非酒精性脂肪肝患者新发2型糖尿病的影响因素分析

王海军 王炜城 高喜玲



非酒精性脂肪肝患者新发2型糖尿病的影响因素分析

王海军 王炜城 高喜玲

目的 探讨非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者新发2型糖尿病(T2DM)的影响因素。方法 选择1280例于2009年在我院参加体检职工的临床资料作为研究队列，按照其B超诊断结果及基线饮酒调查分为观察组和对照组，其中观察组580例，对照组700例。随访3年，以T2DM的首次诊断时间作为随访结束时间，对新发T2DM的累积发病率和影响因素分别进行计算和分析。结果 ①观察组新发T2DM发病率明显比对照组高，差异具有统计学意义(χ2=85.156，P<0.001)；②性别、年龄、体质量指数、DP、SP、NAFLD、ALT以及甘油三酯均是T2DM发生的影响因素；NAFLD可提高新发T2DM发病率，RR(95%CI)为4.413(2.811～7.218)；③新发T2DM的发生与NAFLD有紧密联系，RR(95%CI)为3.281(2.169～4961)。结论 NAFLD会提高T2DM的发病率，及时治疗NAFLD可有效避免T2DM的发生，因此成年人应该加以重视NAFLD，积极配合治疗。

非酒精性脂肪肝；2型糖尿病；发病率；影响因素；队列研究

非酒精性脂肪肝病(NAFLD)是一种主要由于患者酗酒和其他明确肝损伤因素引发的慢性肝脏疾病，主要病例表现为肝脏脂肪积聚，是代谢综合征在肝脏的体现[1]。随着社会经济的发展，我国NAFLD的发病率呈持续走高趋势，发达地区如广州、香港和上海等成人NAFLD的发病率可高达约16%，在我国越来越得到重视。国外前瞻性研究显示，NAFLD与T2DM的发病率紧密相关，NAFLD可明显提高T2DM的发病率，是其发病率持续提高的主要原因之一[2-4]。本研究为探讨我国成人NAFLD与T2DM的相互关系，选择1280例于2009年在我院参加体检职工的临床资料进行前瞻性队列研究，结果报道如下。

资料和方法

一、一般资料

选择2009年在我院集体体检职工的12家单位，采用整群抽样方法随机抽取2426例体检者，基线调查后排除糖尿病史、新发糖尿病及基础资料不完整患者，余下1280例作为研究对象。将NAFLD患者归入观察组，共580例；无NAFLD归入对照组，共700例。本研究中观察组患者均根据《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》对于脂肪肝的B超诊断标准诊断为NAFLD，患者均≥18岁。排除原则：①饮酒折合乙醇量大于140 g/周者，其中女性大于70 g/周；②患有其他可导致脂肪肝的特定疾病，如原发性肝癌、药物性肝病、肝硬化、肝豆状核变性、病毒性肝炎及自身免疫性肝病等。由2位有经验的医师共同完成B超检查的诊断。本研究经医院医学伦理委员会一致通过，参与的患者均签署知情同意书。

二、方法

两组研究对象均在2009年进行基线调查，包括①患者基础资料：性别、年龄、学历、家庭人均收入等；②有无糖尿病史、家族糖尿病史、既往病史、烟酒史和身体活动情况等；③生化体检资料：体重、身高、舒张压(DP)、收缩压(SP)、胆固醇、空腹血糖(FPG)、甘油三脂、ALT、尿酸、低密度脂蛋白(LDL)、肌酐等，生化检测试剂均由上海酶联生物科技有限公司提供；④心电图和B超检查。以2009年基线调查时间作为起点对两组人员进行连续3年的随访,以T2DM首次诊断时间作为随访终点。若研究对象在随访中出现FBG≥7.0 mmol/L，给予口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检查。新发T2DM诊断标准：无糖尿病史，且餐后血糖(PPG)≥11.1 mmol/L或FPG≥7.0 mmol/L，无其他代谢性疾病史。 糖尿病诊断标准为典型症状“三多一少”，即多尿、多饮、多食和消瘦。随机血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)或FPG≥7.0 mmol/L(126 mg/dL)或OGTT中 2HPG≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)。症状不典型者，需另1天再次证实。

三、统计学分析

所有数据录入SPSS 18.0软件，数值变量资料符合正态分布采用正态检验，t检验对数值变量资料进行组间比较，卡方检验对分类变量资料进行比较。累积发病率计数和组间比较采用Kaplan-Meier检验，Cox比例风险模型进行单因素和多因素的相关性回归分析。以对照组作为对照，对观察组的T2DM风险比(RR)和95%置信区间(95%CI)进行计算。若P<0.05，则差异具有统计学意义。

结 果

一、两组研究对象基线资料对比

随访期间失访人员108例，共1280例完成队列研究，有NAFLD的归入观察组共580例，无NAFLD的归入对照组共700例，随访率为92.99%。观察组中性别、年龄、体质指数、FPG、DP、SP、胆固醇、肌酐、ALT、甘油三酯及尿酸均明显高于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.001)，如表1所示。

表1 两组研究对象基线资料比较(±s)

二、两组研究对象随访期间新发T2DM例数和累积发病率的对比

运用Kaplan-Meier分析，1280例研究对象在3年的随访期间，有102例新发T2DM患者，累积发病率为7.97%。观察组中新发T2DM有99例，累积发病率为17.07%；对照组中新发T2DM有3例，累积发病率为4.29%。观察组新发T2DM发病率明显比对照组高，差异具有统计学意义(χ2=85.156，P<0.001)，如图1所示。

三、3年随访期间T2DM发生的单因素Cox回归分析

3年随访期间T2DM累积发病率单因素分析中，性别、年龄、体质量指数、DP、SP、NAFLD、ALT及甘油三酯均是T2DM发生的影响因素，如表2所示。观察组相较于对照组，NAFLD可提高新发T2DM发病率，RR(95%CI)为4.413(2.811～7.218)。

图1 两组研究对象随访期间新发T2DM例数和累积发病率的对比

四、3年随访期间T2DM发生的多因素分析

经过Cox比例风险模型对性别、年龄、体质量指数、DP、甘油三酯以及ALT进行调解后，新发T2DM的发生仍与NAFLD有紧密关系，RR(95%CI)为3.281(2.169～4961)。如表3所示。

表2 3年随访中T2DM发生的单因素因素分析(Cox回归分析)

表3 3年随访期间T2DM发生的多因素Cox回归分析

讨 论

NAFLD属于代谢应激性的肝脏损伤，与遗传易感及胰岛素抵抗有紧密的关系[6]。NAFLD的病理学改变类似于酒精性肝病，但患者无酗酒或过量饮酒史，尤其在21世纪引起了全球的重点关注。

NAFLD常与T2DM合并发生，胰岛素抵抗是共同发病机制，胰岛素抵抗相关基因及其产物均与NAFLD和T2DM相关[7]。有文献表明[8]，NAFLD可作为前期糖尿病的预测因子，其中发生糖尿病或糖代谢异常的风险显著高于正常人群。本研究中，3年随访期间共有102例新发T2DM患者，累积发病率为7.97%。其中观察组(NAFLD患者)中新发T2DM有99例，累积发病率为17.07%；对照组中新发T2DM有3例，累积发病率为4.29%。观察组新发T2DM发病率明显高于对照组，差异具有统计学意义(χ2=85.156，P<0.001)。经过Cox比例风险模型对性别、年龄、体质指数、DP、SP、甘油三酯及ALT进行调解后，新发T2DM的发生仍与NAFLD紧密关系，RR(95%CI)为3.281(2.169～4961)。提示NAFLD是T2DM的高危因素，符合国外的研究结果[9-11]。故NAFLD患者应归类于T2DM的预防依据中，给予特别关注。

血糖调节及糖原的储存主要在肝脏中进行，同时肝脏也是胰岛素及许多升血糖激素的主要代谢器官[2]。NAFLD引发T2DM可能是由于肝细胞发生脂肪变性，从而损害了细胞膜和细胞器的正常功能：①损害了肝细胞对胰岛素和其他升血糖激素的代谢能力；②使血糖的空间减少，并降低其调节血糖的能力，导致高血糖和高胰岛素血症，从而引发肝脏的胰岛素抵抗，使β细胞遭到损害，最终引发T2DM。

去除NAFLD某些病因后可达到治愈效果，但当患者发生T2DM，尤其是β细胞出现功能衰竭后，可引发许多并发症，加大了NAFLD的治愈难度，而目前尚无T2DM的有效治愈方法。本研究发现，观察组即NAFLD患者发生T2DM的风险远高于正常群体，通过治疗使患者肝内脂肪堆积控制在正常范围内，降低NAFLD发病率，提高肝脏的激素代谢能力和血糖调节能力，可能达到预防T2DM的作用，降低发病率。

许多研究结果显示[12-14]，T2DM的危险因素主要包括，①遗传倾向、家族史、年龄及种族等不可变因素；②高血压、饮食不当、肥胖、缺乏锻炼和血脂异常等可变因素。对于NAFLD患者，应及早常规T2DM检查，及时发现患者是否有T2DM或糖代谢异常，早发现早治疗，预防T2DM发生。

B超以经济、快捷、方便等特点，成为目前NAFLD临床诊断的常用方法，通过B超检查，可有效检测NAFLD早期发生，利于对NAFLD的早期干预和治疗，预防T2DM的发生，符合我国国情。肝组织活检及CT检测因不适用于人群筛查，故临床上使用不广泛。

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(本文编辑：易玲)

716000 陕西省延安市人民医院

2016-04-30)