球囊漂浮电极导管床旁临时心脏起搏器在高原地区医院中的应用

黄飞+陈宗宁+赵渊+茶丽珠+赵谷天+尹浩+张秀琼+和旭+邱立秋

【摘要】目的 探讨球囊漂浮电极导管床旁临时心脏起搏器在高原地区医院中的应用方法及可行性。方法 选择2011年9月～2016年3月丽江市第一人民医院心血管内科收治的在床旁应用漂浮电极导管技术行临时起搏治疗的患者116例为研究对象，在心电监护指导下，在无X线透视条件下如何将漂浮球囊电极植入右心室心尖部，严密观察手术过程并发症、术后并发症，平均操作时间，放置时间，安置一次的平均费用。结果 116例患者均成功植入右心室心尖部。起搏器安置时间约8～30 min，电极留置时间0.5～20天，平均时间约6天，一次临时起搏器置入费用2500元。发生并发症2例，其中气胸1例，误传锁骨下动脉1例，起搏器安置成功后电极脱位2例，均为喝酒后烦躁患者。无其并发症发生。结论 球囊漂浮电极导管床旁临时心脏起搏器适合在没有X线透视、不宜搬动危重患者、高原地区偏僻医院中应用，值得大力推广。

【关键词】心动过缓；球囊漂浮电极；临时起搏器；高原地区

【中图分类号】R541.7 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.19..03

心动过缓是临床上最常见的症状之一。而各种原因引起的致命性心动过缓是心脏病房中常见的急危重症，若在短时间内得不到及时处理常可危及患者生命。特别是心动过缓合并高度房室传导阻滞时，药物治疗效果不理想，必须紧急给予实施人工心脏起搏，以维持血流动力学稳定及保证重要器官灌注[1]。另外以快速心律失常而导致血流动力学障碍出现晕厥的患者也不少见，有些时候抗心律失常药物不能转律，或有些患者不能使用抗心律失常药物，比如孕妇，对药物过敏者。需使用临时起搏器来进行超速抑制而转律。一般的治疗方法为在X线透视下行心脏临时起搏器治疗。但好多心肌梗死导致心动过缓的患者不宜搬动，且搬动至放射科导管室耗时过长而贻误抢救良机；部分基层医院特别像我们高原地区的基层医院基本没有配备导管室，搬动过程中还需搬运监护仪器、抢救药品等，有可能带来诸多不便。应用球囊漂浮电极导管床旁临时心脏起搏治疗有效克服了上述情况具有操作简便、成功率高、并发症少等优点越来越受到临床的重视。我们采用漂浮电极导管技术在心血管病房中床旁临时心脏起搏救治严重缓慢型心律失常和快速心律失常超速抑制成功转律患者共116例，均获得成功。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年9月～2016年3月丽江市第一人民医院心血管内科收治的在床旁应用漂浮电极导管技术行临时起搏治疗的患者116例为研究对象。其中男82例，女34例；年龄14～86岁；其中三度房室传导阻滞（AVB）28例（24.14%），病态窦房结综合征（SSS）27例（23.28%），心肺复苏4例（3.45%），超速抑制5例（4.31%），药酒中毒8例（6.9%），心肌梗死合并AVB43例（37.07%），长QT间期综合征保护性起搏1例（0.9%）（长QT间期综合征时使用大剂量β受体阻滞剂导致心率严重缓慢，植入临时起搏器保护性起搏）。116例临时起搏电极置入途径均为左或右锁骨下、颈内静脉。见表1。

1.2 操作方法

1.2.1 仪器设备

所用仪器为Medtronic 6F动脉鞘管；5F ST.JUDE MEDICAL顶端球囊漂浮起搏电极导管；临时起搏器脉冲发生器为Medtronic 5 318临时心脏起搏器，床旁心电监护、除颤仪及心电图机。

1.2.2 起搏方法

床旁于术者对侧可视处连接好心电监护仪调整至干扰最少、振幅最高导联，常规选择Ⅱ导联。备好必要的抢救药品。必要时可配好异丙肾上腺素2～500 mL生理盐水中开通静脉通路备用。患者去枕平卧位，头转向对侧，必要时可在双肩胛中间垫一5～10 cm厚棉垫，常规消毒铺巾并予以利多卡因于锁骨中线外1/3交点处进针逐层局部麻醉，采用Seldinger法穿刺锁骨下静脉，穿刺成功后置入动脉鞘。建议首选右侧锁骨下静脉为置入途径（多数临时起搏器患者后期需安置永久起搏器，而永久起搏器多埋藏在左侧胸壁，留下左锁骨下静脉为植入永久起搏器电极导线准备）。右锁骨下穿刺困难或畸形者该穿左锁骨下或颈内静脉为入路。 用注射器连接球囊漂浮电极导管尾端的充气接口，向球囊注射空气约1.0 mL，验证球囊是否完好有无漏气等，然后回抽等量气体，使球囊回复至为充气状态。球囊漂浮电极的尾端正负极连接脉冲发生器的正负极，起搏频率调至超患者目前心率的10～20次，最低频率不低于60次/min，起搏阈值设置为5 mv，感知灵敏度2 mA，起搏方式为VVI（非生理性起搏）。“带电状态下”沿着动脉鞘送入5 F漂浮电极导管，根据患者身高决定置入电极深度，估计电极前端已进入上腔静脉或长于鞘约3～4 cm，向漂浮电极球囊内充气约1.0～1.5 mL，在观察心电监护情况下匀速推送电极遇到阻力或患者膈肌刺激性跳动需及时停止退回后再推送，电极到达右心室时，一般可以看到室性期前收缩、短阵室性心动过速或起搏波；此时应立即放气，继续向前推送1～2 cm电极，植入总长度大约在30～35 cm。心电监护或心电图提示起搏心电图（Ⅱ导联QRS波主波向下，则在右心室心尖部；若Ⅱ导联QRS波主波向上，则在可能在右心室流出道，此时需退回再送3～5 cm直至出现稳定心室起搏图形）。嘱患者用力深呼吸或大声咳嗽，心电图应无明显变化。最后确认起搏、感知功能良好后固定电极与鞘管，无菌纱布覆盖后弹力绷带固定，定期更换敷料、纱布。一般放置时间不超过14天[2]在植入起搏器过程中要密切观察心电监护，同时仔细观察有无血气胸、动静脉瘘等血管穿刺并发症。安装好后密切观察心电监护是否有电极脱位、或电极所致心律失常情况。若评估需更换永久起搏器者，需尽快行永久起搏器安置术。

2 结 果

116例均全部成功起搏，其中有5例因血管畸形该穿对侧锁骨下静脉后成功起搏。发生并发症2例，其中：气胸1例（0.9%），后经胸外科放置胸腔闭式引流管3日后恢复；误穿锁骨下动脉：1例（0.9%）。起搏电极脱位2例，2例均为药酒中毒显著心动过缓、交界性异搏患者，酒醉烦躁所致。所有穿刺者在术者严格无菌操作下未发生穿刺部位感染或经临时起搏导管诱发的心内膜炎，无严重心律失常、心脏穿孔、栓塞等并发症发生。临时起搏电极安置过程约8～30 min，起搏器电极留置时间0.5～20天，平均时间6天，一次漂浮电极临时起搏器安置费用为2500元，临时起搏器每小时使用费用为5元。见表2。

3 讨 论

随着社会的进步，人民对生活品质的提高，大多数患者已经接受了起搏器的治疗，而绝大多数时候均需临时起搏器的前期治疗，特别是我们高原地区，经济落后，流动人口大，交通不便，由于各种原因永久起搏器型号准备不全，好多时候需使用临时起搏器过渡治疗，后期再根换永久起搏器。另外随着心脏重症医学的飞速发展，越来越多的患者需要临时心脏起搏器治疗，传统的硬电极，必须在X线透视下才能植入，对于一些危重、生命征不稳定、不宜搬动患者、无导管室的高原偏僻地区基层医院无法满足硬性临时起搏器电极的使用，严重影响了对危重患者的抢救机会。故球囊漂浮电极应运而生1973年Schnitzler首先报道使用气囊漂浮电极导管在床旁行临时起搏器起搏，20世纪80年代Roberto等应用漂浮电极导管行心脏起搏获得成功，因具有快速、方便、床边即可进行安装、不用接受射线、操作时间短、脱位率低、严重心律失常发生率低等特点此项技术立即在国内外迅速得到推广应用，现已成为医院在抢救过程中必不可少的医疗技术之一。临时心脏起搏器是治疗缓慢型心律失常的有效而迅速抢救措施。临床上的临时心脏起搏适应症有：完全性房室传导阻滞影响血流动力学类患者；严重窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞导致反复发生阿-斯综合征；药物治疗效果不佳患者；由药物中毒、电解质紊乱等引起的症状性Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦性停搏等患者。临时心脏起搏器可迅速改善患者恶化的血流动力学状态，为积极治疗原发病赢得时间。紧急安装临时起搏器是对有明显血流动力学障碍患者的一种有效保护另外在好多合并有心脏疾病的外科手术患者也建议在术前安置临时心脏起搏器防止在手术过程中发生严重心动过缓、心脏骤停的风险[2]。

球囊漂浮电极导管床旁临时心脏起搏器安置时笔者所在医院通常选择右锁骨下静脉静脉或颈内静脉为主要途径，据相关报道右颈内静脉穿刺并发血气胸、栓塞等机会小，且右颈内静脉距上腔静脉口距离短而直，起搏器植入成功率高，故英国心脏病学会议建议初学者首选右颈内静脉途径另外绝大多数病人临时起搏器只是过渡治疗后期需更换为永久起搏器，我科常规永久起搏器囊袋为左侧胸部（考虑后期患者若发生室颤等情况需电击除颤），若临时起搏安置在左边对永久起搏器植入手术带来不便，特别是严重房室传导阻滞患者需临时起搏器植入为永久起搏器的成功植入保驾护航，若此时临时起搏器选择左锁骨下静脉会为患者带来二次穿刺与安置，浪费大量时间、精力、增加患者费用、风险。我们体会是：根据患者具体情况，穿刺时若患者体型肥胖需适当远离锁骨，采取肩部垫枕的仰卧位，头偏向对侧；若患者体型消瘦、合并肺气肿患者应尽量靠近锁骨穿刺。穿刺时穿刺针通过锁骨后应指向胸骨上凹平行进针，始终保持穿刺针负压，建议不要垂直进针否则发生血气胸机率极大。见到回血后需判断回血颜色、压力，确认静脉后方能送入导丝鞘管，切记盲目植入鞘管。判断是否穿刺静脉成功笔者经验为：第一步，穿刺成功血管后先放开穿刺注射器尾端看是否在回血压力下往后推推送杆，若推送杆往后移动建议密切注意是否为动脉；第二步，初步判断穿刺血管为静脉后植入导丝看导丝周围是否迅速有血肿发生，若迅速发生血肿可能为动脉，建议拔出导丝按压局部后，调整进针方向重新穿刺或更换部位穿刺；第三步，前两部均判断为静脉，那静脉机率极大，此时可植入鞘管，回抽见血后接入输液器若液体可以正常滴入，那静脉穿刺成功可以确认。在推送导丝过程中需轻柔需匀速推送遇到阻力需及时停止，旋转导丝或退出塑形后再推送不可暴力推送导丝，防止静脉撕裂，边推送导丝若患者神志清楚需询问是否有耳鸣等情况，若判断所穿刺血管畸形，需及时更换穿刺点[3]。临时起搏器导线在送入血管前建议先于患者体表初测电极导管送入所需长度，当送入到预测长度后再开启起搏器，过早开启起搏器可能在电极导线漂浮或推送过程中，静脉周围肌肉受到脉冲刺激产生收缩而抽搐[4]。在推送起搏器电极过程中也需匀速、遇到阻力停止、旋转重送等操作要点。旋转时不可持续向同一方向过渡旋转避免电极打结缠绕。有条件的医院可在心脏超声引导下推送起搏器电极，可更快提高操作速度、缩短时间，避免操作的盲目性，减少并发症[5]。起搏器电极植入深度我们的经验是30～35 cm，一般电极应在右心室心尖部，结合心电图判断不难。此时嘱咐患者咳嗽、用力呼吸均能有效起搏，说明床旁漂浮电极临时起搏器植入成功。整个过程需严格无菌操作原则，我科116例临时起搏器植入患者未发生感染情况。

综上所述，在无x线条件下采用球囊漂浮电极导管床旁临时心脏起搏器起搏，具有创伤小、费用低、不需搬运患者、操作方便、起效迅速、成功率高、并发症少、设备简单、安全可靠等优点，高原偏僻地区基层医院也能轻松应用，值得临床大力推广和应用。

参考文献

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[2] 蔡川奇，蔺佩鸿，林志鸿，等.175例床旁临时起搏器安装体会[J]福建医药杂志，2012，34（3）：139-141.

[3] 刘泽银，杨 宽.床旁紧急临时起搏器安置术的小技巧[J].航空航天医学杂志，2011，22（9）：1065-1066.

[4] 郭继鸿，王 斌.实用心脏起搏学[M].北京：北京大学医学出版社，2003，171-179.

[5] 李瑞非，李欲舒，李伟民.97例围手术期患者安置心脏起搏器临床观察[J].咸宁学院学报：医学版，2011，1（2）：18-19.