神经内镜辅助微血管减压术治疗原发性三叉神经痛疗效观察

李 格

河南安阳地区医院神经外二科 安阳 455000



神经内镜辅助微血管减压术治疗原发性三叉神经痛疗效观察

李 格

河南安阳地区医院神经外二科 安阳 455000

目的 观察神经内镜辅助微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的临床疗效。方法 回顾性分析我院2014-01—2016-01采用神经内镜辅助下行微血管减压术治疗的48例原发性三叉神经痛患者(研究组)的临床资料，并与同期采用射频热凝术治疗的50例原发性三叉神经痛患者(对照组)进行对比，2组患者随访1～18个月，观察2组临床治疗效果以及手术并发症与术后复发情况。结果 术后随访结果显示，2组临床总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组的治愈率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组面部感觉减退或麻木、听力下降或耳鸣、恶心呕吐、脑脊液漏等并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组复发率为4.2%，对照组复发率为16.0%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 神经内镜辅助微血管减压术与射频热凝术治疗原发性三叉神经痛均能取得显著的疗效，但神经内镜辅助微血管减压术后患者的复发率更低，应作为首选术式。

原发性三叉神经痛；神经内镜辅助微血管减压术；射频热凝术；复发；并发症

原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)是脑神经疾病或神经源性疾病中较常见的一种神经痛，其发病机制尚目前不完全清楚，研究认为血管压迫三叉神经是引起原发性三叉神经痛的主要病因。资料显示[1-2]，原发性三叉神经痛的发病率为2.5～5.7/(10万人·年)。原发性三叉神经痛多见于成年及老年人，且右侧发病多于左侧，疼痛限于三叉神经分布区的Ⅰ支或Ⅱ支，以第Ⅱ、Ⅲ支最多见[3]。微血管减压术(MVD)是目前临床常用的治疗三叉神经痛的术式，较以往的损毁原发性三叉神经的手术方式明显提高了治疗效果，但也存在一些局限，如显微镜下手术存在部分视野死角，部分患者因此存在术中遗漏责任血管，导致治疗效果欠佳。我院2014-01—2016-01采用神经内镜辅助下行微血管减压术治疗48例原发性三叉神经痛患者，并与采用射频热凝术(PRF)治疗的患者进行对比，探讨神经内镜辅助下行微血管减压术的临床价值，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 以我院2014-01—2016-01采用神经内镜辅助下行微血管减压术治疗的48例原发性三叉神经痛患者为研究对象，以同期采取射频热凝术治疗的50例原发性三叉神经痛患者作对照(对照组)，所有患者均符合原发性三叉神经痛的诊断标准[4]，且均经CT或MRI检查排除继发性三叉神经痛。研究组男22例，女26例；年龄46～71岁，平均(56.1±10.3)岁；病程6个月～19 a，平均(4.8±1.2)a；受累分支：三叉神经第Ⅰ支疼痛6例，第Ⅱ支疼痛16例，第Ⅲ支疼痛17例，第Ⅰ、Ⅱ疼痛3例，第Ⅱ、Ⅲ疼痛4例，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ疼痛2例；病变位于右侧28例，左侧20例。对照组男23例，女27例；年龄45～75岁，平均(58.3±11.4)岁；病程4个月～20 a，平均(5.3±1.4)a；受累分支：三叉神经第Ⅰ支疼痛5例，第Ⅱ支疼痛15例，第Ⅲ支疼痛20例，第Ⅰ、Ⅱ疼痛6例，第Ⅱ、Ⅲ疼痛3例，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ疼痛1例；病变位于右侧30例，左侧20例。2组年龄、性别构成、病程、受累分支、病变部位等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 手术方法 研究组采用神经内镜辅助下微血管减压术，具体操作如下：患者全麻后，取卧位，保持上侧在上方及头颈部平行于地面，头架固定，同时固定身体。采取乙状窦后锁孔入路，耳后发际作6～7 cm的内斜切口，暴露枕骨鳞部外侧部以及乳突根部，形成2～3 cm的骨窗，逐层切开，暴露三叉神经及出入根区，充分暴露横窦与乙状窦，悬吊硬膜后“Y”状切开硬膜，在显微镜下锐性打开桥小脑角区蛛网膜，待脑脊液释放后颅内压降低，然后向内侧轻牵拉小脑半球，打开小脑桥脑池，形成手术操作空间，在神经内镜辅助下，显微镜下进行桥小脑角区间隙内蛛网膜的撕开，显露三叉神经根，在神经内镜30°及0°镜头的辅助下仔细辨识责任血管及其走向，明确责任血管和压迫部位后，先在神经根处推移开责任血管，再锐性分离其周围的蛛网膜，操作过程中特别要注意避免神经及血管的牵拉性损伤。最后，在神经与责任血管之间嵌入Teflon棉，再次导入神经内镜观察神经前方及与桥脑交角等显微镜的死角，避免血管成角扭曲，避免遗漏血管，彻底止血后严密缝合硬脑膜及皮肤。

对照组采用射频热凝术治疗，局部麻醉后患者取仰卧位，CT定位卵圆孔后体表进针，采用12 cm长的23G穿刺针穿刺至卵圆孔，6～7 cm即可进入卵圆孔，感觉穿刺有落空感时停止穿刺，通过方波试验证实穿刺部位是否准确，然后行射频治疗，初始温度65 ℃，间隔5 min左右调至70 ℃，再间隔5 min左右将温度升至75 ℃，均持续60 s。测试患侧区域的触觉和痛觉变化，直至触觉迟钝、痛觉消失，说明神经已被破坏。

1．3 疗效评定标准 参照Brisman[5]的疗效判断标准。治愈：术后患者疼痛症状完全消失，无需再药物治疗；显效：术后患者疼痛症状明显缓解，偶尔需口服药物控制；好转：术后患者疼痛症状较治疗前部分缓解，仍需口服药物治疗，但药物剂量较术前减少50%以上；无效：术后疼痛症状未改善。以治愈、显效、好转为临床总有效。

1．4 观察指标 术后随访1～18个月，观察2组临床治疗效果以及手术并发症与术后复发情况。

1．5 统计学分析 运用统计学软件SPSS 19.0，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较行配对t检验，计数资料采用率(%)表示，组间比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组疗效比较 研究组与对照组临床总有效率比较(97.9% vs 94.0)，差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组患者的治愈率高于对照组(75.0% vs 60.%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 [n(%)]

2．2 2组并发症情况比较 研究组面部感觉减退或麻木3例(6.2%)，听力下降或耳鸣2例(4.2%)，对照组发生面部麻木2例(4.0%)，恶心呕吐3例(6.0%)，听力下降1例(2.0%)，脑脊液漏1例(2.0%)。2组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2．3 2组复发情况比较 研究组复发2例(4.2%)，对照组复发8例(16.0%)，2组复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

原发性三叉神经痛是神经外科常见病，1671年德国Baush系统描述了三叉神经痛的症状。目前其病因及发病机制至今尚不完成清楚。临床上主要采用药物保守治疗和外科手术治疗。采用卡马西平、苯妥英钠等药物治疗虽有一定疗效，但多仅能控制早期症状，随病情进展其效果逐渐下降[6-7]。目前，手术治疗方式目前主要有感觉神经根切断术、射频热凝术、微血管减压术。由于感觉神经根切断术风险大，效果一般，现已很少开展。

原发性三叉神经痛的可能发病机制：(1)周围性学说认为，多数三叉神经痛是因微血管压迫三叉神经感觉根出脑干段引起，三叉神经根的鞘膜可局灶增生或脱髓鞘变，脱髓鞘变可导致轴突间短路，神经纤维间形成“假性突触”，非痛性刺激通过“假性突触”传递形成疼痛感觉。(2)中枢性学说认为，三叉神经根受到血管压迫等引起的刺激后造成节段性兴奋性增高而引起三叉神经中枢性核团的过度兴奋，出现三叉神经痛的症状。研究表明，90%以上的原发性三叉神经痛患者存在血管压迫，因此，微血管减压术也是以此为依据发展而来的。微血管减压术是一种病因治疗手段，术中通过采用可缝合的人工硬膜将压迫在三叉神经的血管包裹“悬吊”，分离责任血管与三叉神经根，解除了神经根的压迫刺激，从而缓解或解除疼痛症状。研究表明[8]，采用神经内镜辅助下微血管减压术治疗原发性三叉神经痛患者，术后麻醉清醒后疼痛即刻完全缓解率达91.67%，出院后无需服用药物。微血管减压术的优势在于，其可保留神经功能，避免永久性神经功能障碍，而射频热凝术有可能造成永久性神经功能损害。本研究结果表明，神经内镜辅助微血管减压术与射频热凝术治疗原发性三叉神经痛患者均能取得显著的疗效，但神经内镜辅助微血管减压术后患者的复发率更低，应作为首选术式。

[1] 周良辅．现代神经外科学[M]．上海：复旦大学出版社，2001：1 026．

[2] Campero A，Ajler P，Campero AA． Microvascular decompresion for trigeminal neuralgia，report of 36 cases and literature review[J]．Surg Neurol Int，2014，5(Suppl 11)：S441-S445．

[3] 杨莘．神经疾病护理学[M]．北京：人民军医出版社，2011：244．

[4] 王维治．神经病学[M]．15版．北京：人民卫生出版社，2006：2．

[5] Brisman R． Gamma knife surgery with a dose of 75 to 76．8 Gray for trigeminal neuralgia[J]．J Neurosurg，2004，100(5)：848-854．

[6] 李升，郑春兰，王霞．三叉神经痛药物治疗的循证医学分析[J]．医学与哲学，2009，30(2)：38-39；42．

[7] 包庆泉，邵君飞．三叉神经痛微血管减压术后复发的研究[J]．临床神经外科杂志，2012，9(4)：252．

[8] 李琦，钱令涛，高志波，等．神经内镜辅助微血管减压术治疗原发性三叉神经痛(附24例临床分析)[J]． 立体定向和功能性神经外科杂志，2014，27(1)：22-25．

(收稿2016-03-25)

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1673-5110(2016)20-0100-03