进行现场调研，收集了政府发布的控费政策，重点调研了杭州市第一人民医院、绍兴市人民医院，在控费措施与建议等方面深度访谈了医院院长、部分科室负责人与医生。其中杭州市实施智慧医疗并大力推进精细化管理，绍兴市进行医保改革试点，杭州市第一人民医院、绍兴市人民医院作为这两地区的龙头医院，其控费措施具有代表性。

2.1 杭州市第一人民医院控费措施

杭州市第一人民医院首先通过细化指标和绩效考核来完成卫生部门下达的行政指标任务，达到总体控费目标；再推进药物临床使用管理、耗材管理、临床路径管理等规范化管理措施来控制不合理医疗行为，从而减少不合理医药费用；通过信息化手段进行精细化管理等来降低医院成本。

2.1.1 医院通过细化指标和绩效考核来完成卫生部门下达的控费指标任务。医院根据各科室业务特点，设定各科室需要完成的指标，各科室再细化到各临床医生，再通过病历监管、院长查房、大数据分析、按月实施绩效考核，将考核结果与医务人员的薪酬待遇挂钩，完成指标控费目标。如药占比，医院根据各科室的用药特点和历史数据，设定各科室的目标；各科室再每周按疾病到组、按门诊到人进行细化，具体到医生；每周公布所有科室的药品比例情况，对由于医生处方造成的医保罚款，100%扣罚医生。

2.1.2 医院推进规范医疗行为的管理措施，控制不合理医疗行为。

（1）对药物实施信息化管理、分类管理、处方点评、核查特殊情况。医院通过信息化管理对药品的使用设置权限，超过权限则不能开药，取得严控六类辅助用药、停用所有的中药注射剂、限定中成药的使用科室的效果；严格执行基本药物配备使用规定，确保基本药物配备种数和销售金额达到规定要求；加强抗菌药物临床应用管理，将抗菌药物配备品种数、使用率、使用强度、消耗比例控制在规定标准内；在合理用药考核上配备临床药师，进行处方点评；通过院领导巡查督促合理用药，批准核实特殊的需大量用药的病例；出现异常情况，则监控其是否违反医疗常规。

（2）对医用耗材实施信息化管理。把二级库房管理的医用耗材统一纳入到信息化管理平台中，采用条形码管理，使耗材从采购、入库、领用、消耗到结存都实现全程闭环管理，明确各环节职责；对耗材实行对医疗组的统计考核，实行零库存和动态监控。

（3）实施临床路径管理。医务处和直管部门参照国家标准自行制定临床路径，实行信息化管理；将入径率纳入绩效考核，促进各科室实施临床路径。目前各科临床路径入径率已经达到了50%～60%。

2.1.3 医院通过信息化进行精细化管理以控制医院成本。医院在卫生行政部门建立的后勤物资阳光采购平台上进行采购，降低物资成本；医院通过实施节能减排活动，降低了水电费；实行无纸化办公，降低了管理费用。

2.2 绍兴市人民医院控费措施

绍兴市人民医院通过指标管理和规范化管理来规范医疗行为，减少不合理医疗行为，从而减少不合理医药费用。

2.2.1 医院通过信息化手段设置控费指标并进行绩效考核，以完成卫生部门的控费指标。医院根据各科室业务特点，设置各科室的考核指标，并利用信息化手段将控费指标监控到个人；将指标纳入绩效考核，将考核结果与医生的薪酬工资、科主任资格挂钩，并实施相关奖惩措施。

2.2.2 在指标考核之外，医院通过药品使用管理、耗材管理、临床路径等规范化管理措施来规范医疗行为，控制不合理医药费用。

（1）医院对药品进行动态监管、分类管理。每月在网上对门诊处方、住院医嘱进行分析，并对门诊住院前五位用量最大的药、所使用的科室和用量最大的前10位的抗菌药物进行公示，对不合格的用量大的药物采取停用或限量措施来加强药品的动态监管；根据科室的业务特点，设立基本药物、抗菌药物使用指标，并进行绩效考核；采用限制种类、限科室使用、超量停用、停用或限量使用中成药注射剂和高价辅助用药等措施加强辅助用药的管理；根据每个科室的使用历史，制定不同的人均输液袋数，采取每超过0.1袋就扣罚1000元的措施。

（2）利用信息系统建立耗材的二级库，进行准入管理，限制只能使用二级库里的耗材；制定使用流程，对可用可不用的耗材进行控量，超量使用要报告上级，以促进合理使用耗材。

（3）实施临床路径管理。医院参照国家标准自行制定临床路径，实行信息化管理；将入径率纳入绩效考核，促进各科室实施临床路径。

医院将行政指标具体到医生并进行绩效考核，使得对医院的费用控制有了抓手，能直接控制费用的增长。同时，推进药品使用管理、耗材管理、临床路径等规范化管理措施，以减少不合理医疗行为，从而达到减少不合理费用的目的。

3 控费措施结果分析

浙江省从2010年在全省实施控费指标“零增长”开始，推进控费改革。杭州市第一人民医院、绍兴市人民医院等龙头医院首先受到影响，由于其基础条件、管理水平较好，控费措施推行速度快，反馈也较快，有利于政府部门对控费措施进行调整和完善。在这几年的控费改革互动中，浙江省逐渐推广并深化控费改革措施。从控费结果上看，只有医药费用与服务量能通过数字客观地表现出来，其中控费指标可以体现总体控费效果，医院收入结构的变化可以体现医疗行为的变化，医院与基层医疗机构的服务量可以体现医疗服务体系是否结构失衡。

3.1 浙江省行政指标控费目标基本完成

浙江省医院2010-2013年“双均费”环比增速降低，2010年增速降低，2011年增速接近零，2012年、2013年在3%和5%左右（表2）。费用水平与浙江省2010年“零增长”与2012年“适度增长”的控费目标相吻合。

表2 浙江省2009-2013年公立医院“双均费”环比增速(%)

3.2 2012年药品费占医药费用的百分比开始下降

门诊收入中前三位为药品收入、检查收入、化验收入，出院收入中前三位为药品收入、卫生材料收入、化验收入。其中门诊药费占比从2011年的58.16%下降到2013年的53.49%，门诊检查费占比从2011年的13.69%下降至2013年的12.73%，住院药费占比从2011年的44.5%下降到2013年的38.69%，住院卫生材料收入占比与化验收入占比略有所上升（表3），公立医院药品费用下降明显。结果显示，在医药费用增幅不大的情况下，医院收入结构变得更加合理，即不合理医疗行为减少而合理医疗行为增加了。3.3 基层医疗机构的门诊人次数上升而出院人数下降，服务量占总体比例略微下降

表3 浙江省2011-2013年公立医院医疗收入结构(%)

基层医疗机构和卫生人员增加速度比医院快，基层医疗机构的门诊人次数由2008年的0.88亿人次增长为2013年的1.62亿人次；基层医疗机构的出院人数则一直下降，由2008年的39.1万下降到29.3万；基层医疗机构的诊疗人次数占总数比例从2008年的42.13%到2013年的43.04%，变化不大，出院人数占总数比由2008年的10.33%下降为2013年的4.76%，下降明显（表4）。从总体上来说，基层医疗机构服务量占总体比例略微下降，没有改变医疗服务体系结构失衡的局面。

表4 浙江省2008-2013年公立医疗机构的服务量

4 讨论

浙江省在控费压力较大的情况下，采取了一系列政策措施进行控费，其作用机理是卫生部门从对医院实行“零增长”的指标控费办法入手推进改革。同时，多部门实施综合改革措施，如以提高基层服务能力为基础推进分级诊疗，调整医疗服务价格体系理顺比价关系，改革医保支付方法控制不合理医疗行为等，以促使医院主动进行绩效管理、临床规范用药管理和临床路径管理等。在医院外部改革政策综合作用和医院内部管理不断落实的情况下，年底时财政部门联合卫生部门对医院的成本、用药及绩效等规范医疗行为的管理措施进行综合考核，依据考核结果给医院拨付各类财政补助。上述措施形成合力，激励和引导医院减少不合理医疗行为，使医疗行为合理化，从而产生医院医药费用增速降低、医院药占比降低、基层医疗机构工作量增加等变化。最终表现为医药费用逐步合理化，实现指标控费要求的结果（图1）。

4.1 各部门实施综合控费措施以帮助医院完成指标控费目标

浙江省并不仅仅依靠行政方式，还联合各部门实施综合控费措施来进行指标管理。浙江省利用省卫生部门的行政权力及其与省级医院的行政隶属关系，设置包括门诊次均费用、住院人均费用等行政指标；实施药品“零加成”，完善基本药物目录和药品采购机制来减少药品费用，为降低药占比提供基础；将医院控费情况的绩效考核与财政补助相挂钩，提高医院执行控费措施以实现控费指标任务的动力。

指标控费方法简单有效，有利于医院实施，也有利于卫生部门进行控费管理。各医院将控费指标与对医务人员的绩效考核联系起来，可促使医生调整医疗行为。因为控费初期医院费用“水分”较多，医生的控费空间大，最终取得了“零增长”的控费效果；由于物价增长与医疗技术进步等原因，卫生部门在实施“零增长”两年后将控费目标调整为“适度增长”，继续在总体上限制医药费用的增长速度。

图1 浙江省医药费用控制机制

4.2 各部门实施综合配套措施来促进医院实施规范化管理，从而减少不合理医药费用

各部门实施综合配套措施来促进医院实施规范化管理。在进行指标管理的同时，卫生部门开展“医疗服务阳光用药工程”，规范并监督医院的医疗行为，倒逼医院进行规范化管理；调整医疗服务项目价格，理顺医疗比价关系，在此基础上加大财政补助，并将财政补助方式改为绩效考核、以奖代补，从而提高医院实施规范化管理的动力；进行医保支付方式改革，促使医院主动采取相关规范化管理措施，控制不合理医疗行为；完善医务人员的绩效考核管理，使医务人员具有内在动力去执行规范化管理措施，减少不合理医疗行为。

浙江省以激发医院活力、控制医院不合理医疗行为、保证并提高医疗服务质量为控费原则[5]，促使医院实施规范化管理，减少不合理医疗行为，从而减少不合理医药费用。在药品严控政策下耗材费用开始“抬头”，医院规范卫生材料的使用，可有效减少不合理医药费用；临床路径作为标准化的治疗程序，可提高医疗质量、规范医疗行为、降低成本；将控费指标纳入绩效考核，激励医务人员自觉执行规范措施，减少不合理医疗行为，从而减少不合理费用。

4.3 加强信息化建设以促进医院进行规范化管理

很多控费措施都需要信息化作为基础来开展工作，如医保支付方式改革、精细化管理、成本核算、临床路径管理等。这些控费措施会促进医院规范化管理，而规范化管理的实施则会进一步加强医院的信息化建设。如按床日、按病种等医保支付方式改革需要以医院内部精细化管理为基础，因此医院成本、绩效等规范化管理措施可以为医保支付方式改革提供支持；当医保部门采取上述方式支付时，反过来又促使医院主动加强信息化建设以实施相关规范化管理措施，控制不合理医疗行为。

4.4 提高基层医疗机构服务能力并完善绩效管理有利于推进分级诊疗

2009年开始推动分级诊疗，增加了基层的门诊服务量，但基层的绩效考核对医生激励不足，当2011年实行药品零差率后，其门诊服务量的增速又下降。由于短期内基层的服务能力得不到明显提高，患者不可能迅速地接受分级诊疗，在住院服务方面具体表现为基层医疗机构的出院人数一直在下降。这些情况反映了如果不继续提高基层医疗机构服务能力并完善基层医生的绩效管理，分级诊疗就会失败；如果继续提高基层医疗机构服务能力并完善基层医生的绩效管理，则可达到合理分流、费用降低的目的，可以促使医疗机构更积极地推进分级诊疗。

综上所述，浙江省不断地完善控费措施，从而形成了多部门参与的综合控费措施。其作用在医院层面上，不仅导致医疗行为合理、费用合理，还进一步推动各部门对相关改革措施的深化，形成良性循环。这种不断动态调节的局面可以使医院的不合理医疗行为逐渐减少，医药费用越来越趋于合理化。

[1] 王鑫.我国医疗费用增长的因素分析与控制策略[D].沈阳:辽宁大学,2013.

[2] 王豫斯,李蕾.社区医疗转变看病“倒三角”[N].光明日报,2009-03-04(6).

[3] 张侃,冯宗宪,李哲.浅谈住院医疗费用的外部影响因素及控制[J].中国医院,2005,9(7):50-53.

[4] 国家卫生计生委.中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社,2014.

[5] 吉琳,王理国,温良庆,等.公立医院“双补一控”补偿机制的制度再设计[J].中国医院,2009,13(9):29-31.

李卫平：国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员

E-mail：lwp@nhei.cn

Discussion on the influence of government medical expense control policy on hospital behavior in Zhejiang province

PENG Qi, LI Weiping//Chinese Hospitals.-2016,20(3):27-30

medical expense, control mechanism, public hospitals, zero growth

Objectives: To find out medical expense control mechanism by analyzing the policy of medical expense control and its eff ectiveness in Zhejiang province.Methods: The eff ectiveness of expense control policy were analyzed by literature review, interview and financial data analysis.The expense control mechanism were analyzed by comparative data analysis before and after implementing expense control policy and in-depth interview.Results: Guiding by the government integrated policy, performance management, fi ne management and standard management were implemented by public hospital and the growth of medical expense and the ratio of drug cost to total medical expense cost in public hospital both have been decreased.Conclusions: With the breakthrough of Zero growth, continuous carrying out external environment reform, implementing hierarchical medical system, adjusting healthcare price system, completing medical insurance cost control system, strengthening hospital internal management and cost control, improving hospital operation mechanism, hospital behavior has been changed and a long term expense control mechanism has been shaped.

①北京中医药大学，100029 北京市朝阳区北三环东路11号

②国家卫生计生委卫生发展研究中心，100191 北京市海淀区学院路38号

2015-11-06](责任编辑 鲍文琦)