中医阶梯疗法治疗多囊卵巢综合征致不孕症临床思路

邹莲霞 谭毅 冯德勇

关键词：多囊卵巢综合征；不孕症；阶梯疗法；中医疗法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.09.029

中图分类号：R271.917.51 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）09-0118-02

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是指青春期前后发病，卵巢泡膜细胞良性增生引起的雄激素生成过多，造成月经紊乱、持续排卵障碍、高雄激素血症、卵巢多囊样改变等一系列表现。PCOS不仅影响女性生育及生活质量，而且存在多种远期健康风险，如糖耐量异常、高脂血症、心血管疾病等。虽然中医古文献无PCOS病名，但据其临床表现应属中医学“月经失调”“癥瘕”“不孕”等范畴。目前西医治疗多以激素类药物为主，但不良反应大，效果不佳。笔者临证对PCOS致不孕症采用中医阶梯疗法治疗，取得较满意疗效，现介绍如下。

1 病因病机

本病的基本病机与肾、脾、肝三脏功能失调及血瘀、痰湿等病理产物密切相关。肾藏精，主生殖，肾中精气具有促进机体生长发育及生殖机能的作用，为“先天之本”；脾主运化，为气血生化之源，濡养五脏六腑，为“后天之本”，肝藏血，主疏泄，维持全

身气机的疏通畅达。肾虚则精血匮乏，冲任亏虚；脾虚则运化失司，水液聚湿成痰，影响冲任；肝郁则疏泄失常，气滞湿蕴，痰瘀内阻，气血不和，致冲任失调。其病机遵循“肾虚脾弱肝郁-痰瘀内阻-冲任不调”进而不孕的渐次递变的规律。

2 阶梯疗法

阶梯疗法是在中医整体观念和辨证论治理论指导下，依据某一疾病在其发生发展过程中显现出病因特性、病机演变的内在规律及病程阶段的表现特点而采用分阶段有重点的序贯递进的阶梯式治疗方法[1]。具体用于治疗PCOS致不孕症包括以下几点。

2.1 益肾健脾疏肝以固其本

本病患者常多年无子，初诊时均有肾虚脾弱肝郁之象，如月经稀发、量少，白带稀少，小腹坠痛，畏

寒，腰膝酸软伴冷痛，烦躁易怒，颜面痤疮，大便不调，舌质淡，苔白，脉濡弱。故将益肾健脾疏肝作为第一阶梯（即基础阶梯）。治以自拟阶梯1号方（紫石英、淫羊藿、紫河车、黄芪、陈皮、山药、香附）。方中紫石英、淫羊藿益肾助阳；紫河车血肉有情之品滋补肾阴，阴阳互根，癸水得充；黄芪、陈皮、山药健脾益气生津，使后天得养；香附疏肝理气，调畅气机。2.2 祛瘀化痰以治其标

患者经过第一阶梯的治疗，肾、脾、肝三脏功能得以调和，其本渐固，然瘀血和痰湿既为病理产物，又为致病之因，可令病情反复，缠绵难愈，故当祛瘀化痰以治其标。以自拟阶梯2号方（紫石英、淫羊藿、紫河车、黄芪、陈皮、山药、香附、赤芍、丹参、益母草、麸炒苍术）治疗。本方是在1号方基础上加入赤芍、丹参、益母草以祛瘀活血调经，麸炒苍术以温燥涤痰化浊。

2.3 破瘀化癥、调摄冲任

经过第一、二阶梯的治疗，患者肾精益充、脾气益健、肝气渐舒。盖因痰瘀日久难化，冲任不调，遂以破瘀化癥之法，以调摄冲任。取自拟阶梯3号方（紫石英、淫羊藿、紫河车、黄芪、陈皮、山药、香附、赤芍、丹参、益母草、麸炒苍术、皂角刺、土鳖虫、壁虎），在2号方的基础上加入皂角刺、土鳖虫、壁虎以破瘀痰之积，化癥瘕之滞，使冲任和调，胞宫得养而能孕育成胎。

另外，临证还应注意：①根据患者月经周期变化规律，并结合B超监测及女性激素检验结果，综合判断治疗时机。一般以调经为先，从月经干净后第3日（卵泡期）即开展阶梯治疗，可令病证相符，证法相合，疗效最佳。②药物剂量应根据病情的轻重变化，进行增减。③各阶梯治疗时间可结合病机变化特点而适当调整。

3 典型病例

患者，女，27岁，2012年8月31日就诊。结婚3年，性生活正常，未避孕2年而不孕。男方精液分析报告正常。刻诊：体胖（73 kg），体毛多，易生痤疮，末次月经2012年6月12日（前次月经4月3日）。平素月经周期不规律、量少、2～3 d，伴小腹坠痛不适，腰酸时作，大便不调，常伴黏稀烂便，纳寐尚可，舌淡、略胖有齿印、瘀斑，苔白微腻，脉弦细涩。B超示：子宫前位，卵巢体积增大，左侧42 mm×25 mm，右侧51 mm×20 mm，包膜回声增强，包膜下可见多于12个直径<10 mm圆形无回声区，呈齿轮状排列，宫内膜5.3 mm，双侧卵巢呈多囊样声像改变。查女性激素示：卵泡生成激素（FSH）5.30 mIU/mL，黄体生成激素（LH）14.84 mIU/mL，LH/FSH=2.8，催乳激素（PRL）16.23 ng/mL，睾酮（T）0.96 ng/mL，孕酮（P）0.48 ng/mL。诊断：原发性不孕症，多囊卵巢综合征。辨证属肾虚血瘀，痰浊内蕴，冲任不调。采用中医阶梯疗法。予阶梯1号方化裁：紫石英（先煎）20 g，菟丝子20 g，淫羊藿20 g，紫河车15 g，黄芪20 g，陈皮12 g，山药15 g，醋香附15 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服。并嘱患者清淡饮食、劳逸结合、加强运动、减轻体质量。服7剂后，小腹坠痛减轻，情志渐舒，大便成形，喉中黏而不爽，舌淡、边有齿印、瘀斑，苔白微腻，脉细涩。守方加麸炒苍术15 g、赤芍15 g、丹参15 g、益母草15 g（阶梯2号方）。继服10剂后，患者腹痛消失，喉清咽爽，舌淡、边有瘀斑，苔薄白，脉细涩。守方加皂角刺15 g、土鳖虫12 g、壁虎12 g（阶梯3号方）。继服5剂后，小腹有胀感，白带增多，似有月经来潮之象。

经上述阶梯式治疗2个月，患者于2012年11月5日来潮，予以逍遥丸口服1周，月经干净第3日复查女性激素示：FSH 5.50 mIU/mL，LH 9.36 mIU/mL，LH/FSH=1.70，PRL 14.36 ng/mL，T 0.79 ng/mL，P 0.86 ng/mL。第14日B超示：子宫前位，卵巢体积切面形态大小正常，宫内膜居中7 mm，呈三线征改变，双侧卵巢可见各有一个发育卵泡（L）15 mm×13 mm、（R）16 mm×12 mm，界限清，内透声好，壁薄光滑。第16日B超示卵泡（R）18 mm×12 mm，（L）16 mm×14 mm。第18日B超示已排卵。

按照月经周期变化的规律，经后期（月经干净后第3日）至排卵期（月经第14日）服阶梯1号方。结合监测卵泡，月经第15～25日服阶梯2号方，月经前5 d服阶梯3号方，月经期以逍遥丸善后。通过4个月的中医阶梯治疗，患者于2013年2月试孕成功。

参考文献：

[1] 谭毅，黄伟，叶欣，等.男性免疫性不育症中医阶梯性治疗临床研究[J].上海中医药大学学报，2004，18（3）：21-23.

（收稿日期：2015-04-15；编辑：梅智胜）