纸质病案信息化管理的效果评价——以福建三明市第二医院病案信息化建设为例

姜月宜

三明市第二医院 366000

纸质病案信息化管理的效果评价
——以福建三明市第二医院病案信息化建设为例

姜月宜

三明市第二医院 366000

随着信息和计算机网络技术的发展，为纸质病案管理改革提供了难得机遇。福建三明市第二医院引进病案缩微数字一体化技术，对纸质病案进行信息化管理，档案资源的共享，提高了病案档案的利用效率及病案的安全性，并节省了大量存贮空间，取得良好的管理效益。

纸质病案；信息化；实践效果

福建省三明市第二医院始建于1937年，是一家集临床、教学、科研于一体的三级综合性医院，医院存有纸质医疗病案50余万份。近年来，随着信息化、大数据、互联网+等各类有关医院信息化概念的不断出现，及医院信息化建设的不断深入推进，以及HIS、LIS、PACS、EMR等相关信息系统的陆续上线，为医院的日常管理带来了极大的方便，也为医疗病案管理手段的革新提供了难得的机遇。作为全国医改的重点示范区三明市属医院，医院抓住机遇、大胆改革，加快信息化建设步伐，率先采取缩微数字一体化技术对纸质医疗病案进行加工转换，完成实现纸质病案缩微、数字化，纳入缩微数字化管理系统进行信息化管理，取得了良好的管理效益。

一、纸质病案传统管理向信息化管理模式转变

2013年新颁发的医疗机构病历管理条例明确规定：医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病案进行缩微处理后保存，为我们探索传统纸质病案的管理改革提供了参考依据。有了政策依据，同时为尽快解决病案传统管理方式带来的不便，笔者医院结合自身的实际情况，进行了广泛深入的调研论证，适时引进了病案缩微数字一体化信息系统。

病案缩微数字一体化管理系统，是采用缩微技术与数字影像技术二者相结合的复合型技术，在对纸质的病案档案原件进行拍摄的同时，同步产生一份缩微影像和一份彩色的数字影像，缩微影像用于病案原件具有法律效力的安全保存，数字影像用于医院日常工作中的查询与调阅。信息化条件下，这一管理系统起着纸质病案与电子病案的桥梁作用，可以有效地解决纸质病案存贮及利用等一系列问题，2015年医院引进病案缩微数字一体化信息系统管理后，一举实现了纸质病案传统管理模式向信息化管理模式的转变。

二、纸质病案缩微数字化的实施方案

结合医院实际情况综合考虑，计划按阶段分三期为期三年时间完成现存纸质老病案的缩微数字化处理，同时根据病案使用情况采取新老纸质病案同时进行数字化处理，第一期从2014年开始往前翻拍全本出院病案，第二期将2015年新纸质病案缩微完成后接着前期未做的老病案往前继续翻拍，后期制作以此类推直至完成现存的所有纸质老病案。将缩微数字化系统与医院电子病历系统及实达老病案首页管理系统有效对接，直接提取两系统已有的电子首页数据，实现资源共享的同时，可防止病案漏拍，保证缩微数据的准确，2002年以前没有电子首页的老病案，采用补录的办法完善首页基本信息，并采用最新版疾病和手术操作ICD编码对首页疾病诊断及手术操作重新编码，延续医院整个病案数据的完整。缩微的纸质老病案下架打包异地存放，采用条形码进行示踪定位管理。专人负责做好与承包公司翻拍人员的病案交接工作，定期按一定比例抽查翻拍后的数字影像，缺陷数字病案及时重新翻拍，保证病案数字化影像的质量，目前已完成15万份缩微病案。

三、缩微数字一体化技术管理的效果

病案缩微数字一体化信息管理系统经过一年多的运行，在极大提高医院病案管理效益的同时，创造出可观的经济效益，得到了临床科室及院内相关管理人员的一致认可，具体效果体现如下：

（一）提高病案应用效率。

1、提高复印效率。病案是患者在医疗机构诊治情况的原始记录，随着医改的深入及人们法律意识的不断增强，病案资料作为医疗及保险付费、伤残鉴定、法律诉讼的凭证更加广泛地运用于社会，病案复印“窗口”也就成为医院对外服务的重要窗口，病案档案复印量不断增加，传统的病案复印模式已无法满足当前人们对病案服务的需求，如遇丢失、错位归档查找不到所需病案时易引起医疗纠纷。病案进行缩微数字化加工制作后，手工复印模式变为电脑打印，申请人需复印病案档案资料时，病案管理人员只需通过系统进行快速检索、选择打印，系统设置了相应的打印套餐，如：医保报销、新农合、商业保险等，相关打印套餐的病案内容已全面设定好，同时在系统自动添加打印日志，准确记录打印的相关内容，一键操作就可完成病案打印及登记工作，高效准确，简化了原先查找、抽调、复印、归位的病案复印环节，实现了真正意义上的信息化管理，复印一份病案约可节省十分钟，缩短复印者排队等候的时间，解决了拥挤现象，病案复印流程的改进，提高了复印效率，不仅减轻了病案管理人员的工作负荷，复印申请者同时也受益，服务满意度提高，医院取得良好的社会效益。

2、简化借阅流程。系统实现了纸质病案信息的共享，医护人员可通过网络终端直接调阅病案，且可以多个用户同时调阅同一份病案，不再局限于传统的一本病案同一时段只能被一个用户查阅的情况。当临床医生在对再入院的患者进行诊疗的过程中需要调取患者在本院的历次病案时，可直接通过医院HIS、电子病历系统单点登录，便捷的查询到当前所需病案，并可根据需求定位到此病案的具体内容，如首页、病程记录、手术记录等，只有当需借阅跨科以往病案时才需持审批单到病案室办理借阅手续，为临床医护人员及病案人员节约了大量的宝贵时间，也为医院节约了部分医疗资源，提高了医疗质量与管理效益。

3、方便科研。科研人员进行课题研究时，需调阅大量病案资料，传统的病案查询与利用主要依靠人力在库房对病案进行逐份、逐架进行查找，即使经验丰富的病案人员也很难高效查找大量的病案原件，使用后又需按顺序逐份上架存放，科研数据需依靠手工整理汇总，不仅工作量大且效率低。病案缩微处理后，科研人员通过系统的病案号批量查询、疾病名称及编码、手术名称及编码、诊疗情况等不同条件进行检索，可快速从海量病案资料中获取所需数据进行汇总统计分析，有利于医院科研的开展。

（二）提高病案安全性

1、异质异地备份保证了病案的安全。纸质病案因其特殊性，不但怕火、怕水、怕霉变，而且是“孤本”仅有一份，一旦丢失或损毁，将无法弥补。传统的病案管理模式，纸质病案原件频繁的被利用，破损、遗失等是不可避免的，影响了病案的使用寿命。病案缩微数字一体化与信息管理系统上线以来，通过系统就可在线查阅所需的病案档案资料，纸质病案原件基本不再使用，装箱异地存放于库房中，对原件起到了很好的保护作用，有效延长了病案的寿命，缩微胶片存放于恒温存储柜中，保存期限可达200年，异质存储又进一步保证了病案的安全性。

2、多层面安全设置保证信息安全。系统同时对数字病案的使用进行相应的信息安全设置。一是调阅权限设置。不同的用户或用户组所对应的权限不相同，为便于使用，系统还设置了“本科病案”和“本人病案”。针对本科室病案或本人经治的病案，临床医生不需提交借阅申请，登录后可直接进行查阅；当需要查阅跨科病案时，才需向病案管理部门提交借阅申请，病案管理部门后台系统页面每5分钟进行一次自动刷新，当有新的借阅申请时将适时得到提示，病案人员就能及时进行审批处理。二是动态水印设置。前台用户在系统内浏览病案时设置了动态水印，将当前登录用户名称、用户账号、IP地址、登录时间均以水印的方式显示在病案页面上，防止病案资料被拍摄，且前台用户不开放打印权限，屏蔽了截屏功能，避免信息外泄。三是日志管理。病案缩微数字一体化与信息管理系统可对所有用户在系统内所做的任何一步操作均有日志记录，包括：登录日志、查询日志、病案浏览日志、调阅日志、打印日志等，打印日志可以监测到具体打印时间及具体内容，如首页、入出院记录、打印者等，切实保护了病案信息安全及病人隐私。

3、节省大量存贮空间

病案缩微数字一体化技术产生的缩微胶片保存空间仅相当于病案原件保存空间的5％，占地面积不到一平方米的档案缩微品存储柜可保存相当于10万份病案的缩微胶片。经过缩微数字化制作完成后的病案原件，采用专用的档案箱进行包装，集中异地存贮，堆放可达八层，可节约35～40％的存贮空间，并采用条形码进行定位管理，特殊情况下需要调取原件时可通过病案号、病人姓名等相关信息进行检索并准确定位到相应的存放位置从而顺利的进行调取。有效解决了日益增多的病案与库房存放空间不足的矛盾。

纸质病案数字后，缩微系统与电子病历系统的无缝对接，加强了电子病案的功能，解决了电子病案和纸质病案需要通过不同方式和方法才能实现利用的现状，使两者有效结合。医院完成了网络病案室的构建，病案档案的全信息化管理，使病案信息得到有效的开发和利用，同时优化了病案管理流程，医院的病案管理有了质的飞跃，缩微数字化必将成为今后一定时期内纸质病案管理的一种趋势。

参与文献

［1］唐献策，曾军杰，崔亚玲，等.病案数字化系统的实施及体会［J］.中国病案，2011，12（5）：34-35.

［2］赵亚懋.人性化服务在病案管理中的应用［J］.中国病案，2008，9（5）：9.

［3］李哲，傅涛.缩微数字一体化技术在档案管理中的应用——西京医院病历档案管理的实践与经验［J］.北京档案，2011（03）：39-40.

［4］陈小琤，孙 涛.谈纸质病案的数字化［J］.中国病案，2013，14（12）：28-29.