乳腺MRI对不同类型黏液腺癌的诊断价值

钟　琦，崔　凤

（杭州市中医院放射科，浙江 杭州　310007）

◁乳腺影像学▷

乳腺MRI对不同类型黏液腺癌的诊断价值

钟琦，崔凤

（杭州市中医院放射科，浙江 杭州310007）

目的：探讨乳腺MRI常规序列及弥散加权成像（Diffusion weighted imaging，DWI）对不同类型黏液腺癌的诊断价值。方法：回顾性收集本院18例经手术病理证实的乳腺黏液腺癌患者，其中单纯型黏液腺癌12例，混合型黏液腺癌6例，比较分析两组不同类型乳腺黏液腺癌的MRI表现。结果：18例不同类型乳腺黏液腺癌MRI表现有所不同：①病灶边缘形态不同：75.0%（9/12）单纯型黏液腺癌表现为边缘光滑，66.7%（4/6）混合型黏液腺癌表现为毛刺状边缘；②T2WI信号不同：83.3%（10/12）单纯型黏液腺癌T2WI为高信号，83.3%（5/6）混合型黏液腺癌多表现为高低混杂信号；③表观弥散系数（Apparent diffusion coefficient，ADC）不同：单纯型黏液癌平均ADC值（（1.9±0.3）×10-3mm2/s）高于混合型黏液癌（（1.1±0.2）×10-3mm2/s）。各组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：不同病理学类型的乳腺黏液腺癌在MRI上具有不同的特征性表现，其病灶边缘、T2WI信号强度及ADC值均有不同。MRI是诊断黏液腺癌的有效影像方法，对鉴别单纯型黏液腺癌及混合型黏液腺癌具有重要价值。

乳腺肿瘤；腺癌，粘液；磁共振成像

乳腺黏液腺癌被世界卫生组织肿瘤组织学分类定义为：肿瘤细胞内和周边由大量巨检及组织学均可见的细胞外上皮性黏液包绕[1]。组织病理学中，乳腺黏液腺癌可分为单纯型和混合型两个亚型，两者的预后具有显著差异，其治疗方式也不同[2]：前者可采用乳腺区段切除或单纯切除，后者常采用根治或改良根治术。以往的一些研究致力于探讨乳腺X线摄影及超声检查对黏液腺癌的诊断价值[3-4]，而对MRI研究较少。本文通过研究乳腺黏液腺癌在MRI上形态、信号、DWI及强化方式的特点，以探讨MRI对不同病理类型黏液腺癌的诊断价值。

1　材料与方法

1.1一般资料

搜集本院自2009年7月—2014年12月经手术病理学证实为乳腺黏液腺癌的患者18例，所有患者均于术前行1.5T MR检查。其中单纯型黏液腺癌12例，年龄32～80岁，平均（54.2±14.2）岁。混合型黏液腺癌6例，年龄40～82岁，平均（53.4±15.4）岁。

1.2检查设备及方法

采用Philips 1.5T双梯度MR扫描仪，乳腺专用线圈，俯卧位，乳腺悬垂于线圈内，胸壁紧贴线圈。在常规横断面及矢状面T1W、T2W及T2W-翻转恢复（STIR）扫描基础上对双侧乳腺行MR-DWIBS及3D动态增强扫描。MR-DWIBS：采用STIR-EPI技术，TR≥5 000ms，TE 49ms，b=800 s/mm2，层厚4mm，层间距0 mm。3D动态增强扫描：TR 500 ms，TE 4.6ms，层厚2.5mm，层间距0mm，6～8个动态，每个动态扫描时间48～52 s。对比剂为钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），应用高压注射器静脉给药，剂量0.1mmol/kg，流率为2m/s。

1.3图像后处理与分析

绘制病灶的时间-信号强度曲线（Time-intensity curve，TIC），测量ADC值，结合MRI常规扫描及DWI，对病灶的大小、形态、信号、与周围结构关系及强化模式进行评价，并进行BI-RADS分类，由3位有诊断经验的医师进行双盲法评价，至少2位医师达成一致视为最终评价结果。

1.4统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件，对病灶的形态、边缘、T2WI信号强度、强化方式、TIC曲线及ADC值进行两个样本的卡方检验及t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

单纯型黏液腺癌肿瘤最大径9～34mm，平均最大径 （20.5±5.3）mm；混合型黏液腺癌肿瘤最大径13～39mm，平均最大径（25.6±6.3）mm。两者之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

12例单纯型黏液腺癌位于外上象限者8例（66.7%，8/12），位于内上象限者2例（16.7%，2/12），位于内下象限者1例（8.3%，1/12），位于外下象限者1例（8.3%，1/12）。6例混合型黏液腺癌位于外上象限者 4例（66.7%，4/6），位于内上象限者 1例（16.7%，1/6），位于内下象限者1例（16.7%，1/6）。

图1　左乳混合型黏液腺癌。图1a：T2WI抑脂序列示左乳外下象限混杂信号肿块。图1b：DWI示肿块呈不均匀高信号。图1c：动态增强扫描示肿块不均匀强化。图1d：TIC曲线为平台型。Figure 1.Mixed mucinous adenocarcinoma of the left breast.Figure 1a:STIR T2WI shows a mixed signal mass in lower outer quadrant of the left breast.Figure 1b:Diffusion weighted imaging shows heterogeneous high signal in the mass.Figure 1c:The mass shows heterogeneous enhancement.Figure 1d:Time-intensity curve shows plateau enhancement.

图2　右乳单纯型黏液腺癌。图2a：T2WI抑脂序列示右乳内下象限高信号肿块。图2b：DWI示肿块呈高信号。图2c：动态增强扫描示肿块不均匀强化。图2d：TIC曲线为平台型。Figure 2.　Pure mucinous adenocarcinoma of the right breast.Figure 2a:STIR T2WI shows a high signal mass in lower inner quadrant of the right breast.Figure 2b:Diffusion weighted imaging shows homogenous high signal in the mass.Figure 2c:The mass shows heterogeneous enhancement.Figure 2d:Time-intensity curve shows plateau enhancement.

不同病理类型的黏液腺癌形态、T2WI信号强度及ADC值有所不同。单纯型黏液腺癌多表现为边缘光滑（75%，9/12)，而混合型黏液腺癌多表现为毛刺状边缘（66.7%，4/6）；混合型黏液腺癌多表现为高低混杂信号（83.3%，5/6）（图1），单纯型黏液腺癌T2WI多表现为高信号（83.3%，10/12）（图2）；以上表现差异均有统计学意义（表1）。单纯型黏液腺癌为类圆形者占66.7%（8/12）（图2），混合型黏液腺癌表现为不规则形者占66.7%（4/6）（图1）；单纯型黏液腺癌（75.0%，9/12）TIC曲线以平台型为主，混合型黏液腺癌（66.7%，4/6）TIC曲线以流出型为主；上述表现差异无统计学意义（表1）。

表1　不同病理类型黏液腺癌的MRI表现

本组6例混合型黏液腺癌中，4例伴浸润性导管癌成分（66.7%，4/6），2例伴浸润性微小乳头状癌成分（33.3%，2/6）。4例伴浸润性导管癌中3例表现为不规则形、毛刺状边缘，1例表现为类圆形、欠光滑边缘；而2例伴浸润性微小乳头状癌中1例表现为不规则形、毛刺状边缘，1例表现为类圆形、欠光滑边缘（表1）。4例伴浸润性导管癌均表现为混杂信号，增强后不均匀强化，TIC曲线为流出型；而2例伴浸润性微小乳头状癌中，1例表现为混杂信号，增强后不均匀强化，另1例表现为高信号，增强后均匀强化，但2例TIC曲线均为平台型（表1）。

单纯型黏液腺癌及混合型黏液腺癌DWI均为高信号，单纯型黏液腺癌平均ADC值为（1.9±0.3）× 10-3mm2/s，混合型黏液腺癌平均ADC值为（1.1±0.2）×10-3mm2/s。两者之间差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

3.1乳腺黏液腺癌的组织病理学特征

乳腺黏液腺癌是一种少见的特殊型乳腺浸润癌，多发生于绝经后妇女，40～60岁为发病高峰[5]。乳腺黏液腺癌在病理学以产生大量细胞外黏液为特征，表现为小而一致的肿瘤细胞团漂浮于黏液基质中，并由富含毛细血管的纤维分割[6]，根据镜下是否可见其他类型浸润性癌成分，将黏液腺癌分成单纯型和混合型，但含有局部的导管原位癌成分仍归属于单纯型黏液腺癌[7-8]。单纯型黏液腺癌所有区域都含有大量细胞外黏液，小岛状的癌细胞团漂浮在丰富的细胞外黏液基质中，黏液占肿瘤总体积＞50%；混合型黏液腺癌除含有细胞外黏液区域外，还包括缺乏黏液的浸润性癌区域，黏液占肿瘤总体积＞25%[9]。单纯型黏液腺癌因含有大量的细胞外黏液，可阻止肿瘤细胞浸润扩散，降低了侵袭性，导管内扩散发生率低，行保乳手术机会大大提高[10]。大部分研究认为单纯型黏液腺癌不易发生淋巴结转移，预后好于混合型黏液腺癌，甚至有研究认为，单纯型黏液腺癌可不进行淋巴结清扫[11]。因此，术前区分单纯型及混合型黏液腺癌，对患者治疗方式选择及预后有重要影响。

3.2不同病理类型乳腺黏液腺癌的MRI特征与病理相关性

本组病例中，单纯型及混合型黏液腺癌可表现为多种形态，但单纯型黏液腺癌以类圆形、光滑边缘多见，混合型黏液腺癌以不规则形态、毛刺状边缘多见，且混合型黏液腺癌未见表现光滑边缘。这些特征均与两种肿瘤的病理学特征相吻合，与混合型黏液腺癌黏液成分较少而含有浸润性癌成分有关。

由于含有丰富的细胞外黏液成分，单纯型黏液腺癌T2WI上通常表现为与自由水相似的高信号，本组12例病灶中10例表现为高信号，符合单纯型黏液腺癌的病理基础，但仍有2例病灶呈高低混杂信号，可能与黏液腺癌的继发改变，比如坏死、钙化、出血等相关。本组6例混合型黏液腺癌中，4例伴浸润性导管癌成分及1例伴浸润性微小乳头状癌成分在T2WI上表现为混杂信号，这与混合型黏液腺癌的病理学成分有关，混合型黏液腺癌中含浸润性癌成分，因肿瘤细胞密集，故在T2WI上常表现为等或稍低信号；但1例伴浸润性微小乳头状癌成分的混合型黏液腺癌在T2WI上表现为相对均匀的高信号，增强后均匀强化，与大部分单纯型黏液腺癌表现类似，推测其原因，可能是该病例中伴有的浸润性小乳头状癌成分在肿瘤中所占比例很小，从而对肿瘤整体信号影响较小。

单纯型黏液腺癌中，由于大量黏液成分的存在，对比剂渗入缓慢，通常表现持续性强化，TIC曲线常以平台型为主[12]。本组12例病例中，1例表现为上升型曲线，9例表现为平台型曲线，但仍有2例表现为流出型曲线，增强早期病灶即明显强化，推测其原因，可能是由于病灶中黏液成分较少，而大量上皮细胞增生形成成簇的细胞团，细胞密集，对比剂早期即可渗入。混合型黏液腺癌中，由于含有浸润性癌成分，其强化方式取决于浸润性癌的成分以及两种成分高低的对比[13]，但若肿瘤中黏液成分所占比例较大，则可表现为持续性强化。在本组6例混合型黏液腺癌中，4例伴浸润性导管癌成分的病例TIC曲线表现为流出型，另外2例伴浸润性微小乳头状癌成分的病例TIC曲线则表现为平台型。

以往的研究认为，黏液腺癌的ADC值高于其它类型的乳腺癌，Woodhams等[14]对黏液腺癌的弥散加权序列特点进行研究认为，单纯型黏液腺癌的ADC值常高于混合型黏液腺癌，可能是由于混合型黏液腺癌中浸润性癌成分多、而黏液基质较少所致。本组病例中，单纯型黏液癌的ADC值高于混合型黏液腺癌的ADC值，与以往的研究结论相符。

由于单纯型黏液腺癌预后较好，可根据实际情况选择保乳手术，因而术前区分单纯型及混合型黏液腺癌具有积极的临床意义。MRI作为对乳腺疾病的有效检查手段，对黏液腺癌的诊断亦有价值，对于中老年女性疑为黏液腺癌的患者，若肿瘤在T2WI表现为高信号，边缘较光滑的类圆形肿块，增强早期呈环形或不均匀强化，并呈持续性强化模式，弥散加权ADC值较高，则倾向于单纯型黏液腺癌的诊断；若肿瘤在T2WI表现为混杂信号，边缘不光整、形态不规则的肿块，且实质部分早期明显强化，呈流出型曲线，ADC值较低，则倾向于混合型黏液腺癌的诊断。

本研究亦有不足之处，未将黏液腺癌组织病理学特征与磁共振表现一一对应，混合型黏液腺癌的样本量不足，有待今后进一步完善研究。

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The diagnostic value of breast MRI for different types of mucinous adenocarcinoma of the breast

ZHONG Qi,CUI Feng
(Department of Radiology,Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou 310007,China)

Objective:To retrospectively evaluate the diagnostic value of breast MRI in different types of mucinous adenocarcinoma of the breast.Methods:A total of 18 patients undergone surgery were retrospectively collected in our hospital,who were diagnosed with mucinous adenocarcinoma by pathology,including 12 mixed mucinous adenocarcinoma and 6 pure mucinous adenocarcinoma.MR features of two groups were compared.Results:The different MR features of the two groups including:①Different boundary:75.0%(9/12)pure mucinous adenocarcinoma had smooth edge,66.7%(4/6)mixed mucinous adenocarcinoma had speculated edge.②Different signal intensity on T2WI:83.3%(10/12)pure mucinous adenocarcinoma were extremely high signal intensity,83.3%(5/6)mixed mucinous adenocarcinoma were high-low mixed signal intensity.③Different ADC value:the mean ADC value of pure mucinous adenocarcinoma((1.9±0.3)×10-3mm2/s)were higher than that of mixed mucinous adenocarcinoma((1.1±0.2)×10-3mm2/s).All the results above were regarded as statistically significant(P＜0.05).Conclusion: There are significant differences of pure mucinous adenocarcinoma and mixed mucinous adenocarcinoma on MRI in the boundary of tumor,T2signal intensity and ADC value.MRI is an effective imaging method for diagnosis of mucinous breast carcinoma,and to identify pure mucinous adenocarcinoma and mixed mucinous adenocarcinoma.

Breast neoplasms;Adenocarcinoma,mucinous;Magnetic resonance imaging

R737.9；R730.262；R445.2

A

1008－1062（2016）02－0094－04

2015－05－20；

2015－07－27

钟琦（1986－），男，湖北浠水人，医师。E-mail：zq45896583@163.com

崔凤，杭州市中医院放射科，310007。E-mail：feng6812@163.com