医院病案管理在降低医疗纠纷中的作用探究

文/三明市第二医院病案室 张玉霞

医院病案管理在降低医疗纠纷中的作用探究

文/三明市第二医院病案室 张玉霞

医院病案管理作为一个特殊的存在，在为病患提供高质量的服务，有效的预防医疗纠纷，增加医院的经济效益，维护医院的社会地位等都具有重要作用。尤其是在当下人们对医疗要求逐渐提高，通过法律维护自身合法权益成为重要途径，无形中对医院病案管理提出了更高的要求。

医院病案管理；医疗纠纷；作用

随着经济的不断发展，人们的生活水平日渐提高，法律意识也得到相应的提升，医疗纠纷成为亟待解决问题。而医院病案管理室的各种资料，作为详细记录病患病发、治疗、诊断等的凭证，也是解决医疗纠纷的关键文件。可见，加强医院病案管理，对于降低医疗纠纷，维护医院形象，提升竞争力具有重要意义。

一、病案管理在医疗纠纷中的重要性

所谓的医疗纠纷，一般是因为医院或是相关医护人员，在为病患提供医疗服务过程中，双方因对争议事实认识的差异，而发生的纠纷，如：医疗事故、医疗差错。而在进行医疗纠纷案件审理解决过程中，离不开对病患病案的查询，需要从中查询存在的问题，以此作为凭证来判断医院和医护人员是否存在过错。简而言之，病案管理是降低、解决医疗纠纷的重要依据。因此，必须加强对医院病案的管理，严格预防擅自篡改、杜撰病患病案，以便更好地维护双方的合法权益，成为仲裁解决医疗纠纷的权威性文件。

随着医疗服务大环境的变化，加之计算机互联网等信息化技术的发展应用，未来医院病案管理将会呈现出一定的特点，包括：病案管理日趋专业化、标准化、电子化、存储网络化、利用社会化等，这些特性都能在一定程度上降低医疗纠纷。

而当前在医院病案管理中还存在一定的不足，主要表现在：首先，病案记录不严谨。病案记录是针对病患各种检查、治疗、报告的客观证明性文件，尤其在解决医疗纠纷中具有重要作用，但在实际中却常发现病案记录不完整、出现错误等情况。例如：病患的名字同音不同字、年龄出现偏差、籍贯地址记录不完整、医学用语不规范、错字满篇等。

其次，病案整理归档重视度不够，利用率低下。在病案管理实际中，发现一些医院对病案管理的重视度不高，使得病案管理人员未能及时对病案进行整理归档，造成其实际利用率低下，在处理医疗纠纷时，病案的作用效果不明显。最后，病案借阅管理不严。医院的病案被外借是常见的事，但很多医院对病案的借阅管理不严格，致使一些病案外借后长时间不归还，借阅人涂改病案，重新填写住院日志或是丢失等，这大大为医疗纠纷埋下隐患。

二、加强医院病案管理，降低医疗纠纷的具体措施

（一）强化病案管理意识，提高对病案管理的重视。在激烈的医疗市场竞争中，强化病案管理意识，提高对病案管理的重视是一个不错的途径。首先，医院全体人员都必须从思想上认识到病案管理的重要性，尤其是其在降低医疗纠纷中的关键性。只有在整个医院都树立病案管理意识后，才能从行为上提高对病案管理的重视性。其次，对医院病案管理人员要提出更高的要求，自身必须具备较高的文化素养及综合素质，才能真正地将病案管理工作落到实处。最后，医院领导还可以定期对病案管理工作进行抽查，及时发现不足并提出更加科学合理的解决之道，有效地预防医疗纠纷的发生，最大化的降低医疗纠纷，提升医院竞争力做准备。

（二）完善相关制度，规范病案管理。从相关法律法规中，可以发现《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等都无形中促进了我国各大医院病案管理工作的发展进步。然而由于各个医院的自身情况有所差异，这些相关制度实施起来还存在一定差别，效果也不甚明显，不利于医院病案管理工作的顺利开展。为了进一步规范医院病案管理，各大医院需在相关法律规章制度的指引下，最大化的结合自身的实际情况，建立健全真正行之有效的病案管理规章制度，确保病案管理规范合理，有法可依，有章可循。

当然，在这一过程中，相关的法规制度必须涉及病案的记录、保管、复印、借阅等各个环节。要求病案记录人员，必须严格按照相关规定，认真学习病案书写规范、医疗事故等相关法律法规，真实、客观的记录病患具体情况，作为处理医疗纠纷时强有力的证据。同时病案管理人员，要对所有病案资料进行严格的整理归档，以便在需要病案时，最短时间找出相关病案，提高病案利用率。而在病案的借阅上，也需要建立一定的借阅制度，在相关管理者的签字认可下，才能借阅病案资料，还要在限定时间内规范，并向外借人员宣传一定的法律意识，杜绝在病案上擅自修改、撰写等，最大程度的保证病案的完善、真实，这样才能有效地降低医疗纠纷。

（三）加大现代信息技术利用，提高病案管理水平。计算机互联网作为现代信息化的标志，被大范围的应用在各大领域，并取得不俗成绩。根据当前的发展趋势来看，医院病案管理未来实现电子信息化势在必行，尤其是病案的归档、借阅、管理上功不可没。当前，加大对现代信息化技术的应用，不仅能有效地提高病案管理水平，还能进行一定的病案追踪管理，有效地提高病案的社会利用率。而这一手段，也为医务人员提供了极大的便利，可以通过计算机互联网就能阅读病案，对于减少医疗纠纷具有重要作用。

综上所述，强化医院病案管理能有效的降低医疗纠纷，提升医院的竞争力。

［1］裴佳祺.论医疗纠纷案件审理视野下医院病案管理［J］.山西档案，2014（1）:78-80.

［2］李丹.医院病案管理存在的问题及对策［J］.中国社区医师，2016（6）:195；197.