经皮多裂肌间隙入路与传统开放术式在治疗胸腰椎骨折中对椎旁肌损伤的对比研究

贺旭，马雪峰，刘恺，赵廷虎

深圳平乐骨伤科医院坪山院区脊柱科，广东深圳　518122

经皮多裂肌间隙入路与传统开放术式在治疗胸腰椎骨折中对椎旁肌损伤的对比研究

贺旭，马雪峰，刘恺，赵廷虎

深圳平乐骨伤科医院坪山院区脊柱科，广东深圳518122

目的 比较经皮多裂肌间隙入路与传统开放术式在治疗胸腰椎骨折中对椎旁肌损伤的影响。方法 方便选择自2013年1月—2014年12月无神经损伤的胸腰段脊柱骨折患者60例，随机分为两组,30例采用经皮多裂肌间隙入路椎弓根螺钉内固定术（实验组）,30例采用传统后正中入路切开复位椎弓根螺钉内固定术（对照组）。观察两组的患者手术时间、术中出血量、术后引流量。比较两组患者术后第1、3天生化全套测量肌酸磷酸激酶含量，比较两组术后1个月VAS评分和ODI评分，以及矢状面Cobb角和椎体压缩率。结果 所有患者均顺利完成手术，实验组的其手术时间（52.6±6.1）min、术中出血（73.9±16.7）mL、术后引流量（27.3±5.2）mL明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组术后第1、3天生化全套测量肌酸磷酸激酶（CK）（263.8±4.0）U/L，（162.6±2.9）U/L明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后1个月VAS评分（2.0±0.7）分、ODI评分（24.7±3.9）分，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后Cobb角实验组改善（20.2±3.0）°，对照组改善（19.3±1.7）°，椎体复位实验组（42.2±2.8）%，对照组（42.1±3.5）%，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 经皮多裂肌间隙入路与传统后入路术后早期相比，具有出血少、对椎旁肌影响小、疼痛缓解快，利于胸腰椎骨折患者康复。

椎旁肌；胸腰椎骨折；肌间隙入路；后正中入路；早期疗效

胸腰段椎体（T11-L2）骨折是脊柱损伤中常见的骨折，对于需要手术的无神经损伤的胸腰段骨折，传统后正中入路椎弓根螺钉内固定术成为治疗胸腰椎骨折的经典术式，对于脊柱即刻的稳定性、椎体高度的恢复、后凸畸形的矫正得到一致认可。但该术式术中需广泛剥离椎旁肌、长时间肌肉牵拉，可导致肌肉血运障碍、椎旁肌失神经改变，远期会导致腰背肌无力、顽固性腰背疼痛和平背畸形,被称为 “胸腰椎术后失败综合征（FBSS Failed back surgery syndrome）”[1-2]，为了减少对椎旁肌主要是多裂肌的损伤，人们探讨各种后路微创手术入路。该研究自2013年1月—2014年12月对该院收治的60例胸腰椎骨折30例采用经皮多裂肌间隙入路，30例采用传统后正中入路，并探讨术后早期两种手术入路对多裂肌的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

该研究方便选取该院2013年1月—2014年12月符合条件需要手术治疗的60例无神经损伤的胸腰椎骨折患者，其中男37例，女23例;年龄为20～60岁，平均40岁，按照随机数字表随机分为两组，并平衡组间例数，30例进入实验组行多裂肌间隙入路椎弓根螺钉内固定，30例进入对照组行后正中入路椎弓根螺钉内固定。两组患者均无基础疾病并且均为无神经损伤的单一椎体骨折者，影像学检查无需椎管减压者，Denis分型中为Ⅱ型中的ⅡA、ⅡB、ⅡC型；胸腰椎损伤评分系统（TLICS）评分≥4，受伤至手术时间均小于10 d。60例患者随机平均分为2组:后正中入路组30，例，男19例，女11例;其中单纯压缩性骨折20例，爆裂性骨折10例;T116例，T1210例，L112例，L22例。椎旁肌间隙入路组30例，男18例，女12例;单纯压缩性骨折18例，爆裂性骨折12例;T118例，T1210例，L111例，L21例。2组患者上述资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2手术方法

患者在全麻充分后，取俯卧于脊柱专用垫，使腹部悬空，用C臂机透视骨折椎体以准确定位，在后正中线处用标记笔画出合适伤口长度，行常规消毒铺无菌巾，实验组：取后正中伤椎上一椎体两侧椎弓根连线中点纵行切口约3 cm，逐层显露竖脊肌群，见内侧的多裂肌与外侧的最长肌之间的肌间隙，用手触摸到横突底部、关节突关节，确定进钉位置并植入椎弓根螺钉，同理植入下位椎体椎弓根螺钉，安置内固定系统，撑开复位，通过伤椎椎弓根予以伤椎椎体内异体骨植骨。对照组：沿标记处切开伤口长约10 cm，逐步暴露关节突，用椎板拉钩拉开椎旁肌，显露进针点，常规开口、开路、测深，植入椎弓根螺钉，同理植入其他3枚椎弓根螺钉，安置内固定系统，撑开复位，并给予横突间异体骨植骨。生理盐水冲洗伤口，放置引流管，逐层关闭切口。

1.3评价指标

1.3.1围手术期相关指标统计两组手术总时间、术中出血量、术后引流量。

1.3.2生化指标分别监测术前与术后1、3、7 d的血液生化检查，测定血清磷酸肌酸激酶（CK）的含量。

1.3.3影像学指标测量两组患者术前、术后胸腰椎X线的后凸Cobb角、椎体前缘高度压缩率（直接测量治疗前后侧位X线片椎体压缩部位高度A和B，同时测量相邻上下椎体前缘高度A1和A2，椎体未压缩前原始高度A’=(A1+A2)／2，术前椎体压缩率=(A’-A)／A’× 100%，术后椎体压缩率=(A’-B)／A’×100%）。

1.3.4临床疗效评价完成术前、术后1个月的视觉模拟评分法（VAS评分）、ODI（The Oswestry Disability Index）功能障碍指数问卷表评分，评价其术后功能情况。

1.4统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据整理分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数指标采用Chi-square检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

两组患者术中手术时间、术中出血量、术后引流量差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1、3 d CK值差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1个月的VAS、ODI评分相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后Cobb角、椎体压缩率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1-表4。

表1　两组患者围手术期相关指标的比较

表1　两组患者围手术期相关指标的比较

组别　手术时间（min）　术中出血量（mL）术后引流量（mL）实验组（n=30）对照组（n=30）t/t＇P 52.6±6.1 71.7±8.0 -10.41 0.00 73.9±16.7 241.7±61.9 -14.34 0.00 27.3±5.2 143.5±32.1 -19.60 0.00

表2　两组患者组间术前及术后1、3、7 d血清中CK含量的比较[（U/L）]

表2　两组患者组间术前及术后1、3、7 d血清中CK含量的比较[（U/L）]

注：*采用Bonferroni检验，数据以mean±S.E.表示。

组别　术前　术后1 d 术后3 d　　术后7 d实验组（n=30）对照组（n=30）t P 83.4±2.0 78.2±2.0 1.82 0.07 263.8±4.0 330.6±2.8 -13.60 0.00 162.6±2.9 215.9±2.2 -14.78 0.00 75.4±1.5 77.2±1.6 -0.80 0.43

表3　两组患者组间术前、术后1月VAS、ODI评分结果的比较[，分]

表3　两组患者组间术前、术后1月VAS、ODI评分结果的比较[，分]

组别　术前VAS 术后1月VAS 术前ODI　术后1月ODI实验组（n=30）对照组（n=30）t/t＇P 7.8±0.9 8.0±0.8 -0.63 0.53 2.0±0.7 3.3±0.6 -8.29 0.00 48.4±10.5 47.8±7.7 0.28 0.78 24.7±3.9 33.6±3.6 -9.21 0.00

表4　两组患者组间术前、术后X线Cobb角及椎体压缩率的比较

表4　两组患者组间术前、术后X线Cobb角及椎体压缩率的比较

组别术前Cobb角（°）椎体压缩率（%）术后Cobb角（°）椎体压缩率（%）实验组（n=30）对照组（n=30）t P 22.6±4.4 21.6±4.0 0.89 0.38 46.4±4.7 46.2±5.1 0.16 0.88 2.4±1.4 2.3±1.3 0.25 0.80 4.2±1.9 4.1±1.6 0.15 0.88

3　讨论

传统后正中入路治疗胸腰椎骨折是国内外骨科的常规治疗方法。传统的切开手术方法具有剥离组织广泛，创伤大，出血多，住院周期长，花费高及病人不宜接受等缺点。文献报道，对腰椎后路传统手术的患者长期随访，有大约15%的患者遗留不同程度的腰背部疼痛，分析原因可能与手术相应节段的腰神经后支受损有关，主要与椎旁肌广泛剥离，肌肉回缩后肌纤维间形成的疤痕组织压迫密切相关。1968年Wiltse等[3]描述了经多裂肌和最长肌肌间隙的椎旁入路，成功应用于临床治疗，沿棘突旁开约1 cm处纵行切开腰背筋膜，于竖脊肌最内侧的第一、二条肌腱之间纵向钝性分离肌间隙直达关节突和横突，用电凝剥离小关节突的外侧部分，大量文献证明了该手术入路较传统后正中手术入路有较明显的微创优势。该研究采用后正中小切口经多裂肌间隙入路与传统后正中入路治疗胸腰段脊柱骨折进行比较，并通过一系列的指标对椎旁肌的损伤作出评判。CK有四种同工酶组成，包括肌肉型、脑型、杂化型、线粒体型，而肌肉型CK反映骨骼肌的损伤程度[4]。张文志等[5]研究发现椎旁肌剥离3 h后开始发生退变，CK从受损肌肉细胞中释放，术后第1天CK值达到高峰，术后7 d炎症反应停止、肌肉组织开始再生，CK基本恢复至术前水平。该研究显示两组手术CK均在术后1 d达到（263.8±4.0）U/L，（162.6±2.9 U/L），明显低于对照组，7 d后恢复正常。考虑为实验组术中对椎旁肌的牵拉时间短、牵拉强度低，对椎旁肌的血供损伤较小，避免了椎旁肌缺血性坏死、脂肪化，进一步减轻了椎旁肌的再灌注损伤[7]。

实验组较对照组相比，其手术时间短（52.6±6.1）min、术中出血少（73.9±16.7）mL、术后引流量少（27.3±5.2）mL，考虑其原因为：实验组术中经肌间隙入路，无需剥离与椎板相连的椎旁肌，减少了肌肉组织的损伤、出血，避开了重要的血管，故术中出血较少、术后引流液较少；实验组术中出血较少，术中不必浪费较多的止血时间，出血少组织显露清楚，更易达到进钉点。

两组患者术前术后的VAS、ODI评分都有明显改善，术后1个月的VAS评分、ODI评分两组相比，实验组得分明显低于对照组，说明实验组术后早期疼痛及生活能力得到明显改善，患者术后疼痛主要来源于组织损伤后炎症刺激，实验组术中对椎旁肌及其周围的血管损伤较小，炎症反应少，组织恢复快，脊柱的稳定性好，患者术后疼痛缓解快，生活能力明显改善；对照组术中对椎旁肌的损伤是永久性的，术中多裂肌被剥离后，多裂肌与椎板、棘突的连接只能通过术后形成的瘢痕组织，多裂肌的肌力及强度明显下降，脊柱的稳定性较实验组差，故术后疼痛缓解慢，生活能力较差[8-9]。

两组患者术后的Cobb角及椎体压缩率与术前相比都得到明显的改善，Cobb角实验组改善（20.2± 3.0）°，对照组改善（19.3±1.7）°，椎体复位实验组（42.2± 2.8）%，对照组（42.1±3.5）%，但两组相比无明显差别。说明肌间隙入路椎弓根固定疗效确切，可以对胸腰椎骨折进行良好的复位，提供坚强的三柱固定。周跃等[10]比较42例传统与微创经皮螺钉固定治疗胸腰椎骨折，认为微创与传统开放手术，具有相同的复位复位效果，与该研究的结果相似。

该次研究结果显示后正中小切口经多裂肌间隙入路与传统后正中入路治疗胸腰段脊柱骨折进行比较具有明显的优势。经椎旁肌入路操作简单，从多裂肌与最长肌间隙进入，减少椎旁肌牵拉，减少出血，易显露进钉点，缩短手术时间，减轻术后腰背部疼痛，以利于早期下地活动，并能更好地维持脊柱稳定性，但其远期疗效仍待进一步随访研究。

[1]戴世友，栾舰，林勇，等.椎旁肌间隙入路与传统入路椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志2014，29（9）：1142-1143

[2]Kawaguchi Y,Matsui H,Tsuji H,et al.Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery-A histologic and enzymatic analysis[J].Spine,1996,21:941.

[3]Wiltse LL.The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J].Clin Orthop Relat Res，1973，91:48-57.

[4]蔡福金，朱建平，骆宇春，等.经椎旁肌间隙入路椎弓根钉棒系统置入内固定治疗胸腰椎爆裂骨折与传统方法比较[J].中国组织工程研究，2012，16(30):5676-5680.

[5]张文志,尚希福,段丽群,等.微创经皮与传统开放椎弓根螺钉内固定胸腰椎骨折的临床对比研究[J].中国骨与关节外科杂志,2012,5(2):106-111.

[6]张德宏，王兴盛．Wiltse椎旁入路治疗胸腰段压缩性骨折[J]．临床骨科杂志，2012，15(3):245－247．

[7]江春宇,徐跃根,罗远明,等.椎旁肌间隙入路在胸腰椎骨折手术中的应用[J].临床骨科杂志，2013，16(1)：7-9.

[8]刘侃,吴闻文,郭继东,等.经Wiltse肌间隙入路内固定结合椎体内植骨治疗胸腰椎骨折的早期疗效观察[J].中国骨与关节外科杂志，2013,6(14)：350-354

[9]Hao D,Wang W,Duan K,et al.Two-year follow-up evaluation of surgical treatment for thoracolumbar fracture-dislocation[J]. Spine(Phila Pa 1976)，2014，39:E1284-E1290.

[10]王洪伟，李长青，周跃.微创与传统开放附加伤椎经椎弓根螺钉内固定手术治疗胸腰椎骨折的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，19（2）:112-116.

A Comparative Study of the Paraspinal Muscle Function in the Treatment of Thoracolumbar Fractures by Percutaneous Multifidus Muscle Space Approach and Traditional Approach

HE Xu,MA Xue-feng,LIU Kai,ZHAO Ting-hu
Shenzhen Pingle Orthopedic Hospital of Pingshan Hospital District Department of Spine,Shenzhen,Guangdong Province, 518122 China

Objective To compare the effects of the percutaneous multifidus muscle space approach and traditional approach in the treatment of thoracolumbar vertebrae fracture.Methods Convenient between January 2013 and December 2014,60 patients who suffering from thoracolumbar fractures without neurological deficit were randomly divided into two groups,30 cases were operated through the percutaneous multifidus muscle space approach(experimental group),while group of 30 cases were significant(P<0.05);postoperative Cobb angle improved experimental group(20.2±3)°,control group(19.3±1.7)°,vertebral body of experimental group(42.2±2.8)%,control group(42.1±3.5)%,there was no statistically significant difference (P>0.05).Conclusion Compared with the traditional approach,the Wiltse paraspinal approach has less bleeding,minimal trauma,fast recovery and good result.which is beneficial to the patients with thoracolumbar fracture.

conventional posterior median inlet surgery(control group).Compare clinical indicators such as operation time,intraoperative blood loss,CK,preoperative and postoperative Cobb angle,vertebral compression ratio, VAS and ODI score.Results All patients were successfully completed surgery,The differences between surgical operation time（52.6±6.1）min,the blood loss（73.9±16.7）mL,postoperative drainage（27.3±5.2）mL,CK of postoperative in 1 and 3 days（263.8±4.0）U/L，(162.6±2.9)U/L,Significantly lower than the control group,the difference was statistically significant (P<0.05);the two groups of postoperative January VAS score(2±0.7),ODI score(24.7±3.9),the difference was statistically

Paraspinal muscle;Thoracolumbar fractures;Percutaneous multifidus muscle space approach;Traditional approach;Preliminary curative effect

R687

A

1674-0742（2016）10（c）－0011-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.30.011

广东省医学科研基金（A2013625）。

贺旭（1972.11-），男，陕西府谷人，硕士，副主任医师，研究方向：脊柱外科。

（2016-07-27）