医院电子病历面临的问题与管理思考

文/红河州第一人民医院 陈泊羽



医院电子病历面临的问题与管理思考

文/红河州第一人民医院 陈泊羽

【摘要】加强电子病历的归档管理，是实现医院病历现代化管理中亟待解决的一个问题。本文将结合我院电子病历在使用中面临的状况和今后改进的方向，提出相应的管理对策建议。

【关键词】电子病历；问题；管理

电子病历是医院可持续发展的重要组成部分，也是深化公立医院改革试点工作的主要内容。立足实际，扎实有效做好电子病历的管理工作，充分发挥电子病历快速、方便的优势，克服电子病历归档管理中存在的问题，促进电子病历发展有更大空间，为医院发展发挥更大的作用。

一、电子病历面临的现实问题

（一）真实性问题。纸质病历信息获取与共享上缺乏及时性与共享性，采用电子病历则可彻底改变这一局限，一位患者的病历不仅可以多人同时获取，而且可以异地、不同医院获取。而电子病历却有着容易被篡改，改后不留痕迹的弊端。对辨别保存病历的真实性和原始性问题不容易解决。一份病历通过计算机软件生成的电子文件一般只要打开就能被人随意改动，而且改后也不留痕迹。反之，纸质病历如果被修改，通过技术手段就可以发现。因此，纸质病历的可靠性在长期实践中得以验证，被广大患者所接受，然而电子病历一开始推广时，迫切需要解决的第一问题就是真实性问题。

（二）法律监管问题。电子病历取代手写纸张病历，从表面上来看，它的内容包括纸张病历的所有信息，与其并没有什么不同，都是患者的上级医生按照病历书写的规范，在一定的时间范围内可以对书写的病历进行修改，但对已经记录在案或者超时病历，就不可以随意进行修改，要确保病历真实性与有效性。然而电子病历能够不留痕迹地进行修改，如果遇到医疗纠纷事故，往往不能作为证据，医院将陷入被动。

（三）安全问题。网络时代传播速度的加快，计算机病毒也是对电子病历安全构成威胁的重要方面，它可以通过拷贝、传送、运行程序等方式，不断地扰乱、改变或摧毁电脑中的软件，还可以进行复制或者感染其它程序，对电子病历所存储的数据、磁盘中内容造成损坏，而且一旦系统崩溃，电子病历就会遭到破坏，乃至丢失。

（四）电子签名问题。由于电子病历可以随意伪造、篡改病历的内容，所以很难被法律认同。尽管《电子签名法》已经承认电子文件和书面文件具有相同的效力，但也仅仅适合于电子政务与电子商务，而对于医院的电子病历却不适用。因此，针对当前电子病历存在情况，还是需要将其打印出来，再通过医生签名，才能够得到法律的认可。

（五）复制问题。在使用电子病历的过程中，存在着部分医生过度依赖格式模板以及复制等功能情况，从而忽略了患者病情的真实情况，容易导致不必要的错误发生。

（六）密码问题。虽然每一位医生在医院里面都会有自己的密码口令，但是往往在操作的实际使用过程中，会出现各种各样的人为因素，大大降低使用安全性。例如：当医院医生在带实习医生的时候，实习医生多半都是用老师所使用的账号和密码，这就导致了密码口令形同虚设。

二、电子病历的对策思考

（一）必须解决电子病历的真实性问题。首先，严格按照“病历书写规范”设置超过24小时，就不应许对电子病历进行再修改，如果遇到特殊情况需要必须进行修改时，需要通知相关主管科室，在修改之后，立刻改变修改权限。其次，建立第三方监管服务机构，在同一管理当中纳入安全认证，这样有利于对电子病历的删除、篡改进行有效的防止。当病历完全或者局部需要修改的时候，需要第三方留底备案。一旦出现医疗纠纷事故，第三方能够出示更具有公信力的证据。

（二）必须解决电子签名的法律效力问题。立足实际，通过实践考虑到如今医院的电子病历签名仍然不具法律效率，所以目前，急需将电子病历纳入证据体系中，逐步转变没有实质性的障碍，将电子病历的立法工作在日常的实际操作中不断地摸索，早日实现能够与纸质签名同样具有法律效力，才能够真正地完善电子病历。

（三）必须解决电子病历的安全管理问题。加大加强对电子病历操作者权限的控制，力求防止不相关人员对电子病历系统的非法侵入，因此要采取安装病毒卡及防火墙，定期升级等相应措施。妥善处理复制、粘贴，在电子病历的系统中建立复制与粘贴用户权限表，严格控制医生工作过程中的复制与粘贴。而针对病历模板的管理，也需要规范化，规定一种固定格式；同时对模板的制作用户在系统中建表授权，将制作好的模板上报业务主管部门，在审核通过后才能使用。而对模板的修改也需要报请同意之后方可修改。保持口令卡的有效性，只有保密医生的密码口令，才能够保证电子病历的真实性、有效性、合法性。

（四）必须解决医务人员的素质问题。把握时机、与时俱进、迎接电子时代的挑战，通过多种方式和多种渠道，不断提高医务人员的素质，转变思想观念，熟练掌握电子计算机技术与数字通信技术等技能。逐年逐步加大专业人才培训，加强加快培养计划，对广大医务人员加紧实施，使之紧跟电子时代快速发展的步伐。以满足社会进步和医院发展的要求，为医院可持续发展提供更好的服务。

【参考文献】

［1］董新昱.电子病案著录信息质量管理［J］.中国病案.2003（8）.

［2］曹原，齐静.电子病历在医院实施HIS系统中的优点及不足［J］.青海医药杂志.2005（10）.

［3］邓绍兴，陈智为.档案管理学［A］.中国人民大学出版社，2005，2.