恙虫病45例临床特征分析

赵玉磊张晓荣杨玉花田 婷张汝芝

恙虫病45例临床特征分析

赵玉磊1张晓荣2杨玉花1田 婷1张汝芝1

目的: 分析恙虫病患者的临床特征。方法: 回顾性分析2012年8月至2016年3月在我科就诊的45例恙虫病患者的临床资料。结果: 潜伏期1～3周。主要表现发热(100.00%，45/45)、头痛(28.89%，13/45)、肌痛(55.56%，25/45)、皮损(100.00%，45/45)、疲倦(71.11%，32/45)、胃肠道症状(35.55%，16/45)。37例(82.22%)患者躯干四肢出现红斑和斑丘疹。特征性皮损是所有患者出现焦痂，好发于胸部(28.89%，13/45)、腹部(24.44%，11/45)、腋下(11.11%，5/45)和外阴(8.89%，4/45)。结论: 恙虫病临床表现多样，皮肤焦痂溃疡性损害是本病的特征性皮肤表现。

丛林斑疹伤寒； 临床特征； 回顾性分析

恙虫病(tsutsugamushi disease)，又名丛林斑疹伤寒(scrub typhus)，是以恙螨幼虫为媒介的由恙虫病东方体(Orientia tsutsugamushi，Ot)感染引起的一种自然疫源性疾病，广泛流行于东南亚及西太平洋地区，全球每年约有100万新发患者[1]。我国属于恙虫病重点疫区之一，原仅限于长江以南广大地区流行，自20世纪80年代以来，长江以北恙虫病新疫区不断增多，山东、江苏、天津及东北三省也相继发现有恙虫病的自然疫源地。国内广东省恙虫病的发病率由2006年的0.4321/10万上升为2013年的3.5917/10万[2]，江苏省靖江市2013年10月18日至12月11日间报告恙虫病患者271例，发病率为39.6/10万[3]。本病早期临床表现为发热、焦痂、淋巴结肿大和皮疹，未经及时诊治可进展为急性呼吸窘迫、脑膜脑炎、急性肝肾功能衰竭、心肌炎、感染性休克、弥漫性血管内凝血等多系统损害，病死率约为6%[4]。流行病学结合临床表现及实验室检查是诊断恙虫病最直接和常用的方法，典型的皮肤损害对本病的诊断有重要参考价值。本研究笔者对所诊治的45例恙虫病患者的临床及皮损表现进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为2012年10月至2016年3月就诊于苏州大学附属第三医院、南京医科大学附属南京医院皮肤科诊断为恙虫病的患者，诊断标准为以下标准具备3项者[5]:①发病前1～3周内有恙虫病流行区接触史，在流行季节有户外作业、活动史；②急性起病，有发热、皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、多器官功能障碍；③典型的皮损(焦痂或溃疡)；④变形杆菌OXk凝集试验(外裴反应)效价1∶160以上，或在病程中隔周检查，效价升高4倍以上。

1.2 方法 对45例恙虫病患者的以下各项进行整理分析:一般资料、现病史、临床症状、皮损表现；实验室检查；治疗方法；皮损消退情况。

1.3 统计学方法 使用SPSS 17.0软件建立数据库进行描述性统计学分析。计量资料以(¯x±s)表示。

2 结果

2.1 一般资料 45例患者中男27例，女18例，年龄6～68岁，平均(40.42±14.81)岁。多数为农民、野外作业及旅游者，发病前1～3周有田间劳作、东南沿海地区旅游、野外垂钓、丛林杂草接触等病史。发病高峰多为9～11月份。39例患者因皮肤焦痂溃疡、斑丘疹伴发热主动就诊，6例患者因“发热、头痛、肌痛”在当地乡镇医院拟“流感”治疗，因病程中躯干四肢出现红斑丘疹而转诊至我院皮肤科。

2.2 临床表现 45例患者均有系统症状和体征发热，起病急骤，体温多在39.0℃以上。伴有头痛13例、全身乏力32例、肌肉酸痛25例、恶心呕吐10例、腹痛6例。系统查体中45例患者均呈急性面容，心音低钝1例，肺部干啰音3例，肝脾肿大32例，脐周压痛8例，见表1。

表1 45例恙虫病患者系统症状和体征

皮肤焦痂及溃疡:45例患者在查体时均发现皮肤焦痂或溃疡。焦痂发生部位不一，胸部 13例(28.89%)、腹部 11例 (24.44%)、四肢 10例(22.22%)、腋下5例(11.11%)、会阴4例(8.89%)、颈部1例(2.22%)、头皮1例(2.22%)。焦痂数目均为单个，呈类圆形或椭圆形，大小不一，直径范围为5～30 mm，平均15 mm。边缘有炎性水肿红晕，隆起如堤围状，呈“烟烫样”外观(图1)。部分患者痂皮脱落形成溃疡，基底部为红色肉芽创面，无脓性分泌物。焦痂引流区常可扪及黄豆至鹌鹑蛋大淋巴结，可移动，压痛(+)。

红斑、斑丘疹:5例患者中有37例(82.22%)患者躯干、四肢近端可见向心性粟粒至蚕豆大红色充血性鲜红斑，部分融合成斑片，呈发疹样皮疹或斑丘疹(图2)，无瘙痒刺痛等自觉症状。

2.3 实验室检查 血常规:白细胞正常21例，降低14例；淋巴细胞升高者16例，减少者8例；血小板计数少于10×109/L者21例，其中少于50×109/L者2例。尿常规:蛋白尿6例，管型尿3例，红细胞异常2例。血生化:丙氨酸转氨酶升高12例，天冬氨酸转氨酶升高8例，谷氨酸转肽酶升高12例，乳酸脱氢酶升高8例，总胆红素升高2例，肌酐升高5例，尿素氮升高1例。红细胞沉降率增快42例。45例患者中变形杆菌OXk凝集试验效价1:160以上者7例。

图1 椭圆形焦痂，边缘有炎性水肿性红晕，呈“烟烫样”外观图2 躯干部散在斑丘疹

2.4 皮损鉴别诊断 外阴部焦痂脱落后形成的溃疡，需要和硬下疳相鉴别。躯干四肢继发性红斑、斑丘疹，无痒感，临床上依据前期出现焦痂溃疡、病史、实验室血清学检查可与病毒疹、二期梅毒等疾病相鉴别。

2.5 治疗及转归 除1例老年患者因合并间质性肺炎住院治疗外，其余44例患者嘱卧床休息，给予阿奇霉素、罗红霉素、米诺环素等抗感染治疗，补液、退热等对症治疗，4～8天后系统症状消失，躯干四肢斑疹、斑丘疹消退，2周内焦痂脱落，溃疡愈合。

3 讨论

近年来恙虫病在国内许多地区新发流行或死灰复燃，但医务人员对该病认知不足，以及实验室诊断技术的限制，易发生误诊和漏诊。本研究发现恙虫病皮肤损害(早期的焦痂和后期的斑丘疹)有自愈性，且持续时间短，因此正确认识恙虫病的皮肤表现对提高恙虫病的早期诊断具有重要价值。

恙虫病临床表现在不同个体差别很大，从轻微到威胁生命，取决于患者病期、Ot菌株类型、患者免疫状态等[6]。Ot为专性寄生物，主要靶细胞为人血管内皮细胞和单核巨噬细胞[7]，导致以血管周围T细胞和巨噬细胞浸润为主的多系统血管炎和血管周围炎[8]。人被受感染的恙螨叮咬后，Ot侵入人体，引起局部充血水肿，经过6～20天(平均10天)的潜伏期，皮肤出现红色丘疹，中央发生坏死缺血，随后结成黑色痂皮，外围为隆起的水肿性炎性红晕，即临床上典型的焦痂皮损。患者可伴随高热、头痛、乏力、肌痛等非特异性系统症状。焦痂是恙虫病特异性体征，可见于95%的患者[9]，成为皮肤科患者就诊的主诉。焦痂数目常为单个，偶有多发焦痂报道[10]。我们对45例恙虫病患者的焦痂皮损分析发现，焦痂多见于前胸、腋下、乳下、腹股沟、外阴等潮湿、隐蔽部位，多无痒痛等自觉症状，不易被患者察觉，也容易被缺乏经验的医务人员忽视，因此查体需要认真细致。焦痂脱落后，局部形成溃疡，基底呈鲜红色肉芽创面，鲜有脓性分泌物，外阴部该溃疡性皮损易误诊为硬下疳。

随着病情进展，Ot直接或经淋巴系统进入血液，作用于血管内皮细胞和网状内皮系统中的巨噬细胞，引起皮肤出疹和全身多脏器损害。我们的研究显示82.22%的患者在病程第二周左右出现向心性分布的红斑、斑丘疹，始于胸腹部，后向四肢扩展，无瘙痒，一周内消退。

值得注意的是，恙虫病患者躯干、四肢出现的红斑、斑丘疹通常无痒痛，无特异性，在临床上应注意与病毒疹、二期梅毒等伴有类似皮疹的感染性疾病进行鉴别。另一方面，恙虫病患者和药物超敏综合征都可以有高热、皮疹、多脏器功能损害等临床表现，但药物超敏综合征患者起病前有特殊用药史，颜面眶周红肿，皮疹有麻疹样型、剥脱性皮炎型、紫癜型等多形性，病情易迁延反复，实验室检查嗜酸粒细胞升高[11]，可资鉴别。

综上所述，恙虫病近年来在我国有增多趋势，主要临床特征为发热、皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、多系统损害。因此，对于急性发热患者，若伴有血液系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统等多系统损害时，应警惕恙虫病的可能性，仔细检查皮肤有无焦痂溃疡，结合流行病史和实验室检查，及早诊治。

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(收稿:2016-04-29 修回:2016-06-25)

Clinical features of 45 patientswith scrub typhus

ZHAO Yulei1，ZHANG Xiaorong2，YANGYuhuan1，TIAN Ting1，Zhang Ruzhi1.
1.Department ofDermatology，The Third Affiliated Hospital ofSoochow University Changzhou，213003 Jiangsu，China；2.Department ofDermatology，Nan Jing Hospital，Nanjing Medical University Jiangsu Province，Nanjing 210006，china

Objective:To characterize the clinical features of scrub typhus.M ethods:Clinical data in 45 patients with scrub typhus diagnosed from August 2012 to March 2016 were analyzed retrospectively.Results: Incubation period was 3 weeks in the series of the patients.Themain clinicalmanifestations included fever in 45 patients(100.00%)，headache in 13(28.89%)，myalgia in 25(55.56%)，cutaneousmanifestations in 45(100.00%)，fatigue in 32(71.11%)and gastrointestinal symptoms in 16(35.55%).Macular/maculopapular lesions on the trunk and limbswere seen in 37 patients(82.22%).Themost characterized skin lesion was black eschar，mainly in chest in 13 patients(28.89%)，abdomen in 11(24.44%)，axillae in 5 (11.11%)and perineum in 4(48.89%).Conclusion:The clinicalmanifestations of scrub typhus vary and themost useful clue in the diagnosis of scrub typhus is the eschar lesion.

scrub typhus；clinical features；retrospective analysis

1苏州大学附属第三医院皮肤科，江苏常州，213003 2南京医科大学附属南京医院皮肤科，江苏南京，210006

张汝芝，E-mail:zhangruzhi628@163.com