小肠CT对克罗恩病与肠结核鉴别诊断价值

潘景润，吴兴旺，刘 斌，刘文冬，胡伟杰



小肠CT对克罗恩病与肠结核鉴别诊断价值

潘景润，吴兴旺，刘 斌，刘文冬，胡伟杰

目的 探讨小肠CT(CTE)对克罗恩病(CD)和肠结核(ITB)鉴别诊断的价值。方法 回顾性分析72例患者(52例CD及20例ITB)的临床、内镜及CT特征，分别对各种征象进行统计学检验。结果 ① 内镜检查指标中，节段性病变、纵行溃疡对诊断CD具有统计学意义；环形溃疡、回盲瓣口固定开放、受累肠段<4节对诊断ITB具有统计学意义；② CTE指标中，空肠、多节段病变、系膜侧增厚、肠壁分层强化、假憩室征、梳状征、回盲瓣口闭塞、肠粘连指标两组间比较差异有统计学意义，有利于CD的诊断；肠系膜对侧肠壁增厚、回盲瓣挛缩或回盲瓣口固定开放、淋巴结中心坏死、淋巴结沿右结肠动脉分布为主等指标两组间比较差异有统计学意义，有利于诊断ITB。结论 CTE对于CD的诊断有较高的价值，多征象联合应用有利于CD与ITB的鉴别诊断。

克罗恩病；肠结核；CTE

克罗恩病(Crohn′s disease, CD)是一种肠道非特异性肉芽肿性慢性炎症，可累及全消化道任何部位，其特征是肠壁节段性受累和透壁性炎症[1]。肠结核(intestinal tuberculosis, ITB)为结核分枝杆菌引起的慢性特异性肠道感染。两者表现相似，但治疗相差很大，不恰当的治疗明显影响患者预后并提高医疗成本。CD接受不必要的抗结核药物需承受一定的不良反应并延误治疗时间；ITB若使用激素等导致结核的扩散亦造成很严重的后果[2]。近年两者发病率不断升高，因延误或错误诊断导致的死亡率有所升高[3]。目前对于两者临床及内镜的研究较多，而影像学尤其CT小肠成像(computed tomography enteroclysis，CTE)方面并不多，且所提出的参数价值并不完全等同，有待于进一步探索。回盲部是CD与ITB的共同好发的部位，笔者认为是两者鉴别的难点。该研究旨在通过收集累及回盲部的病例，分析CTE上CD、ITB中累及回盲部病例表现的差异，从而为诊断回盲部病变提供更好的支持。

1 材料与方法

1.1 病例资料 收集2009年8月～2014年5月期间安徽医科大学第一附属医院经病理或临床确诊的CD及ITB患者共72例。CD 患者52例，男31例，女21例；年龄16～58(31±10)岁。ITB患者20例，男9例，女11例；年龄16～58(39±14)岁。所有患者临床、内镜及CT资料完整，检查满足小肠CT检查需要，前1 d肠道准备，检查前间隔服完1 000～1 500 ml等渗甘露醇溶液，检测前5～10 min 静脉注射山莨菪碱20 mg。

1.2 研究纳入标准[2,4]CD纳入标准：① 符合WHO确诊或疑诊标准；② 临床、内镜、影像学或病理表现符合CD特征。ITB纳入标准：① 病变组织(肠壁、腹膜或淋巴结)检出干酪样坏死性肉芽肿或病理检查检出结核杆菌；② 根据临床、内镜特征考虑ITB可能者。以上病例均需随访时间≥1年，经正规抗CD治疗有效且符合CD自然病程或抗结核有效并肠镜复查愈合。

1.3 扫描参数及图像处理 采用GE宝石能谱CT扫描仪，ADW4.5工作站，扫描范围包括膈顶至耻骨联合上缘，三期扫描后将所得原始数据经0.625 mm重建后传至工作站，运用多平面重组、曲面重组等技术进行后处理显示肠管；运用最大密度投影显示肠系膜血管及其远端细小分支。

1.4 研究方法 按照纳入标准筛选出符合标准的CD及ITB患者，详细收集患者临床、内镜、病理及CT检查资料并进行分析。CT数据由两名放射科医师独立测量，并经两次测量取平均值。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行分析，各指标中计数资料采用χ2检验，计量资料采用两独立样本的t检验。

2 结果

2.1 CD及ITB临床表现比较 两组患者年龄差异无统计学意义，但起病年龄差异有统计学意义，CD起病年龄(28±10)岁，ITB为(37±13)岁，CD组更年轻化，对诊断可提供参考。CD组腹泻和肛周病史出现频率明显高于ITB组；ITB组有陈旧性或活动性肺结核及结核菌素(purified protein derivative，PPD)试验强阳性者明显多于CD组，而盗汗对于诊断ITB也有一定临床意义。见表1。

表1 CD及ITB临床表现比较(n)

2.2 CD及ITB内镜比较 两组内镜指标中肠壁节段性受累和纵行溃疡比较差异有统计学意义，CD组多于ITB组；环形溃疡及回盲瓣口固定开放两组间比较有统计学意义，ITB组多于CD组。见表2。

表2 CD组及ITB组内镜检查指标比较(n)

2.3 CD及ITB的CTE表现 表现为多阶段受累者CD33例(63.5%)、ITB 4例(20%)。CD中28例(53.8%)表现为肠系膜侧肠壁增厚(图1A)，而ITB 7例(35%)表现为肠系膜对侧增厚(图1B)，两组数据差异有统计学意义。假憩室征(P=0.01，图1C)和肠壁分层强化方式(P<0.01，图1D)多见于CD。回盲瓣挛缩与瓣口固定开放多见于ITB(P<0.01)，而回盲瓣增厚伴回盲瓣闭塞多见于CD(P=0.02)。在ITB组淋巴结中心坏死的比例(55%)明显高于CD组(7.7%)，而ITB多沿右结肠动脉分布(图1E)，CD几乎为均匀分布，少数中小淋巴结沿肠周分布。梳状征(图1F)在CD组(40%)明显多于ITB组(5%)。两组出现脂肪密度增高、蜂窝织炎及肠梗阻的差异无统计学意义。见表3、4。

表3 CD及ITB的发病部位比较[n(%)]

表4 CD及ITB的CTE表现

3 讨论

CD与ITB缺乏规范且有效的标准，CTE对于判断病变情况以及病情变化有重要价值。

临床表现中，腹泻和肛周病史对CD诊断帮助较大，CD及ITB中分别占63.5%、32.7%及35%、5%。肺结核及PPD强阳性对ITB有一定意义，ITB中分别占55%、30%，而CD中无阳性结果，与以往研究[5]结果较一致。发热、便血并无明显差异，可能与收集病例严重程度不同有关。本研究肠镜中以溃疡形态差别较大，纵行溃疡倾向于诊断CD(CD组38.5%，而ITB组无阳性发现)，环形溃疡提示ITB可能性大(ITB组25%，CD组1.9%)。当病变累及回盲瓣时，瓣口固定开放对ITB诊断有一定意义(ITB组占25%，CD组占5.8%)。

图1 CTE所示病变特征及描述

A：女，32岁，克罗恩病，远端回肠系膜侧肠壁增厚，邻近直小血管增多；B：女，19岁，肠结核，末端回肠系膜对侧肠壁局限性增厚；C：男，37岁，克罗恩病，肠壁节段性增厚，系膜侧为主，可见“假憩室征”；D：与图C同一病例，肠壁分层强化，中间见低密度水肿带；E：女，19岁， 肠结核，淋巴结沿右结肠动脉簇状分布，部分伴中心坏死；F：男，23岁，克罗恩病，末端回肠肠壁增厚，肠周血管增多、增粗、变直形成“梳状征”

CTE弥补了肠镜属侵袭性操作的缺点，并可观察肠壁及其腹腔情况。CD和ITB均可累及多肠段，但多节段性及直肠受累多见于CD，有助于鉴别。本研究中，17例CD肛周病变患者，CTE仅检出1例；朱希松 等[6]发现20例肛周病变CTE仅发现 4例。笔者认为可能与扫面范围有关，适当扩大扫描野至会阴部可能会提高肛瘘的检出率[7]。

肠腔扩张良好时正常肠壁厚壁≤3 mm，超过3mm时被认为增厚[8]。本研究系膜侧肠壁增厚CD组占53.8%，而ITB组未出现，尽管 Almadi et al[3]有不同看法，但更多研究[9]表明CD出现肠系膜侧增厚更多见，对诊断意义较大。当系膜侧增厚至患侧缩短而对侧肠壁假性膨出则出现“假憩室征”[10]，本研究CD组(28.8%)较ITB组(5%)明显增多；与CD不同，20例ITB病例中有7例表现为系膜对侧增厚或其与对称性增厚并存。

本研究病例均累及回盲部，累及回盲瓣CD组(55.8%)与ITB组(70%)差异无统计学意义，但CD组多表现为回盲瓣增厚或合并瓣口闭塞(36.5%)而ITB组以回盲瓣挛缩或瓣口固定开放为主，与Zhao et al[9]研究结果较一致(CD 5.7%、ITB 25.5%)，表明回盲瓣受累时的不同形态及瓣口情况对于两病鉴别有一定参考价值。

肠管周围炎性充血时，小血管明显增多、增粗表现为“梳状征”[11]。朱庆强 等[12]认为CD与ITB均可出现梳状征，本研究结果显示CD组与ITB组其出现概率分别为40%、5%，CD明显高于ITB。Park et al[13]通过实验发现，CD组梳状征为74.1%，而ITB组为9.1%；Zhao et al[9]对148例患者进行研究发现梳状征在CD及ITB中出现率分别为95%、29.8%，本研究结果与之一致，可见梳状征倾向于CD的诊断。诸多研究中，淋巴结的表现较具特异性且易识别，ITB中淋巴结直径较大且多伴中心坏死。本组20例ITB中淋巴结肿大伴坏死占55%，而52例CD患者中仅4例(7.7%)可见淋巴结密度欠均匀。同时，淋巴结分布也有一定规律，CD组沿肠系膜根部均匀分布，仅5%表现沿受累肠管周围分布，而ITB组有40%可见沿右结肠动脉分布的现象。Zhao et al[9]在188例病例研究中发现淋巴结沿右结肠动脉分布分别为CD 6.4%、ITB 53.2%，表明淋巴结增大及分布情况对两者鉴别可能具有重要价值。研究[14]表明，“梳状征”与淋巴结增大因炎症穿过肠壁累及邻近系膜等导致，且CD中出现“梳状征”及淋巴结ø>5 mm多提示病变处于活动期，需进行积极正确的治疗[10]。

综上所述，尽管CD与ITB在临床、内镜及CTE上有很多重叠，但仍可发现一些有意义的鉴别指标，结合多种表现综合分析可能提高诊断率。

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The value of CTE in differential diagnosis of Crohn’s disease and intestinal tuberculosis

Pan Jingrun,Wu Xingwang,Liu Bin,et al

(Dept of Radiology,The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022)

Objective To discuss the properties of Crohn’s disease(CD) and intestinal tuberculosis(ITB) in computed tomography enteroclysis(CTE). Methods Retrospective analysis was adopted to find out the properties of CD and ITB in clinic,endoscope and CT in 72 cases between 2009 and 2014,then all kinds of signs would be tested statistically. Results ① Among the endoscope indexes, skip lesions and longitudinal ulcers had statistical significance for diagnosis of CD; annular ulcer, fixed patulous ileocecal valve and the affected bowels<4 present statistical value which provided evidence for ITB diagnosis;② In the CTE indexes, involvements in jejunum, skip lesions,intestinal wall of mesentery thickening,intestinal wall hierarchical reinforcement,fistula,pseudosacculation of antimesenteric border,comb sign,occlusion of ileocecal valve,intestinal adhesion had statistical difference between the two groups which was of value for the diagnosis of CD; contralateral intestinal wall of mesentery thickening,contracture of ileocecal valve, or fixed patulous ileocecal valve,lymph nodes with central necrosis,and lymph nodes mainly distributing along the right colic artery had statistical difference between the two groups which was of value for the diagnosis of ITB. Conclusion CTE has significant value for CD diagnosis,combined application of multiple signs is conducive to the differential diagnosis of CD and ITB.

Crohn's disease; intestinal tuberculosis; computed tomography enteroclysis

时间：2015-12-30 14:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20151230.1438.058.html

安徽高校省级自然科学研究项目(编号：KJ2011A179)

安徽医科大学第一附属医院放射科，合肥 230022

潘景润，女，硕士研究生；

刘 斌，男，教授，主任医师，博士生导师，责任作者，E-mail：lbhyz321@126.com

R 574；R 524

A

1000-1492(2016)01-0122-04

2015-10-20接收