CT引导骨样骨瘤旋切与射频消融疗效分析

王子寅丁晓毅杜联军陆 勇黄 蔚吴志远刘 钦刘晶晶王忠敏

CT引导骨样骨瘤旋切与射频消融疗效分析

王子寅1丁晓毅1杜联军2陆 勇2黄 蔚1吴志远1刘 钦1刘晶晶1王忠敏1

目的：总结骨样骨瘤的影像学和临床表现，对照分析骨样骨瘤旋切与射频消融的疗效。方法：回顾性分析CT 引导12例旋切及20例射频消融骨样骨瘤病例。分析影像学和临床表现特点，疼痛视觉模拟评分（VAS）评估疼痛情况；分析二组患者的疗效。结果：X线、CT、MR对瘤巢的显示率分别为59．37%、100%、87．5%； 患者均以局部或关节疼痛就诊，夜间疼痛加重、服用非甾体类镇痛药可缓解为典型表现。12例旋切治疗者均治愈（100%，12/12），除1例患者疼痛减轻外，其余患者治疗后局部疼痛均有增加；1例患者出现局部血肿和感染；20例射频消融治疗者均治愈（100%，20/20），无并发症发生。结论：骨样骨瘤有典型的影像学表现，采用射频消融治疗具有损伤小、疗效确切、并发症少、恢复快的特点。

骨样骨瘤；CT；MRI；介入性治疗；射频

骨样骨瘤是一种并非少见的良性肿瘤，好发于青少年，其临床表现和影像学表现有特征性，其影像学诊断的关键是显示、发现和确定瘤巢，由于瘤巢通常较小，给手术治疗带来困难，尤其对于深部和邻近关节及重要的神经血管干的部位，因此采用对瘤巢显示最佳的CT引导下微创手术（包括旋切、激光、射频、冷冻等）已成为首选的治疗方式，本文对我院行CT引导下骨样骨瘤旋切与射频消融治疗的疗效进行了对照分析，以提高骨样骨瘤微创治疗疗效的认识。

方 法

1．临床资料

收集2005年2月至2008年12月我院行CT引导下旋切治疗的骨样骨瘤病例12例，其中男性9例，女性3例，年龄9～49岁，平均19．67岁；病变位于股骨颈3例，胫骨干3例，股骨干2例，股骨远端1例，肱骨干1例，肱骨颈1例，胫骨近端1例。收集2010年1月至2016年2月在我院住院治疗的骨样骨瘤病例20例。其中男性16例，女性4例，年龄11～58岁，平均21．3岁；病变位于股骨颈7例，股骨干5例，胫骨4例，肱骨2例，肋骨1例，楔骨1例。

2．治疗方法

2．1CT引导下骨样骨瘤旋切术：2例采用腰麻，10例采用局部神经阻滞。根据术前CT显示的瘤巢部位选择合适的体位，确定最佳穿刺路径和进针点，以避开神经、血管和其他重要的结构。皮肤上划开月1cm的切口，用电钻将导引用的克氏针沿拟定的路径钻入瘤巢内。根据瘤巢的大小，选择比瘤巢大2～3mm直径的空心环钻，在克氏针引导下，将整个瘤巢切除并送病理检查，重复扫描薄层CT，确定瘤巢是否完全切除。采用局部麻醉者，穿刺和旋切过程中出现显著疼痛（VAS 9～10分），将暂停手术过程，肌内注射派替啶100mg后再继续手术过程（总剂量不超过400mg），术后休息1～3个月，3～12 个月内复查X线、CT和MR。

2．2CT 引导下骨样骨瘤射频消融术：采用局部麻醉治疗15例，全身麻醉3例，腰麻2例；采用美国瑞达（ANGIO DYNAMICS）公司RITA 1500X型射频治疗仪，最大功率250W，射频电流460kHz，电极针均采用该公司的UniBlate的单极针；根据术前CT显示的瘤巢部位选择合适的体位，确定最佳穿刺路径和进针点，以避开神经、血管和其他重要的结构；用骨钻钻透骨皮质、直达瘤巢中心，抽出针芯，置入电极针，部分退出骨钻针，根据瘤巢大小，电极针裸区设定为1～2．0cm，靶区温度设定为90°C，持续时间为7．5分钟；采用局部麻醉者，穿刺和消融过程中出现显著疼痛（VAS 9～10分），将暂停手术过程，肌内注射派替啶100mg后再继续手术过程（总剂量不超过400mg），同时射频治疗采用由瘤巢边缘至瘤巢中心的分次消融。术后休息1个月，3～12个月内复查X线、CT和MR。

3．影像表现分析

由3位高年资医生分析其X线、CT和MRI的表现特点：骨质密度、骨皮质厚度改变和骨髓水肿，是否显示瘤巢，有无“牛眼征”，有无骨膜反应的及周围软组织肿胀，有无邻近的关节肿胀。

4．疗效分析和随访

采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估患者治疗前、治疗后72h的疼痛情况；分析麻醉方式和治疗过程的关系；记录并手术发症，分析治疗效果。治疗3～6个月后X线、CT和（或）MR随访。

结 果

1．临床表现

二组32个病例的患者均以局部或关节疼痛就诊，疼痛持续时间1～48个月，平均12．22个月，其中11例瘤巢位于关节内者均有髋关节（10例瘤巢位于股骨颈）或肩关节关节（1例瘤巢位于肱骨颈）的疼痛和活动障碍；其中持续性钝痛25例，间歇性钝痛7例，夜间疼痛加重9例；15例患者曾经服用非甾体类镇痛药可以缓解其疼痛症状。

2．影像学表现

二组共32个病例中，X线均显示局部骨质不同程度增高27例（84．37%，27/32）（图1A），骨皮质不同程度增厚23例（71．87%，23/32），骨髓腔狭窄19例（59．37%，19/32），关节的肿胀11例（34．37%，11/32）（图1A），骨膜反应2例（6．25%，2/32），X线显示瘤巢19例（59．37%，19/32）（图1A），其中出现“牛眼征”14例；所有32病例的CT检查均显示有瘤巢（图1B），其中瘤巢内有钙化者29例（90．63%，29/32）（图1B），形成典型的‘牛眼征’（图1B），瘤巢周围骨质有不同程度的骨质硬化（100%，32/32）（图1B），瘤巢股骨颈（10例）和肱骨内病灶（图1B）以关节肿胀为主，局部骨质增生和皮质增厚较轻，出现骨膜反应者2例（6．25%，2/32）（图2B）；MR显示瘤巢28例（87．5%）（图1C、D），另4例对照CT检查后也发现瘤巢，其中显示瘤巢中心的低信号钙化21例（占65．63%，21/32）（图1C、D），部分出现典型的‘牛眼征’，所有病例均出现邻近的骨髓腔和周围软组织的肿胀（图1C、D），邻近的关节肿胀、积液11例（34．37%，11/32）（图1C、D）。

图1　A．右肩正位片示右肱骨颈内小圆形的低密度的瘤巢（箭头），周围骨质硬化、密度增高，关节囊肿胀（三角）。B ．CT平扫示右肱骨颈内小圆形的低密度的瘤巢（箭头），内见钙化而形成“牛眼征”周围骨质硬化、密度增高，关节囊肿胀（三角）。 C． MR平扫T1W图像示右肱骨颈内小圆形的中低信号的瘤巢（箭头），内有细小的低信号钙化灶，边缘骨质硬化形成低信号环、周围骨髓水肿，关节囊肿胀（三角）。 D ．MR平扫T2W脂肪抑制图像示右肱骨颈内小圆形的中高信号的瘤巢（箭头），内有细小的低信号钙化灶，边缘骨质硬化形成低信号环、周围骨髓水肿，关节囊肿胀（三角）。E ．旋切治疗前行CT平扫显示瘤巢位置（箭头），测得瘤巢直径为7mm，据此选择路径和空芯钻直径为10mm。 F ．按照选择的路径将引导的克氏针穿透瘤巢（箭头）。 G． 选用合适直径（10mm）沿导引的克氏针钻透瘤巢（箭头）。H ．术后1个月右肩关节疼痛消失，X线正位片示骨质缺损区边缘模糊（箭头）。

3．疗效分析：

3．1采用CT引导下的旋切治疗组：共12例，术前疼痛视觉模拟评分（VAS）3～8分，平均（5．33分），术后72h疼痛均有加重，视觉模拟评分（VAS）6～8分（平均6．42分），除1例患者疼痛减轻外，其余患者治疗后局部疼痛均有增加（VAS增加1～3分，平均增加1．08分）；1例患者出现局部血肿形成，合并感染和伤口渗液，抗炎治疗后愈合；所有病例治疗3～6个月后门诊随访局部疼痛和（或）关节活动障碍均消失；没有出现治疗失败的病例。

3．2采用CT引导下的射频消融治疗组：共20例，术前疼痛视觉模拟评分（VAS）3～8分，平均（5．06分），术后72h疼痛视觉模拟评分（VAS）0～4分（平均1．7分），其中瘤巢位于股骨颈伴有髋关节明显肿胀4例患者的治疗前后VAS评分减少相对不明显（平均减少1．75分）；所有病例治疗3～6个月后门诊随访局部疼痛和（或）关节活动障碍均消失；没有出现治疗失败、感染和疼痛加重的病例。

采用局部麻醉者也可获得良好的治疗效果，其缺点是将增加射频治疗的次数，20个瘤巢共进行了42次射频消融（1～3次/例，平均2．1次/例）。

4．病理检查结果

12例采用旋切治疗者均获得病例诊断，诊断均为骨样骨瘤；20例采用射频消融治疗者，4例获得病理结果，其余未能获得病理结果。

5．并发症分析

采用CT引导下旋切病例中，11例术后72h内疼痛有加重（占91．67%，11/12），其中1例出现局部血肿和感染，经抗炎治疗1个月后痊愈；采用CT引导下射频消融病例中，术后72h内疼痛均有减轻，无皮肤灼伤，无发热或局部感染，无肢体运动障碍等并发症。

讨 论

骨样骨瘤一种比较常见、青少年好发的良性成骨性肿瘤，以股骨和胫骨好发，约占良性骨肿瘤的10%。临床以局部疼痛、夜间痛和服用水杨酸类药物可以缓解为典型表现，其影像学表现比较有特征性［1］：有一小圆形的瘤巢（X线和CT为低密度，MR上为中高信号），周围有不同程度的骨质硬化、骨髓水肿，还可伴有骨膜反应、周围软组织肿胀和邻近关节的肿胀。由于肿瘤（瘤巢）通常比较小（小于2cm），而周围的骨、关节和软组织的反应性改变比较大，同时临床症状和体征常常不典型，如果影像学不能显示、阅片者不能发现瘤巢将易发生漏诊和误诊，而CT薄层扫描是显示瘤巢的最佳检查方法，本文二组病例的32例患者中CT均显示瘤巢，因此CT也是骨样骨瘤最佳检查方法和引导手段，尤其是瘤巢位于脊椎骨和骨盆骨等复杂部位。

骨样骨瘤治疗的关键是将瘤巢完全切除或毁损。在CT定位下激光和射频消融运用之前，骨样骨瘤通常采用保守治疗和开放手术治疗，保守治疗（服用非甾体类抗炎药缓解疼痛症状）可引起消化道溃疡、肾功能损害等潜在风险。开放手术方式包括包囊内搔刮或局限性整块切除，而在实际工作中，由于C-臂机透视下难以很好地显示瘤巢，尤其在复杂部位、负重部位，往往造成骨质切除范围偏大，增大了组织的创伤，且有产生术后病理性骨折的可能，延长了住院和康复时间，并偶有不能切除瘤巢而手术失败或术后再次复发等可能［2］。因此，随着CT扫描已经成为检查的常规，随着激光、射频消融、冷冻等仪器设备更新、普及和费用的降低，CT引导下微创治疗已经成为骨样骨瘤的首选治疗方法［3］。Iceton和Rang于1986年首先报道了在影像引导下，以克氏针为导引，采用环钻旋切治疗股骨远端骨骺内的骨样骨瘤［4］。Doyle和King［5］于1989年首先报道了采用CT引导下的环钻治疗骨样骨瘤获得良好的治疗效果，随后也有不少报道［6-8］。旋切治疗骨样骨瘤的关键是术前精确测量瘤巢的大小和范围，采用合适、安全的路径，引导的克氏针要穿过瘤巢中心，选择合理空心钻直径，确保旋切的范围包括瘤巢的边缘，这将有利于提高手术成功率，降低术后复发的可能［9］。本组12例病例均无复发，环钻旋切治疗骨样骨瘤容易因钻速很快造成皮肤及组织热灼伤，周围组织和神经激惹，局部出血和感染，本组就有1例并发出血和感染，减少环钻的范围和压迫止血彻底可以减少并发症［10］。

近年来，CT引导下激光和射频治疗已经成为骨样骨瘤首选的治疗方法［11］，因其具有损伤少，不必同时切除周围正常骨组织，因此不会造成骨质强度减低及引起较大的生物力学改变，可在局麻下进行，可以实时监控毁损的温度和范围，成功率高，创伤小，适合髋部及脊柱等复杂部位的治疗，且并发症少、术后恢复快的特点。而常规手术治疗髋部及脊柱等部位的骨样骨瘤，容易发生关节囊、血管、神经损伤，术后病理性骨折等并发症［12-13］。本次研究中7例病灶位于股骨颈的患者，在接受射频消融术后3～6个月CT随访中均未见病灶消融处神经血管及骨骼结构上的改变。对全部20例接受CT引导下射频消融术的患者的临床资料及术后3～6个月内随访结果的分析并结合相关资料，可总结出CT引导下射频消融术和环钻旋切治疗骨样骨瘤相比较，具有损伤小，基本不改变局部骨质强度、不引起生物力学改变，术后并发症少，住院时间短，恢复快等优点，且可以完全消除瘤巢、明显改善症状，适用于大多数病例［14］。另外据文献报道射频消融骨样骨瘤存在部分相对禁忌证，例如脊柱中靠近硬膜和神经的病灶，因此对该部位病灶的消融有损伤神经的风险［15］。但又有研究证明，以上部位的消融范围如远离重要结构至少1cm，保持骨皮质完整，且将靶区温度降低（如80℃）［16］，能使神经损伤、脊柱结构不稳定等并发症的发生率降低［17］。

本次二组病例分析仍有不足之处：没有详细记录术中血压和心跳的改变，因此无法对患者术中疼痛的变化和神经血管的改变做相应分析。由于病灶位于不同部位，疼痛症状程度不一，故在术中采取的麻醉方式不统一，影响了患者治疗后的疼痛感觉的评分。第二组中大部分病人(75%，15/20) 采用的是局麻下治疗，患者主观不能耐受活检过程，因此没有进行病理活检，无法取得病理结果。

总之，骨样骨瘤有典型的X线、CT和MRI表现，对影像学和临床典型表现者均可采用旋切或射频治疗，其中射频消融治疗具有损伤小、疗效确切、很少有并发症、恢复快的特点。

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Study of Curative Effects between CT-guided Percutaneous Removal and CT-guided Radiofrequency Ablation for Osteoid Osteoma

WANG Zi-yin1,DING Xiao-yi1,DU Lian-jun2,LU Yong2,HUANG Wei1, WU Zhi-yuan1,LIU Qin, LIU Jing-jing1,WANG Zhong-min1

Purpose: To analyze the imaging features and clinical manifestations of osteoid osteoma, and to evaluate the effect of CT-guided radiofrequency ablation and CT-guided percutaneous removal in the treatment of osteoid osteoma. Methods:The clinical data of 12 cases osteoid osteoma treated with CT-guided percutaneous removal and 20 cases with osteoid osteoma treated with CT-guided radiofrequency ablation were retrospectively analyzed. Results: 1. The detection rate of nidus by X-ray exam was 59.37% (19/32), by CT was 100% (32/32), and by MRI was 87.5 (28/32)； 2. The main clinical symptom was nocturnal pain (28.13%, 9/32), which was well responding to non-steroidal anti-inflammatory drugs (46.87%, 15/32). 3. All the patients were cured through CT-guided percutaneous removal (100%, 12/12). The preoperative visual analogue scale (VAS) of pain was 3-8 (average 5.33), and the postoperative (72h) VAS of pain was 6-8 (average 6.42). Except one case, local pain of all other cases were increased. One case was with local hematoma and infection. No complications were occurred before and after operation. Conclusion: Typical image manifestations are found in most cases with osteoid osteoma. CT-guided percutaneous removal and radiofrequency ablation can be used in patients with typical clinical and imaging manifestations. CT-guided radiofrequency ablation has the feature of less injury, precise curative effect, few complications, and rapid recovery.

Osteoma osteoid； CT； MRI； Interventional procedures； Ablation

R814.42

A

1006-5741（2016）-05-0478-05

中国医学计算机成像杂志，2016，22∶478-482

∶1上海交通大学医学院附属瑞金医院放射介入科

2上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科

通信地址∶上海市瑞金二路197号 ，上海 200025

∶丁晓毅 (电子邮箱∶18918967155@163.com)

Chin Comput Med Imag，2016，22∶478-482

1 Department of Interventional Radiology, Ruijin Hospital, Jiaotong University, School of Medicine

2 Departmend of Radiology,Ruijin Hospital, Jiaotong University School of Medicine Address:No.197 Ruijin Er Rd.,Shanghai 200025,P.R.C

Address to correspondence to DING Xiao-yi(E-mail:18918967155@163. com)

2016.08.31；修回时间：2016.09.01)