应用自研弹性牵引支架治疗手指关节内骨折的疗效分析

修玉才 李文华 李焕龙 法淑春 杨静茹 王朝熙

应用自研弹性牵引支架治疗手指关节内骨折的疗效分析

修玉才 李文华 李焕龙 法淑春 杨静茹 王朝熙

目的 总结应用克氏针自制支架行弹性牵引治疗指骨关节内骨折的疗效。方法 2014年2月至2015年2月，中国人民解放军第二六六医院骨科应用克氏针支架弹性牵引治疗52例（52指）指骨关节内骨折患者，随访并评估患者的术后恢复情况，观察有无断针、针道感染等并发症发生情况，采用中华医学会手外科学会手部肌腱修复后功能评价系统评价患指术后功能。结果 所有患者骨折全部愈合，愈合时间为6～12周，平均为8周。术后无钢针断裂、松动及针道感染等并发症。按中华医学会手外科学会手部肌腱修复后功能评价系统评定手指功能，优25例（25指），良22例（22指），可5例（5指），优良率为90.38%。结论 应用克氏针支架弹性牵引治疗指骨关节内骨折具有微创、固定可靠、可早期锻炼、适用范围广泛等优点，为指骨关节内骨折的治疗提供了一种新的思路。

指损伤；关节内骨折；骨折固定术；外固定器

指骨关节内骨折一直是手外科治疗的难点，因为指关节周围附属结构的存在，容易发生骨折间的嵌顿、固定不稳、复位丢失等情况，影响骨折的正常愈合；指骨关节面曲率/面积比值大，活动量大，软骨、滑膜对愈合基础与环境的要求较高，极易发生关节内骨折后创伤性关节炎。因此，指关节内骨折的保守治疗常常会造成骨折畸形愈合，发生创伤性关节炎、关节僵硬等并发症。

传统的单纯克氏针固定虽然可使部分病例获得满意的复位，但缺乏足够的稳定性，术后需石膏托保护，不能进行早期功能锻炼，导致关节僵硬的情况未能得到改善；虽然术后X线片显示骨折愈合满意，但创伤性关节炎的发生率仍较高。

2014年2月至2015年2月，中国人民解放军第二六六医院骨科应用克氏针自制支架行弹性牵引治疗52例（52指）指骨关节内骨折患者，我们对该组患者的治疗效果进行了评价，以期为指骨关节内骨折

的治疗提供新的思路。

资料与方法

一、一般资料

本组患者52例，男41例，女11例，年龄为19～66岁，平均35.2岁，受伤节段和致伤原因详见表1。合并血管、神经损伤45例，合并皮肤缺损34例（均一期皮瓣覆盖），合并肌腱损伤37例。

表1 52例患者的损伤类型（例）

二、手术方法

应用悬吊法保持关节持续牵引状态下施术。采用小切口显露骨折，作弧形或侧正中切口暴露损伤关节，完全或不完全显露骨折线。根据具体情况在骨折复位固定前后修复探明损伤的侧副韧带。直视或在“C”型臂X线机引导下复位骨折，采用0.8mm克氏针固定骨块，必要时可交叉置入多枚，满意后方可设计外固定支架系统。

外固定支架系统的搭建以近指间关节骨折为例（图1）。

图1 外固定支架系统搭建示意图

第1枚克氏针于近节指骨颈位置，距近节指骨远端关节约0.5～1.0 cm垂直置入，长度为15～25 cm，作为支架主牵引臂。此牵引臂将在术后持续耐受弹性牵引，故需根据被牵引指体的粗细、长度和节段选择不同规格的克氏针。用于掌骨的克氏针的一般规格为1.2～1.5mm，近节指骨为1.0～1.2mm，中节指骨为1.0mm。将植入后的克氏针于距皮肤约1.0 cm处向远端折成直角“U”形，两边与指体总轴保持平行，同时要超出末节指骨1.5～2.0 cm，以便有足够的牵引距离及牵引力，针尾折成钩状。

第2枚克氏针固定关节骨折块，根据骨折块大小，选择0.8或1.0mm规格的克氏针，该针的植入需与第1枚针在指体矢状面保持一致。需要提醒的是，骨折块固定的牢固程度一定要耐受牵引臂的张力活动，因此可酌情增加固定强度，如增加克氏针的规格或数量。

第3枚克氏针与第2枚的植入要求相同，植入时注意指骨整体形态，防止骨折远端成角畸形。植入后针尾与主牵引臂关联固定折成环形滑圈，松紧以可滑动为宜，尽量不要过松，以免发生不必要的移位。牵引针一般选用第3枚克氏针。在消毒的200 g砝码悬吊下截取牵引装置两端距离相等长度的橡皮条，宽度约0.2～0.5 cm，拉力约为2牛顿。

如果骨折块过小、疏松、粉碎，可能因为牵引时被侧副韧带牵拉固定，引起骨折复位不良，可以将固定骨折块的克氏针横向或稍斜向贯穿指体，用作牵引。被牵引针的安放需要兼顾固定骨折和牵引力线，牵引钩因为固定骨折的需要导致相对于支架系统的一般性的偏斜，不会影响到治疗的效果，主牵引臂的远端钩可以适当随之作出调整。

术后复查X线片，如骨折线较宽可适当减小牵引力，反之则加大。术后1周内严格制动，3周后去除石膏托外固定。渐行各指功能锻炼。4周后酌情撤去牵引橡皮条，同时复查X线片，根据骨折愈合情况6～8周后拆除支架。术后常规护理，定期清洁消毒针道，尤其是活动部位。

对于开放性关节内骨折，如果合并有血管神经损伤，支架可以预先完成，但牵引应推迟至术后10 d病情平稳时；如只有肌腱损伤，采用汤氏缝合法，术后即刻开始牵引与早期功能锻炼。

三、评价标准

按中华医学会手外科学会手部肌腱修复后功能评价系统［1］评价术后患指功能，即患指活动度与健侧相同为优，达到健侧75%以上为良，50%～75%为

可，50%以下为差。

结果

术后52例患者均获随访，随访时间为3～10个月，平均为6个月。骨折愈合时间为6～12周，平均为8周。所有患者的牵引橡皮条均在术后有效牵引4周后去除，6～8周拆架。术后无钢针断裂、松动及针道感染等并发症。

骨折全部愈合，临床愈合时间为8～10周。按中华医学会手外科学会手部肌腱修复后功能评价系统［1］评定：优25例（25指），良22例（22指），可5例（5指），优良率为90.38%。典型病例手术前后图片详见图2。

讨论

手指关节位于上肢末端，具有动力小、骨量小、关节体积小、活动度大等特点，是主导手指功能的重要组成部分，而手指功能是整个上肢作用的具体效应部位之一。特殊的解剖学结构与位置决定了手指关节的重要性和损伤后康复的困难性，这也是指骨与长管状骨的区别［2］。

对于指骨关节内骨折，临床较多见的治疗原则通常为以下三点：①力求解剖复位；②轻便牢固的固定；③早期活动与功能锻炼［3，4］。单纯克氏针固定，缺乏足够的稳定性，术后无法进行早期功能锻炼；钢板螺钉系统固定牢固，可早期进行功能锻炼，手功能恢复快［5，6］，但对于手指关节内骨折应用受限。临床中大部分经关节的指骨骨折，都仍然只能采用克氏针加长时间石膏托外固定的方法。

图2 患者，男，因重物砸伤入院 a：术前X线片示拇指近节指骨基底部骨折，波及关节面；b：术前大体照；c、d：急诊手术中给予自制弹性克氏针牵引支架固定，恢复关节间隙；e、f：自制弹性克氏针支架外观及患者拆线后手指功能；g、h：术后6周去除支架后的患指外观及功能

通过不断地充实、论证、技术革新和系统随访研究，我们对手指术后功能障碍的成因有了系统的认识，认为其功能障碍的主要原因有如下几点：①肌腱

粘连；②关节囊及其侧副韧带挛缩；③关节软骨变性及表面平滑度丢失；④创伤后患者制动，广泛性纤维组织增生，尤其是关节部位。针对这些引起功能障碍的成因，我们认为弹性牵引克氏针支架相对于传统方法，应用于经关节手指损伤时的优点在于：①适用于经关节的粉碎性骨折［7］，避免了骨折端的关节固定；②对关节面进行轴向牵引；③可早期功能锻炼；④保持屈伸活动轴向及各节指体的相对位置；⑤非应力部位骨折块克氏针宜选择细针；⑥在此基础上应充分发挥发散思维，灵活设计并运用。

在本研究中，我们总结出：牵引橡皮条都应在开始牵引后4～6周再酌情撤去，此时骨折已有纤维连接，关节面已在无压力下完成表面修复，关节腔内已在较大的间隙内生长纤维结缔组织及滑膜，关节成型病例也在活动中形成纤维结缔组织充填的假关节。除去橡皮条后，关节成型患者需继续携带支架主动锻炼4周后再完全去除支架，骨折复位内固定患者可拆除除骨折固定装置外的克氏针。

弹性牵引克氏针支架的应用，将传统骨折制动扩大到现如今的固定与功能康复相结合，如此的“动静结合”，极大加强了创伤性手指外伤的功能恢复。同时，此方法的临床应用更加经济，更加轻便，更容易为普通患者所接受。通过对本手术方式3～10个月的短期随访，获得了令人满意的效果。认为弹性牵引克氏针外固定支架治疗手部关节内骨折，具有微创、固定可靠、可早期锻炼、疗效肯定、适用范围广泛、应用灵活等优点，为指骨关节内骨折的治疗提供了一种新的思路。

［1］潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志,2000,16(3):130⁃135.

［2］陈海涛,何丹,黄桂连,等.经皮钳夹复位外固定治疗指骨关节内骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志,2010,25(7):658⁃659.

［3］劳杰,顾玉东,徐建光,等.应用AO微型不锈钢板内固定治疗手部骨折［J］.中华手外科杂志,2002,18(2):66⁃68.

［4］王树寰.手外科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,1999, 268⁃271.

［5］姜保国,傅忠国,张殿英,等.AO微型纯钛板钉内固定治疗掌骨干骨折［J］.中华手外科杂志,2002,18(2):69⁃70.

［6］顾玉东.如何治疗手部骨折——评AO微型钢板的应用价值［J］.中华手外科杂志,2002,18(2):65.

［7］沃尔夫著.北京积水潭医院译.格林手外科手术学［M］.第6版.北京:人民军医出版社,2012.

Efficacy of elastic traction stent for fracturesw ithin the finger joints.

XIU Yucai*,LIWenhua,LIHuan⁃long,FA Shuchun,YANG Jingru,WANG Zhaoxi.*Department of Orthopaedics,the 266th Hospital of PLA, Chengde067000,China

Correspondenceauthor:LIhuanlong,E⁃mail:huanlongli@126.com

Objective To summarize the efficacy of elastic traction with Kirschner wire in the treat⁃mentof intra⁃articular phalangeal fracture.M ethods The clinical data of 52 casesof intra⁃articular phalan⁃geal fractures given elastic traction with Kirschner wire frame in the Orthopaedics Department of the 266th Hospital of the Chinese People’s Liberation Army during February 2014 to February 2015 were observed.All the patientswere followed up,and the postoperative recovery,complications such as broken pin and infection were observed.The Chinese Medical Association functional evaluation system of hand flexor tendon repairwas used to evaluate the function of fingers.Results The phalangeal fracturesofall the patientswere healed(heal⁃ing time was 6⁃12 weeks,mean 8 weeks).There was no broken pin,loosening,pin site infection or any other complications.According to the Chinese Medical Association functionalevaluation system ofhand flexor tendon repair,the efficacy was excellent in 25 cases,good in 22 cases,and eligible in 5 caseswith the excellent and good rate being 90.38%.Conclusion The elastic traction with Kirschnerwire hasmany advantages such as minimally invasive invasion,reliable fixation,early rehabilitation and wide range of application,and providesa new idea for the treatmentof intra⁃articular phalangeal fracture.

Finger injury;Intra⁃articular fractures;Fracture fixation;External fixators

2016⁃01⁃25）

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.05.011

承德市科学技术研究与发展计划项目（20151079）

067000 河北承德，中国人民解放军第二六六医院骨科（修玉才、李文华、李焕龙、法淑春、杨静茹）；徐州医科大学附属第二医院（王朝熙）

李焕龙，E⁃mail：huanlongli@126.com