创伤性假性动脉瘤的腔内微创治疗

湛　杨，周兴立，尹存平，郭曙光，方　伟，张　鹏，彭明生，邱　天，陈翠菊

创伤性假性动脉瘤的腔内微创治疗

湛杨，周兴立，尹存平，郭曙光，方伟，张鹏，彭明生，邱天，陈翠菊

目的探讨创伤性假性动脉瘤的腔内微创治疗临床疗效。方法对56例创伤性假性动脉瘤病变应用腔内微创技术，通过覆膜支架置入和弹簧圈栓塞治疗。其中12例终末支动脉创伤性假性动脉瘤给予弹簧圈栓塞，44例非终末支动脉创伤性假性动脉瘤实施覆膜支架置入，观察临床疗效。结果12例弹簧圈栓塞患者栓塞成功；44例覆膜支架置入成功41例，3例转为弹簧圈栓塞成功。结论腔内微创治疗创伤性假性动脉瘤基本上可替代外科手术，成为临床治疗首选。对终末支动脉可选择栓塞治疗，而主干型、支干型动脉需尽量选择覆膜支架治疗，个别支干型动脉覆膜支架治疗失败后，可选择栓塞治疗。

血管损伤；假性动脉瘤；腔内治疗

创伤性假性动脉瘤（traumatic false aneurysm，TFA）是由于动脉损伤后动脉壁部分断裂，形成周围血肿，因血管腔与血肿腔相通，在动脉血高压冲击下，血肿腔出现瘤样扩张形成TFA，因瘤壁无动脉的正常三层结构，故称为假性动脉瘤［1］。血管损伤一般由直接或间接暴力引起，近年医源性损伤所致TFA有增加。随着腔内介入技术及材料的发展，对于TFA的治疗，目前腔内治疗已经代替了传统的开刀治疗。2009年10月～2013年3月，本院血管外科共收治56例TFA患者，经腔内微创治疗后痊愈。

1　资料与方法

1.1病例资料本组56例中，男45例，女11例；年龄17～68岁，平均36岁；TFA致伤原因：锐器伤32例，异物伤7例，摔伤5例，交通伤12例；伤后到达医院时间为4 d～6个月，平均2.5个月。TFA致伤部位：其中颈部4例，颈总动脉1例，椎动脉3例；上肢8例，其中肱动脉3例，腋动脉2例，锁骨下动脉3例；肾下腹主动脉4例；髂动脉15例，髂总动脉5例，髂内动脉8例，髂外动脉2例；下肢动脉25例，股浅动脉16例，股深动脉3例，胫后动脉4例，腓动脉2例。

临床表现为：局部可见包块44例（79%），触及搏动40例（71%），闻及血管杂音48例（86%），局部疼痛37例，远端缺血4例。术前均经计算机断层扫描血管造影（CTA）检查明确诊断。

1.2治疗方法经过术前CTA检查评估，44例（A组）准备行覆膜支架治疗，12例（B组）行弹簧圈栓塞治疗。所有操作均在DSA透视引导下进行。A组全麻或局部麻醉，股部切口暴露股总动脉，直接穿刺动脉，导管、导丝引导下在动脉瘤近心端造影，确认动脉瘤及动脉近端、远端位置，准确标记。导管辅助下将导丝通过破口进入远端动脉，根据需要更换普通或加硬交换导丝，输送覆膜支架到病变部位，按标记位置释放支架。病变近心端造影后，必要时支架部位球囊扩张。B组股部局部麻醉，经皮穿刺后TFA近心端造影，先以弹簧圈栓塞远端动脉，瘤腔较大者可选择腔内栓塞后再栓塞近端动脉，造影了解栓塞情况。

2　结果

本组未发生死亡及肢体坏死，术中置入覆膜支架41枚，其中肾下腹主动脉TFA运用库克公司TBE覆膜支架（共4枚），膝下胫后、腓动脉TFA运用雅培公司Josteng覆膜支架（各2枚），其余动脉TFA运用巴德公司Fluency覆膜支架（33枚）。其中2例支架置于腋动脉，位于跨肩关节位置。覆膜支架置入后造影显示：4例出现少量内漏，经球囊扩张后仍有1例内漏，量减少，随访观察；6例出现少量膜性渗漏，未处理。A组中3例术中转为栓塞治疗，其中1例因椎动脉导丝进入远端动脉失败，给予瘤腔及近端动脉栓塞；另2例胫后动脉TFA予近端动脉栓塞，造影发现远端侧支交通返血至瘤腔，故行踝关节部切口，暴露胫后动脉再穿刺栓塞TFA远端动脉。本组12例使用库克公司Embolization Coils弹簧圈栓塞，TFA远端动脉栓塞11例，瘤腔内栓塞6例，近端动脉全部栓塞。全部患者术后局部包块缩小、疼痛缓解，搏动及动脉杂音消失，缺血症状改善，无伤口感染，取得满意效果。

随访情况：术后3个月，34例（60%）行CTA检查显示：TFA明显缩小或消失，腔内无血流；1例胫后动脉支架闭塞，无缺血症状。术后6个月，8例（14%）门诊复查，CTA检查显示：胫后、腓动脉支架闭塞各1例，无缺血症状。

图1　股部刀刺伤致假性动脉瘤

图2　右臀部刀伤致右臀上动脉假性动脉瘤

典型病例：（1）男，27岁，股部刀刺伤致假性动脉瘤（图1）；（2）男，25岁，右臀部刀伤致右臀上动脉假性动脉瘤（图2）。

3　讨论

3.1TFA的临床诊断外伤是TFA的独特病因，包括直接或间接暴力，有穿入或穿透伤两种方式，常见有刀或异物刺伤，本组中刺伤占71%。外伤后出现搏动性包块是TFA的重要体征，多伴有包块部位血管杂音，同时因血肿压迫可出现局部疼痛、肢体缺血或肢体运动感觉障碍，严重时可出现肢体末梢坏死。本组中局部出现包块44例（79%），触及搏动40例（71%），闻及血管杂音48例（86%），局部疼痛37例（82%），远端缺血4例（8.9%）。彩超是TFA门诊检查的常用手段，可显示动脉瘤、瘤腔及动脉破口的位置，方便门诊筛选［2］。CTA及磁共振血管造影（MRA）可以确诊病变部位、范围、大小及类型，还可显示与周围脏器的关系及动脉流入、流出道情况，便于手术前治疗方案的确定。

3.2TFA的腔内微创治疗TFA的治疗包括保守治疗、外科治疗和腔内微创治疗。一般情况下，TFA自行愈合的可能性不大。通过超声下局部压迫（ultrasound-guided compression repair，UGCR）及凝血酶注射能使部分医源性TFA治愈，而对于瘤体较大、漏口较大、位置深、无法停用抗凝药物治疗的患者，存在瘤体破裂危险，并且会增大治疗风险，建议不采用UGCR治疗［3-4］。

对TFA的常规手术方式有血管结扎和血管修复与重建，过去曾是首选的治疗方法，但由于外伤急性期局部软组织水肿，慢性期侧支血管迂曲增多，局部组织粘连，甚至异物残留等不利因素，传统外科手术出血量大、耗时长、手术难度大、危险以及并发症发生率高。随着介入技术的发展，腔内微创治疗基本可替代外科手术治疗，并且明显减小手术损伤和术中出血量，且基本已能满足TFA治疗的需要［5-7］。

针对TFA的腔内微创治疗，包括瘤体内、载瘤动脉栓塞和腔内隔绝术。具体采用哪种方式治疗，需要术前CTA或MRA评估，结合术中的DSA造影结果选择。笔者认为，对于口径较大的主干型、支干型动脉TFA需尽量选择覆膜支架治疗，对终末支动脉TFA可选择栓塞治疗，而个别支干型动脉TFA覆膜支架治疗失败可选择栓塞治疗；如果TFA假性瘤腔大且漏口较大，可酌情先行瘤腔内栓塞术后再行支架隔绝。椎动脉是颅内血供的重要来源，应尽量行支架置入修复，以保证颅内血供。本组3例椎动脉TFA，2例行支架置入，术后血供恢复好；1例因导丝无法进入远端椎动脉，并且对侧椎动脉为优势动脉，颅底动脉Willis环好，给予瘤腔及近端动脉栓塞，术后无明显缺血症状。术后应行DSA造影评估治疗效果，如有明显内漏，行球囊扩张，或另外置入支架消除或减少内漏。对于髂内动脉分支及股深动脉分支损伤导致的TFA，因为不涉及重要的远端组织器官血供，则建议行栓塞治疗。值得注意的是，为了防止远端血反流导致的TFA破裂，在术中除栓塞瘤腔和载瘤动脉外，还应尽量将远端动脉栓塞。

在这里值得探讨的是跨关节、靠近血管分支及腘动脉以远的动脉损伤导致的TFA的腔内微创治疗。对跨关节部位的病变，行腔内治疗时应谨慎，因为关节的活动可能造成支架移位、断裂等而造成二次血管损伤［7］。本组2例支架置于腋动脉，术后嘱患者避免患肢剧烈运动，随访期间未出现并发症；但是位于股动脉的病变，因为髋关节承重及活动度较大，建议避免行支架置入。病变位于血管分支处，腔内治疗有可能引起重要的分支动脉封闭，造成所供应组织器官缺血坏死，建议行手术治疗。但国内外有多层裸支架治疗有分支动脉动脉瘤成功的案例［8-10］，可以追踪观察。对于腘动脉以远的TFA治疗目前争议较多，本组中胫后动脉4例，腓动脉2例，其中2例胫后动脉及2例腓动脉TFA行支架置入术，半年后随诊各有1例已完全闭塞，但是肢体无缺血症状；2例胫后动脉TFA予近端动脉栓塞，造影发现远端侧支交通返血至瘤腔，故行踝关节部切口，暴露胫后动脉再穿刺栓塞TFA远端动脉，再次造影显示TFA无明显血流。对于腘动脉以远病变选择何种方式治疗，笔者认为病变处于近心端且有条件行支架置入的，还是优先选择支架治疗，因为至少可以保证肢体血供，即使以后逐渐闭塞也不会导致急性缺血导致的肢体坏死。

支架如何选择是手术的关键，对于支架的口径及长度的选择应根据术前CTA或MRA和术中DSA检查精确测量确定。本研究认为支架口径应大于动脉直径10%～20%，支架长度应分别超出病变段10～20 mm，但在完全覆盖病变段的基础上应尽量短。

总之，腔内微创治疗TFA适应证广泛，基本上可替代外科手术治疗，同时它具有创伤小、恢复快的特点，今后将成为临床治疗首选。

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Endovascular laser treatment of traumatic false aneurysm

Zhan Yang1，Zhou Xingli2，Yin Cunping2，Guo Shuguang2，Fang Wei2，Zhang Peng2，Peng Mingsheng2，Qiu Tian2，Chen Cuiju21.Department of Quality Management，Kunming General Hospital of Chengdu Military Command，Kunming，Yunnan，650032，China；2.Department of Cardiovascular Surgery，Kunming General Hospital of Chengdu Military Command，Kunming，Yunnan，650032，China

ObjectiveTo explore the clinical effects of endovascular laser treatment（ELT）of traumatic false aneurysm（TFA）. MethodsA total of 56 TFA patients were provided with ELT with covered stent implantation and embolization of balloon-assisted Guglielmi detachable coil（GDC）.12 patients with terminal branch artery TFA were treated with embolization of GDC，and 44 patients with non-terminal branch artery TFA were treated with covered stent implantation.The clinical effects were observed.ResultsThe embolization of GDC on the 12 patients was successful；the covered stent implantation was successful on 41 among the 44 patients，with the other three successfully treated with embolization of GDC.ConclusionEndovascular laser treatment can basically replace the surgery and is preferred clinically.Endovascular embolization of GDC may be applied to terminal branch artery，while covered stent implantation should be applied to trunk artery and branch artery as far as possible.Where the treatment of branch artery with covered stent implantation fails，embolization of GDC may be applied.

vascular injury；false aneurysm；endovascular treatment

R 732.21

A

1004-0188（2016）08-0837-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.004

成都军区“十二五”面上项目，“控制性再灌注在四肢战创伤动脉缺血救治中的研究应用”（C12053）

650032昆明，成都军区昆明总医院质量管理科（湛杨），血管外科（周兴立，尹存平，郭曙光，方伟，张鹏，彭明生，邱天，陈翠菊）

尹存平，E-mail：49839015@qq.com

（2015-08-27）