控制性阶梯式减压术治疗重型颅脑损伤68例临床分析



控制性阶梯式减压术治疗重型颅脑损伤68例临床分析

周待令

重庆三峡中心医院神经外科 重庆 404000

目的 观察控制性阶梯式减压术治疗重型颅脑损伤的临床效果。方法 68例重型颅脑损伤患者随机分为A组和B组，B组采用标准大骨瓣快速减压手术治疗，A组采用控制性阶梯式大骨瓣减压术治疗。从治疗效果、术后并发症发生情况两方面进行比较。结果 2组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组恢复良好比例显著高于B组(P<0.05)，A组术后脑膨出发生率显著低于B组(P<0.05)。结论 采用控制性阶梯式减压术治疗重型颅脑损伤，颅内压力可逐步释放，患者预后良好，并发症发生率低，值得临床推广应用。

阶梯式减压术；大骨瓣减压；重型颅脑损伤

重型颅脑损伤为神经外科常见病之一，致残率、病死率高[1]。近年来随着我国社会经济的不断发展，交通事故发生率及意外所致重型颅脑损伤发生率也逐年升高，已成为神经外科医生重点关注的问题[2]。临床对于重型颅脑损伤患者多主张行手术治疗，其中标准大骨瓣减压术为最常用的手术方式。控制性阶梯式减压术为标准大骨瓣减压术的改良手术方式，治疗效果及术后并发症发生情况报道尚不多见[3]。本研究选择我院2009-09—2013-09收治的68例重型颅脑损伤患者为研究对象，观察控制性阶梯式减压术与快速减压术的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组68例重型颅脑损伤患者，入院时均可见瞳孔散大表现，均符合《外科学》中颅脑损伤临床诊断标准[4]，并经X线/CT提示广泛性脑挫裂伤、脑出血等颅脑损伤，确诊为重型闭合性颅脑外伤。采用随机抽样法将68例患者随机分为A组和B组，每组各34例。A组男19例，女15例；年龄14～80岁，平均(38.5±4.6)岁；外伤原因：车祸伤17例，跌倒伤13例，头部打击伤4例；入院时格拉斯哥评分3～8分，平均(5.4±0.8)分。B组男18例，女16例；年龄16～80岁，平均(38.8±4.5)岁；外伤原因：车祸伤18例，跌倒伤12例，头部打击伤4例；入院时格拉斯哥评分4～8分，平均(5.6±0.9)分。2组患者性别、年龄、外伤原因等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 纳入标准 入院时格拉斯哥评分3～8分；颅脑损伤表现为脑出血、脑肿胀、广泛性脑挫裂伤、颅内多发/单发血肿、急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤等，术前颅脑CT提示中线偏移≥10 mm[5]。

1．3 排除标准 排除合并心、肝、肾等脏器严重疾病者，排除合并高血压、糖尿病等严重基础疾病患者，排除骨折、休克患者[6]。

1．4 治疗方法 A组采用控制性阶梯式大骨瓣减压术治疗。(1)置入CODMAN脑室型颅内压监测探头于开骨瓣手术对侧脑室前角处，记录初始颅内压。放出部分颅内血肿、血性脑脊液行初步减压。(2)采用常规标准大骨瓣减压手术标准线，切开部分头皮，切开同时注意止血，剥离血肿最厚处骨膜。并在血肿最厚处钻孔，使用咬骨钳将孔扩大至2 cm×2 cm骨窗。以尖刀挑开硬膜，吸出部分硬膜下血肿行进一步控制性阶梯式减压。(3)做头皮切口及手术骨窗，大小为12 cm×15 cm。于骨窗下缘平行于外侧裂用分次平行切开法切开硬脑膜，使血肿由硬膜下溢出，然后行进一步减压，逐步扩大硬膜切口。(4)颅内压下降至20 mmHg以下时，逐步剪开硬脑膜，清除颅内血肿，对失活的脑组织再次减压。颅内压控制不理想的患者，可切除颞叶/额叶非功能区脑组织，扩大内减压，颅内压持续低于20 mmHg后，以人工硬膜/颞肌筋膜行减张修补缝合硬膜，侧裂处置硬膜下引流管至颅底，常规关颅。

B组在标准大骨瓣减压术中采用快速减压手术方式。在去除骨瓣后，于骨窗边缘硬膜上切口处，放置颅内压监测探头，剪开硬脑膜，清除颅内血肿及失活脑组织。颅内压控制不理想患者处理方法同A组。

1．5 观察内容 观察2组手术时间、术中出血量及术后并发症发生情况。参考格拉斯哥预后分级(GOS)评分判定治疗效果[7]，即GOS评分5分，可正常工作及学习为良好；GOS评分4分，生活可自理为中度残疾；GOS评分3分，需他人照顾为重度残疾；GOS评分2分，长期处于昏迷，呈去皮质/去脑强直状态为植物生存；GOS评分1分为死亡。

2 结果

2．1 2组手术情况比较 2组手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2．2 2组预后比较 A组恢复良好率显著高于B组(P<0.05)。见表2。

表1 2组手术情况比较

表2 2组预后比较 (n)

注：与B组比较，χ2=5.963，△P<0.05；χ2=3.912，○P<0.05

2．3 2组术后并发症发生率比较 A组术后脑膨出发生率显著低于B组(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨论

重度颅脑损伤指的是包括广泛性颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤等病变在内的临床综合征，患者多昏迷6 h以上，检查可见明显神经系统阳性体征，格拉斯哥昏迷评分<8分。重型颅脑损伤发病机制尚未完全阐清，可能与接触力、惯性力有关。在接触力、惯性力作用下，颅骨发生凹陷骨折，或出现急速内凹、弹回，脑组织因惯性力的作用使脑组织在颅内急速移位，发生颅壁撞击及颅底摩擦现象。此外外力损伤还可引起脑组织产生复杂的病理生理改变[8]，最终造成组织缺氧、坏死，广泛脑组织挫伤出血等，压迫脑干呼吸中枢引起呼吸抑制而危及患者生命。

临床对于重型颅脑损伤患者多主张行手术治疗，常用的手术方式为去骨瓣减压术。对于采用阶梯式减压还是快速减压，临床尚未达成一致意见[9]。部分学者主张尽早清除血肿及坏死病灶，降低颅内压。部分学者认为快速清除血肿，易使颅内压下降过快，可导致血液流变学严重恶化，主张颅内血肿应逐步清除，以获得逐步降低的颅内压与稳定的脑灌注压。笔者认为，在快速减压后，受压的脑血管扩张迅速，易引起再灌注损伤，且患者迟发血肿等导致术中急性脑膨出的因素已经形成，从而导致预后不佳。阶梯式减压可减缓迟发血肿的发生，减轻缺血再灌注损伤，减少血管内皮损伤，从而有效控制/缓解术中急性脑膨出与术后脑梗死的发生。

本组研究中比较了阶梯式颅内减压术与快速减压术在重型颅脑损伤中的治疗效果，结果显示：(1)A组急性脑膨出发生率显著低于B组，分析原因可能为：采用快速减压术清除颅内血肿，由于压力填塞作用的存在，使血管易出现破裂出血，引起脑组织移位，损伤血管，使脑出血进一步加重。阶梯式颅内减压可缓慢释放颅内血肿，获得部分减压效果。可有效避免颅内压骤然降低而导致的脑部移位过快，避免术后脑膨出。(2)A组预后良好率显著高于B组，病死率显著低于B组，分析原因可能为：阶梯式颅内减压术可有效降低快速减压术造成的脑缺血—再灌注损伤，减少快速减压术的“二次损伤”，也可开放颅底回纳脑疝，使术野充分减压，解除脑干受压，从而利于患者获得良好预后。

综上所述，采用控制性阶梯式减压术治疗重型颅脑损伤，颅内压力可逐步释放，患者预后良好，并发症发生率低，值得临床推广应用。

[1] 潘文勇，孟庆海，李环亭，等．控制性阶梯式减压在重型颅脑损伤手术中的应用[J]．中华神经外科疾病研究杂志，2014，13(1)：36-39．

[2] Horn SD，Corrigan JD，Beaulieu CL，et al．Traumatic Brain Injury Patient，Injury，Therapy，and Ancillary Treatments Associated With Outcomes at Discharge and 9 Months Postdischarge[J]．Arch Phys Med Rehabil，2015，96(8 Suppl)：S304-329．

[3] Seel RT，Corrigan JD，Dijkers MP，et al．Patient Effort in Traumatic Brain Injury Inpatient Rehabilitation：Course and Associations With Age，Brain Injury Severity，and Time Postinjury[J]．Arch Phys Med Rehabil，2015，96(8 Suppl)：S235-S244．

[4] Lu H，Wang L，Zhong W，et al．Establishment of swine-penetrating craniocerebral gunshot wound model[J]．J Surg Res，2015，199(2)：698-706．

[5] Nichol A，Gantner D，Presneill J，et al．Protocol for a multicentre randomised controlled trial of early and sustained prophylactic hypothermia in the management of traumatic brain injury[J]．Crit Care Resusc，2015，17(2)：92-100．

[6] 许镇城，侯佳，蔡树嘉．穿刺加阶梯式减压在重型闭合性颅脑损伤中的应用[J]．中国现代药物应用，2015，9(15)：97．

[7] Zhao J，Shi J，Shao K，et al．Regulation of transplantation of human umbilical cord blood derived mesenchymal stem cells on secretion of neural biochemistry marker after traumatic brain injury in rats[J]．Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi，2015，32(1)：152-156．

[8] Zanata Ide L，Santos RS，Hirata GC．Tracheal decannulation protocol in patients affected by traumatic brain injury[J]．Int Arch Otorhinolaryngol，2014，18(2)：108-114．

[9] Galbiati G，Paola C．Effects of Open and Closed Endotracheal Suctioning on Intracranial Pressure and Cerebral Perfusion Pressure in Adult Patients With Severe Brain Injury：A Literature Review[J]．J Neurosci Nurs，2015，47(4)：239-246．

(收稿2015-09-25)

R651.1+5

A

1673-5110(2016)20-0039-03