脉冲组织多普勒成像技术对延迟PCI治疗急性心肌梗死临床疗效的评估

黄琦磊，王光友，沈雪彬



脉冲组织多普勒成像技术对延迟PCI治疗急性心肌梗死临床疗效的评估

黄琦磊，王光友，沈雪彬

目的 应用脉冲组织多普勒成像技术(pulse-wave doppler yissue imaging，PWDTI)评价延迟经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后局部室壁功能的变化情况。方法 AMI病人60例，其中PCI+药物组30例，单纯药物治疗组30例。采用PWDTI定量测定病人治疗一周时局部室壁运动速度，同时结合常规16节段超声心动图资料，在梗死后1个月及3个月进行随访。结果 60例总计出现异常室壁运动节段382个，两组间异常室壁节段，延迟PCI和保守在1周时收缩波峰速度(peak systolic velocity，Vs)、收缩波加速度(acceleration of S wave，ACCs)及舒张早期峰速度/舒张晚期峰速度(E/A)比较无统计学意义，PCI+药物组在治疗后1个月、3个月时Vs、收缩波时间速度积分(systolic velocity-time integral，VTIs)、ACCs明显高于单纯药物组。结论 PWDTI可评估AMI不同治疗时段对心脏局部室壁功能的影响，提示急性心肌梗死后经皮延迟冠脉介入治疗安全有效。

急性心肌梗死；延迟PCI；梗死面积；脉冲组织多普勒成像技术；心脏室壁功能

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病的急重症，其核心治疗为早期的再灌注治疗，在内科药物治疗的基础上，直接经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗的临床获益已为大量的临床试验及实践所证实[1]。然而由于冠脉介入治疗对人员技术及设备条件要求高，且部分病人就诊较晚等原因而耽搁了直接PCI 的时机或溶栓未成功，对这部分病人何时行延迟PCI 使血运重建，改善临床预后一直是争议的焦点。在STEMI 12 d～14 d后开通梗死相关动脉(IRA)是否能给病人带来益处，目前这方面的研究国内外尚未有报道。本研究采用脉冲组织多普勒成像技术(pulse-wave doppler tissue imaging，PWDTI)方法，总结两种不同治疗方案错过急诊PCI的STEMI，评价12 d～14 d行延迟PCI治疗STEMI病人的疗效。

1 资料与方法

1．1 临床资料 入选2009年1月—2013年1月收治的STEMI 病人60例，男37例，女23例，年龄38岁～86岁( 59.7岁 ± 11.6岁)。纳入标准，所有病人都错过直接PCI的治疗时间窗。依病人接受治疗情况分为两组。所有病人均在发病12 h后入院或发病在12 h内入院，行溶栓治疗不成功。结合病人的经济情况和主观意愿分为：单纯药物治疗组30例及药物+PCI治疗组30例。

排除标准：既往有陈旧性心肌梗死病史或冠状动脉旁路移植术后；合并其他原因心脏病或其他原因导致的心功能不全；合并预激综合征；有严重的肝肾衰竭者；合并严重脑血管病致肢体功能障碍者。

两组病例在年龄、性别、高血压病、高血脂、糖尿病、吸烟、高血脂等方面比较差异无统计学意义。梗死部位、泵功能Killip 分级等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组病人临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 单纯药物治疗组 入院后即给予阿司匹林100 mg，氢氯吡咯雷75 mg双联抗血小板治疗，阿托伐他汀钙20 mg，并结合血压、心率情况给予贝那普利、比索洛尔等治疗。

1.2.2 药物+PCI组 口服药物同单纯药物治疗组，同时于发病后2周开通IRA，植入进口雷帕霉素药物涂层支架。

1.2.3 检测指标 所有病人均详细记录年龄、性别、并发症，并按心肌梗死常规查心电图、心肌酶、肌钙蛋白。所有病人在入院当天及治疗后3个月时行脑钠肽(BNP)检查。所有病人在入院当天及治疗后1个月和3个月分别行以下检测。①心脏彩超检查，测量左房内径(LAD)、左室收缩末内径(LVSD)、左室射血分数(LVEF)；②PWDTI检测，在二维超声基础上启动DTI程序，于室壁运动异常节段长轴的心内膜中部留取局部心肌的PWDTI频谱图，测量参数以两个心动周期所测平均值确定，测量S波峰速度(Vs)，e波峰速度(Ve)，a波峰速度(Va)，S、e、a各波速度时间积分VTIs、VTIe、VTIa及S波峰加速度(ACCs)，e波峰减速度(DCCe)，计算舒张早期峰速度/舒张晚期峰速度(E/A)值[1]。

2 结 果

2.1 两组心功能比较 住院期间药物+PCI治疗组与单纯药物治疗组的LAD、LVSD、LVEF差异无统计学意义，随访期间药物+PCI组的上述指标均较单纯药物治疗组好，药物+PCI组能够明显改善左室重构和预后的作用。详见表2。

表2 两组心功能指标比较(±s)

2.2 两组异常室壁节段PWDTI结果 两组间比较，药物+PCI治疗组在1周时Vs、ACCs及E/A均低于单纯药物治疗组，但无统计学意义，在治疗后1个月到3个月时Vs、VTIs、ACCs明显高于单纯药物治疗组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组室壁异常运动参数比较(±s)

3 讨 论

尽早开通梗死相关动脉，恢复心肌血运，缩小梗死面积，改善心室重塑，保护左室功能，是治疗STEMI的关键，能够降低死亡率及改善远期预后[2-3]。然而对于错过急诊PCI的急性心肌梗死病人在心肌梗死后多长时间行PCI疗效最佳仍存在争议。Hochman的阻塞动脉实验(OAT)结果显示，在错过了最佳再灌注治疗时间的STEMI病人，于发病后3 d～28 d内采用PCI技术开通IRA结合药物治疗，与单用药物治疗相比，不但不降低病人的死亡，还有再发心肌梗死的倾向[4]。然而Horie等[5]对83例STEMI病人晚期开通血管研究表明，PCI组预后好于药物保守治疗，White等[6]的研究也支持晚期开通IRA。而杨跃进等[7]认为OAT研究中PCI组IRA开通过早(1/4病人在5 d内完成)，由于急性心肌梗死在24 h至5 d这段时间内冠脉相关血栓性病变不稳定，PCI支架植入后易发生冠脉远端血栓或斑块栓塞、无再流或慢再流等并发症，这段时间有可能发生心肌再灌注损伤，导致存活心肌的进一步坏死。目前评价心功能和局部室壁运动变化的指标很多，超声心动图是目前常用心功能检测手段，不仅能测定心脏的收缩功能及舒张功能，同时还可以检测室壁因缺血所致的异常运动情况，但B超常受到检测者的经验和仪器两方面因素影响，评价效能目前仍存争议。而新开展的DTI与常规超声比较，可以客观定量评价室壁运动，尤其在局部室壁运动出现异常时其定量实时分析更具有独到的优势。本研究应用PWDTI对心肌梗死延迟开通IRA后局部室壁运动进行了初步研究。其结果显示在梗死后12 d～14 d行延迟开通IRA是一种合理有效的治疗策略，可以促进梗死区存活心肌功能恢复，也能够预防左室扩大和重构，预防心力衰竭，进一步降低死亡率改善预后和生活质量。

[1] Hindman NB，Schocken DD，Widmann M，et al.Evaluation of a QRS scoring system for estimating myocardial infarct size V specificity and method of application of the complete system[J].Am J Cardiol，1985，55(13 Pt 1)：1485-1490.

[2] Bednar F，Widimsky P，Krupicka J，et al.Interhospital transport for primary angioplasty improves the long-term outcome of acute myocardial infarction compared with immediate thrombolysis in the nearest hospital (one-year follow-up of the PRAGUE-1 study)[J].Can J Cardiol，2003，19(10)：1133-1137.

[3] Abbott JD，Vlachos HA，Selzer F，et al.Gender-based outcomes in percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents (from the National Heart，Lung，and Blood Institute Dynamic Registry)[J].Am J Cardiol，2007，99(5)：626-631.

[4] Hochman JS，Lamas GA，Buller CE，et al.Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction[J].N Engl J Med Overseas Ed，2006，355(23)：2395-2407.

[5] Dzavik V，Buller CE，Lamas GA，et al.Randomized trial of percutaneous coronary intervention for subacute infarct-related coronary artery occlusion to achieve long-term patency and improve ventricular function：the Total Occlusion Study of Canada (TOSCA)-2 trial[J].Circulation，2006，114(23)：2449-2457.

[6] White HD，Braunwald E.Applying the open artery theory：use of predictive survival markers[J].Eur Heart J，1998，19(8)：1132-1139.

[7] 杨跃进，尤士杰.急性心肌梗死恢复期应当在最佳时期开通闭塞的梗死相关动脉[J].心血管病学进展，2007，28(2)：186-188.

(本文编辑王雅洁)

福建省卫生厅青年课题基金资助(No.2009-2-96)

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R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.15.005

1672-1349(2016)15-1711-03

2015-09-07)