质量管理工具在医院住院退费管理中的运用

范晓霞+张琳+孙沁萍

摘 要：遵循PDCA循环原则，运用头脑风暴法、分层法、排列图、流程图、调查表等质量管理工具，查找医院退费管理中存在的问题并进行质量持续改进。探讨质量管理工具在医院住院退费管理中的应用价值，结果通过运用质量管理工具进行统计分析并积极干预，医院住院退费发生率明显下降。文章认为质量管理工具应用于医院住院退费管理，能有效发现并解决问题，提高核算员工作能力，促进医院提高医疗服务价格管理水平。

关键词：质量管理工具 住院退费发生率 核算员管理

中图分类号：F231.6 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2016）10-256-03

随着医院经济运行精细化管理，笔者所在的山西省儿童医院以患者满意不满意为落脚点，将住院退费发生率纳入质量持续改进工作中，本着自愿参加、上下结合，实事求是、灵活多样的原则，成立了降低住院退费率专项质量控制组，按照QC小组活动要求，收集整理相关资料，统计退费率情况，选定重点科室作为主要分析对象，遵循PDCA循环规律，运用头脑风暴法、分层法、排列图、流程图、调查表等统计方法，共同查找、分析住院退费率升高的原因，针对症结制定对策并实施干预措施。通过完善一系列核算员工作制度、强化住院患者费用核查、优化记费、退费流程、灵活沟通模式、制定OJT沟通模板并培训落实等措施，持续追踪管理，有效控制住院退费发生率。

一、查找问题原因

1.现状调查。质控组调取病区2014年9—12月退费数据进行整理、统计分析，统计结果显示：2014年9—12月全院住院患者退费率持续上升，平均退费率达8.34%，12月退费率为9.20%，应及时给予干预，进行有效控制（见表1）。

2.通过调查表、分层分析、排列图、头脑风暴等方法分析住院退费率持续升高的症结，制定住院退费率目标值。

（1）目标选定。

首先，质控组调取了2014年9—12月住院退费申请单1500余张，查阅了住院管理系统退费报表、退费台账，统计涉及退费的病区及退费数量。

其次，根据表1，质控组对全院20个病区科室的退费率进行深入的分层统计，统计结果显示：呼吸科退费率17.52%，新生儿内科退费率14.31%，退费率远高于其他科室，且两科退费率占全院20个病区退费率的31.30%（见表2）。

第三，质控组围绕5W1E提出问题，一致认为：如降低呼吸科、新生儿内科住院退费率可有效降低全院住院患者退费率，因此质控组选择上述两科室作为控制退费率的重点科室。

第四，质控组继续对新生儿内科和呼吸科两个病区退费情况进行原因分析，发现两个科室退费理由基本相同，于是合并统计并制作退费理由分布排列图进行具体分析（见表3、图1）。

根据图表可知：因“患者自动出院”和“拒绝治疗”两个原因造成的退费人次占总频次的60.20%，占全院总退费率的60.20%×31.30%=18.85%，是造成科室退费率较高的主要症结。

第五，质控组运用头脑风暴方式进行深入讨论，一致认为：如解决了患者“自动出院”和“拒绝治疗”两个症结，住院退费率可降低到6.77%（8.34%-8.34%×18.85%=6.77%），排除不可控因素，经过质控改进，住院退费率可由8.34%降低至7.3%。讨论决定：确定全院退费率目标值7.3%。

2.原因分析。

（1）质控组成员再次运用头脑风暴方式，对因“患者自动出院”和“拒绝治疗”造成退费的可能原因进行具体分析，制作了原因分析关联图，找出7个末端因素，排除患者层面的不可控因素后，最终确定了3个末端因素，分别是：价格管理业务培训不到位、价格管理监管不到位、核算员沟通技巧培训不到位（见图2）。

（2）质控组对照上级部门有关要求、标准，制定了要因确认计划表，通过查阅资料、现场调查、现场测试、数据分析等方法对要因进行了一一确认（见表4）。

（3）经过查阅价格管理质控考核及奖惩记录、针对核算员业务知识、工作情况满意度进行现场考评、问卷调查等方式，质控组最终确定了以下两个要因：核算员缺乏沟通技巧、价格管理监管不到位。

二、对策制定

质控组成员根据要因分析结果和对策分析讨论情况，确定了以下两个对策（见表5）。

三、对策实施

1.采用OJT教学模式，提高核算员沟通能力。

（1）质控组针对核算员工作特点，按照OJT沟通培训计划，完成PDCA循环（见图3）。

（2）按照OJT沟通模板对核算员进行沟通技巧专项培训。

（3）针对记费前核实医嘱执行情况、医嘱未执行及时告知完善方面制定了PDPC图，保证沟通有效，准确记费（见图4）。

（4）对策实施后，质控组成员针对核算员与医护间的沟通情况再次进行了问卷调查，共调查医护人员60人。调查结果显示：对策实施后医护人员对核算人员的沟通能力的满意度评价≥90%（见表6）。

2.修订价格管理考核制度，加大考核力度。

（1）修订价格管理考核细则，将有效措施标准化并加大考核力度。

（2）完善记费流程，将流程执行情况纳入考核指标，完善后的新流程强调了医嘱执行情况的核实和按时点记费，在沟通无遗漏基础上准确记费（见图5）。

3.现场督导制度执行情况，控制流程执行中的关键点。

4.质控组按照修订后的价格管理考核制度定期进行价格管理质控考核，并对考核进行奖惩。由表7可知：价格管理质控考核完成率达100%，质控考核奖惩率为100%。

四、成效对比

1.管理前后对比。

（1）全院情况对比。2015年7月1日所有对策全部完成，质控组对2015年4—6月全院住院退费率进行了统计分析（见表8）。

（2）目标科室情况对比。质控组成员又对新生儿内科和呼吸内科因“患者自动出院”和“患者拒绝治疗”导致的退费情况进行统计分析，结果见表9。

由表9可知：两个科室因患者“自动出院”和“拒绝治疗”导致的退费率大幅度下降，由主要原因变为次要原因。

五、结论

1.质控组对2014年9月至2015年9月住院退费率进行了统计分析，对策实施后住院患者退费率稳定在7.0%左右，质控效果明显。

2.质控组对病区核算员的工作情况进行跟踪检查，发现通过此次活动，核算员整体沟通能力、执行能力、工作质量等各方面均有明显提高。

3.通过此次活动，质控组成员协作精神得到进一步加强，发现问题、解决问题的能力也均有不同程度的提高。

参考文献：

[1] 张宗久.中国医院评审实务[M].北京：人民军医出版社，2013：306-307

[2] 刘庭芳，刘勇.中国医院评审评价追踪方法学操作手册[M].北京：人民卫生出版社.2012：135

[3] 中国质量协会质量管理小组基础知识.北京：中国计量出版社，2010：22，42

（作者单位：山西省儿童医院 山西太原 030013）

（第一作者简介：范晓霞，本科学历，会计专业，管理学学士，就职于山西省儿童医院、妇幼保健院，现担任物价收费管理科科主任，是中国卫生经济学会卫生服务成本与价格专业委员会委员、公共卫生经济专业委员会委员。）

（责编：若佳）