高血压病血压晨峰现象从肝论治机理探讨

刘志军 金华 邵文雅 曹强 苏莉莉

关键词：血压晨峰；肝；机理；中医

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.09.026

中图分类号：R259.441 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）09-0110-03

高血压病（essential hypertension，EH）是一种复杂的临床心血管综合征，也是造成心脑血管疾病及靶器官损害最主要危险因素。高血压未经治疗的患者清晨时段收缩压平均升高14～80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”（MBPS）[1]。研究表明，MBPS与心脑血管疾病的发生密切相关，且独立于血压昼夜平均水平[2]。兹就MBPS从肝论治机理探讨如下。

1 血压晨峰现象的影响因素分析

MBPS受多种因素影响，患者年龄、生活方式、精神心理、睡眠状况及种族因素都可能与之相关。研究认为，高血压、代谢综合征、血糖异常等病理状态，以及吸烟、饮酒、心理压力过大、清晨运动过量等是造成血压晨峰升高的重要因素[3]。而年龄是高血压患者发生MBPS的独立危险因素，高龄人群更明显。有研究认为，随着年龄增加，动脉硬化程度也显著增加，动脉弹性减退，对于血管收缩的调节能力显著降低，因此，患者清晨醒后，交感神经兴奋性增加时，血压急剧上升[4-5]。

空腹血糖异常与MBPS发生关系密切。研究发现，血压晨峰增高的患者患糖尿病的比例及空腹血糖值更高[6]。糖尿病患者往往伴随有胰岛素抵抗，胰岛素过度分泌影响神经内分泌的调节机制，增加外周血管阻力，导致MBPS发生。

MBPS随星期和季节的更替而波动。MBPS呈现星期和季节变化，即MBPS在周一和冬季增高，特别

基金项目：国家自然科学基金（81160477）；甘肃省自然科学 基金（1107RJZA220）；甘肃省高等学校基本科研业务费资助 项目（2010-5）；甘肃省中医药管理局科研项目（GZK-2013-41）

通讯作者：金华，E-mail：lanzhoujinhua@126.com

是老年人，周一和冬季是心血管事件的高峰时期[2]。体质指数（BMI）、吸烟年限和血压昼夜模式是老年患者晨峰收缩压的影响因素，与不吸烟患者相比吸烟年限>30年患者，其晨峰收缩压平均升高7 mm Hg[7]。此外，夜间缺氧或睡眠质量差也增大MBPS，可能因交感神经系统激活及血管内皮功能障碍[8]。随着“社会-心理-生物医学模式”的提出，逐渐认识到高血压患者MBPS的发生可能与社会应激、心理应激、人格特征等关系密切，这与中医“肝”调畅情志的生理特性不谋而合。因此，从肝的生理病理特性探讨MBPS是值得关注的思路。

2 厥阴肝经与血压晨峰现象的关系

2.1 六经之厥阴时相特性与血压晨峰现象

MBPS的发生是一种时间性疾病，与伤寒六经时相特性密切相关。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》云：“厥阴病，欲解时，从丑至卯上。”厥阴之经，三阴之阖，阳气始生出其表，入少阳之经，一表一里，枢转运阳，调畅气机，运气行血。人体阴阳之气顺接、脏腑功能受厥阴经调控。柯韵伯《伤寒来苏集》曰：“木克于丑，旺于寅卯，故主此三时。”尤在泾《伤寒贯珠集》曰：“厥阴属风木之脏，寅卯为木旺之时，脏气胜而邪气解，亦如三阳及太少二阴之例也。”厥阴之时，两阴交尽，一阳生息，阴阳顺接，三阴欲解，生发之机，以升为用。厥阴时相之主，丑寅卯三时也，丑时临卦，天纯阴而无阳，地阴消二成阳，坤兑相合，四阴二阳，刚柔不调，阳长阴消之象，阴消则柔易刚，阳长则升易动。寅时泰卦，天地相交，地阳已极，阴阳相承，气血流通，三阳三阴。卯时大壮卦，乾下震上，地阳已极，天生一阳，四阳二阴，升动为健。基于天人相应的整体观念是中医学的理论基石，天地阴阳消长与人体相应，从丑到卯时，阴气入内，阳气外出，阴消阳长，阳气升发，鼓动血脉，血压调控，方能有序。

《素问·四气调神大论篇》曰：“四时阴阳者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道。”MBPS发生是厥阴时相之时，阴阳之气不相顺接，阳气升发之机受戕，脏腑元真失其通畅，阴阳气机升降失序，不应天时。厥阴气机失序，升发不及，阳气内郁，相火内闭，丑时临卦阳气生发无力，则辰时人体阳气升发不及，致气运与天阳运行不相时宜，清晨血压升高，MBPS发生。厥阴时相，乃秉大气中木气而生，风木之性，动而上升。厥阴之丑时，阴阳之气不相顺接，实质是中焦脾胃之土不运所致，木生于土，土气虚损，中轴不运，风木无根，阳气不升，周流往复，难以循环，天阳不应，致MBPS发生。

2.2 厥阴肝经气血流注与血压晨峰现象

足厥阴之脉，内应于肝，调畅气机，主疏泄，乃多血少气之经脉。厥阴风木，其性主升、主动，喜条达，恶抑郁，以升为用，以气为本。《素问·五藏生成篇》曰：“徇蒙招尤，目冥耳聋，下实上虚，过在足少阳、厥阴，甚则入肝。”人体阴阳偏盛或偏衰，气血功能失调，究其实质是厥阴肝经气血流注是否从其时。肝无血藏，木郁太过，肝阳必亢，虚风内动，上扰清窍，眩晕耳鸣。唐代王冰注释说：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”丑时，十二经气血流注于足厥阴肝经，疏泄正常，气机调畅，气血调和，血行有序，脉络通利，血压调控正常。肝主调畅气机与情志活动关系密切，是影响血压晨峰调控的重要因素。《丹溪心法·六郁》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”万物不遂其性必郁。丑时，气血流注厥阴肝经，阳气内郁，肝失疏泄，经气郁结，失其条达，血气不和，荣卫不同，脏腑失调，阴阳失序，久而生涎，结而为饮，伏留经脉，随气之运，循经上行，辰时天阳，与之不应，气运失宜，MBPS发生。《素问·至真要大论篇》曰：“谨候气宜，无失病机。”又“审察病机，无失气宜，此之谓也。”

天人合一，自然界的气运寒暑之变，与人体经脉气血流注、脏腑阴阳之变密切相关，影响着MBPS。《素问·六节藏象论篇》曰：“时立气布，如环无端，候亦同法。”又“谨候其时，气可与期，失时反候，五治不分，邪僻内生，工不能禁也。”

3 从五脏相关看肝与血压晨峰现象的关系

MBPS发生，病位在肝，五脏相关。《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”《慎斋遗书》曰：“头晕有肾虚而阳无所附者，有血虚而火升者，有脾虚生痰者，有寒凉伤其正气，不能升发，故上焦元气虚而晕者，有肺虚肝木无制而晕者。”肝属风木，其气主升，以气为本，变动为用，调畅气机，运血行气，脏腑合和。李仲守教授将高血压病机概括为“变动在肝，根源在肾，关键在脾”[9]。

3.1 肝与肺

一般MBPS辨证论治易忽略肺脏的重要性。肺主一身之气，主宣降而通水道，朝百脉而主治节，参与宗气的生成，贯心肺之脉，以助心行血。“肝主升，肺主降”是气机升降调节的关键，直接与肝之阴阳失调密切相关，肺气主降，肝气升发，升降相应，疏泄正常，气机调畅，肺朝百脉，气血循环，周流不息，血压正常。

分析肝之阴阳失调时，应注意“肝主升、肺主降”在调制气机升降方面发挥的重要作用[10]。肝体阴而用阳，其病理特点是体阴易虚而用阳易亢，陈修园《医学从众录》提出：“掉，摇也；眩，昏乱旋转也。皆由金衰不能制木，木旺生风，风动火炽，风火皆属阳而主动，相搏则为旋转。”可见，“金衰不能制木”是MBPS发生的病机关键，肝木克金，肝阳亢逆，内风上旋，夹火夹痰，上干脑窍，致MBPS发生。肺失宣降，肝升太过，气机失调，升降失序，肝阳化火，伤及肝阴，阳亢于上，也可使MBPS发生。

3.2 肝与脾

究之于脾，痰湿、气血是MBPS辨治的关键。细观高血压涉及靶器官损害，每多病程较长，且与脾失健运，水湿停聚相关[11]。朱丹溪提出“无痰则不作眩”。脾为生痰之源，脾胃虚弱，脾不升清，胃不降浊，因脾主湿，脾失健运，水湿停滞，聚而生痰，痰湿中阻，中轴不转，升降失司，气机紊乱；痰湿久积，郁而化热，痰热中阻，上闭清窍，脑络阻塞，血脉不利，MBPS发生。有学者认为“脾气虚者，多见于肥胖之人，形盛气衰，土不栽木，而致风木自动”[12]。

肝脾两脏，木土相系，生化之机，土虚则木摇，脾虚则湿盛，湿性遏木，肝木内郁，疏泄失职，郁而化火，阳亢风动，MBPS发生。脾胃功能受损，气血化生乏源，气血亏虚，气虚无力可致血脉瘀阻，瘀血与痰湿相合，痰瘀互结为患，血压晨峰发生；血虚易使肝失血养，阴不制阳，升发太过，横犯脾胃，肝阳化火，痰火随气逆于上，内干清窍，MBPS发生。因此，在MBPS辨治中，肝脾同治甚为重要，脾湿除则痰不生，肝气畅则痰自消。张景岳认为“痰之化无不在脾”。《读医随笔》曰：“故凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化鼓舞之，始能调畅而不病。”即气机之畅达无不在肝。

3.3 肝与肾

肝肾两脏与“精血”的相互滋生、转化密切相关，在MBPS调控中至关重要。《张氏医通·诸血门》曰：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化为清血。”肝主藏血，体阴用阳，肾主藏精，阴阳之体，精血互化，相互滋生，《素问·阴阳应象大论篇》曰：“肾生骨髓，髓生肝。”肾为先天之本，主骨藏精生髓，脑为髓海，精髓化生，充养肝血；若肾精亏虚，精不生髓，髓海不足，脑窍失养，血压升高，肝肾治之。《类经·藏象类》曰：“肝肾为子母，其气相通也。”肝之于肾，母子相生，精血同源，水能涵木，经络相贯，精血互滋；若精不生血，肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，风阳上扰，痰火互结，瘀血阻络，MBPS发生。《医学从众录》曰：“究之肾为肝母，肾主藏精，精虚则脑海空而头重，故《内经》以肾虚及髓海不足立论也。”《蒲辅周医疗经验·眩晕》又曰：“一般说来，眩晕总不离乎肝肾，其病在肝，其本在肾。”[13]

4 结语

综上所述，通过“肝”的病理生理特性论治MBPS值得关注。MBPS是一种时间性疾病，肝主人体的升发之机，与六经之厥阴时相特性及足厥阴肝经气血流注关系密切，目前多数医家忽略了人体与自然界气运之变影响MBPS的重要性。笔者认为，人体气运“不相时”“不相宜”是MBPS病机关键，这对重新认识高血压患者MBPS发生具有一定的启发。

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