人工脑膜对标准去骨瓣减压术后并发症的影响

孟庆军 时会敏 孙郑春 孙双华

郑州市第一人民医院神经外科 郑州 450003



人工脑膜对标准去骨瓣减压术后并发症的影响

孟庆军 时会敏 孙郑春 孙双华

郑州市第一人民医院神经外科 郑州 450003

目的 探讨人工脑膜应用于标准去骨瓣减压术对术后并发症影响。方法 对我院2012-01—2014-12收治的重型颅脑损伤患者130例的临床资料进行回顾性分析，按不同术式分为2组，分别行标准大骨瓣减压+自体筋膜修补减张缝合硬膜组(对照组)与标准大骨瓣减压+人工硬膜减压缝合组(实验组)，比较2组术后脑膨出、脑软化、颅内感染、皮下和(或)硬膜下积液、癫痫、脑脊液漏发生率。结果 2组术后出现脑膨出、脑软化、癫痫、硬膜下或(和)皮下积液比较差异有统计学意义(P<0.05)；2组颅内感染、脑脊液漏发生率比较差异无统计意义(P>0.05)。结论 人工脑膜应用于标准去骨瓣减压术时较自体筋膜能明显减低部分术后并发症的发生率。

人工硬膜；标准去骨瓣；重型颅脑损伤；手术并发症

硬膜的完整性对减少颅脑手术患者术后并发症十分必要[1]。为确保重型颅脑损伤患者硬脑膜的完整性、充分内减压、预防脑组织与周围组织粘连，以防脑膨出、脑软化、脑脊液漏、颅内感染、皮下或硬膜下积液、癫痫等并发症的发生，多数术者及文献报道主张行硬膜减张缝合[2]。而对减张缝合所用缝合材料术者所持观点有所不同。本研究就我科2012-01—2014-12收治的重型颅脑损伤患者行标准去骨瓣减压术选取应用人工硬膜或自体筋膜修补减张缝合术后并发症情况进行对比，现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 我院2012-01—2014-12收治的重型颅脑损伤患者，入院时GCS评分≤8，且均行标准去骨瓣减压术。排除标准：虽行上述手术治疗但合并凝血供能障碍及严重肝、心、肾等器官障碍和危及生命外伤情况者。实验组66例，男42例，女24例，年龄7～74岁；对照组64例，男40例，女24例，年龄6～77岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。见表1。入院术前行头颅CT检查，格拉斯哥昏迷评分(GCS)、血肿量、中线移位程度、受伤至手术的时间及脑干基底池变化Liu’s分级[3]见表2。

1．2 手术方式 130例患者由同一术者采用标准大骨瓣减压自体筋膜修补减张缝合硬膜(对照组)与标准去骨瓣减压术人工硬膜减张缝合(实验组)。术式均采用江基尧[4]介绍的标准去大骨瓣减压术术式：行切口于颧弓上耳屏前1 cm，由耳廓上方向后上切至顶部正中线。而后向前由正中线至前额部发际下。形成标准去大骨瓣减压，术中清除血肿及无血供的失活脑组织，可疑则保留，严格止血，开放侧裂池。术中谨慎细致操作，涂骨蜡处理骨窗边缘止血；丝线悬吊硬膜预防硬膜外血肿。对照组自体筋膜修补减张缝合硬膜，实验组行人工硬膜减张缝合，采用冠昊生物科技有限公司生产的脑膜补片，由生物材料制成，具有类似脑膜的抗张性、柔韧性、弹性。余治疗参照颅脑创伤临床救治指南[5]。

表1 2组临床资料比较

表2 2组分级Liu’s分级与GCS评分比较

1．3 评判标准 治疗后随访3～6个月，行 CT动态检查，详细记录各组术后出现脑软化、癫痫、硬膜下和(或)皮下积液、脑脊液漏、脑膨出、颅内感染并发症。

2 结果

2组脑膨出、脑软化、癫痫、硬膜下或皮下积液并发症的发生率比较，实验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；颅内感染、脑脊液漏发生率无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3 2组术后并发症比较 [n(%)]

3 讨论

重型颅脑损伤术后的致残率和病死率均较高。标准去骨瓣减压术由Becker[6]提出用于治疗难治性颅内高压，其效果比传统的减压方法预后好，但因充分减压的同时，增加了骨窗面积，并发症未减少，病残率较高，因此，保存硬膜的完整性尤为重要[7]。目前，较为接受的减张缝合硬膜方法有自体筋膜修补硬脑膜缺损进行减张缝合、人工硬膜减张缝合2种。为了弥补直接缝合的难以减压充分的缺陷，钱惠农等[8]发明了自体筋膜修补硬脑膜缺损进行减张缝合。由于自体筋膜修补颞肌做减张缝合材料，其自身粗糙厚薄不均不规则，且易与脑组织粘连，术后硬膜下积液、脑脊液漏、梗阻性脑积水、颅内感染、癫痫、脑膨出发生率未降低，仍难以完成正常硬脑膜的功能，而且国外已弃用[9]。人工硬膜减张缝合，与上述减压缝合相比，即扩张缝合充分起到手术减压的效果，达到了手术最基本要求，避免脑水肿高峰期引起脑疝脑膨出，远期骨窗缘脑组织血供未受明显影响，脑软化率也明显降低；又避免损伤周围组织引起术后硬膜外创面的渗血、渗液进入术腔及脑池和脑室系统，引起蛛网膜粘连，进而减少脑积水的发生和继发性癫痫发生率[10]。人工脑膜规则、厚薄均匀可与正常脑膜严密缝合，脑脊液不易漏出皮下，故皮瓣下积液者明显减少；在创伤组织修复过程中，其自然表面特性使其产生上皮，不易形成与脑组织的粘连，而缺损部位的初始替代完成后，人工硬脑膜最终会完个被自体组织蚕食、降解和替代，达到具有实际意义的硬脑膜重建[11]。由于重型颅脑损伤患者(GCS<8)，颅脑损伤的程度重，意识状况差，脑组织代谢水平高，氧耗量大，而颅脑灌注不足，至糖及氧供应不足，加重脑损伤，从而使颅内感染率增加；同时，重型颅脑损伤患者常术后合并呼吸系统感染、泌尿系统感染，进而患者免疫功能下降，易导致颅内感染发生。部分重型颅脑损伤患者合并颅底骨折，脑脊液漏发生率增加。颅内感染和脑脊液漏主要受患者体质和颅底骨折情况影响，两者并发症无显著差异，可能与此有关。故在行去骨瓣减压时，用人工硬脑膜松弛缝合，达到充分减压并确保硬脑膜的完整性，能明显减少部分术后并发症。

[1] 周玉峰，黄梅，邓聪颖，等．人工硬脑膜材料生物相容性[J]．中国组织工程研究与临床恢复，2011，15(16)：2 945-2 948．

[2] 周昌龙，孙晓川，贺学农，等．标准大骨瓣开颅手术治疗重型创伤性颅脑损伤[J]．中华创伤杂志，2013，29(8)：739-742．

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[4] 江基尧．介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J]．中华神经外科杂志，1998，14(6)：3 814．

[5] 江基尧，朱诚，罗其中．颅脑创伤临床救治指南[M]．2版．上海：第二军医大学出版社，2003：29-40．

[6] Beeker DP，Gade GF，Yong HF．Intracranial he amatoma[M]// Youmans JR．Neurological Surgery Philadelphia：Saunders，1990：2 079-2 080．

[7] 刘伟国，杨小锋．神经外科危急重症诊治指南[M]．杭州：浙江大学出版社，2006：184．

[8] 钱惠农，王有刚，姜峰．改良人工硬脑膜成形术的临床应用观察(附46例报告)[J]．山东医药，2010，50(30)：44-45．

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[10] 张潜，吴长山，郭志．人工硬脑膜在颅脑损伤中的临床应用体会[J]．中华全科医学，2011，9(9)：1 345-1 346．

[11] 周玉峰，黄梅，邓聪颖，等．人工硬脑膜材料的生物相容性[J]．中国组织工程研究与临床康复，2011，15(16)：2 945-2 948．

(收稿2016-01-15)

R651.1+1

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1673-5110(2016)20-0096-02