医院病历档案管理现状及对策研究

文/济宁市第一人民医院　孙丙须

医院病历档案管理现状及对策研究

文/济宁市第一人民医院孙丙须

当前随着我国医院信息化水平的不断深化，医院的病历档案建设取得了丰硕的成果，实现了由“手工管理”向“数字管理”转变、由“分散管理”向“集中管理”转变、由“封闭式管理”向“开放式管理”转变。本文阐述了医院病历档案管理现状，分析了病历档案管理存在的问题，在此基础上提出了医院病历档案管理的对策。

病历档案；现状；对策

病历档案是对医务人员诊治护理病患中形成的有效的原始资料，是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。当前随着我国医院信息化水平的不断深化，对病历档案管理的要求也不断提高。《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发［2015］38号）文件中对医院信息技术标准建设、病历电子档案等方面提出了具体要求。可见，在信息化条件下，推进医院病历档案管理已上升到国家医疗事业发展的战略高度。

一、医院病历档案管理现状

我国自开展“金卫工程”以来，医院的信息化建设取得了丰硕的成果，尤其是近年来，依托新一代信息技术，我国各地医院都加快了病历档案的信息化建设步伐，医院的病历档案管理实现了三个转变：一是由“手工管理”向“数字管理”转变。随着计算机和新一代互联网技术的发展，当前许多医院实现了病历档案的数字建档，告别了传统的手工模式，使医院摆脱了繁重的手写工作任务，提高了建档的工作效率。二是由“分散管理”向“集中管理”转变。在传统医院病历档案管理中，按照门诊、住院部门、检验部门等不同系统进行档案的管理，病历档案较为“分散”，而当前随着信息技术的应用，使得不同部门的档案通过数据库服务平台进行集中管理，更有利于对于病历档案的调取和利用。三是由“封闭式管理”向“开放式管理”转变。传统的病历档案保存在医院的病历档案室，是一种封闭的状态，病历档案通常由主治医生进行调取，当前许多医院都将病历档案开放化，使得更有利于病历档案的共享，使档案作为医疗诊断、医患责任界定、医学科研等重要依据。

二、医院病历档案管理存在的问题

（一）病历档案收集不到位。病历档案涉及的内容较多，涵盖了患者的出入院、护理、病程、常规检查、医学影像、医嘱等多方面内容。病历档案是对患者疾病情况的真实记录，通过对医疗档案的参考，医务工作者可以确定正确的治疗方案。虽然当前大多医院都实现了这些病历档案内容收集的信息化，但是仍然存在病案收集不规范、质量不高的问题。各部门之间的档案信息资源相对成为独立的“孤岛”，档案信息资源不能实现有效共享。在档案的收集中，由不同的部门负责录入，但是由于各部门由不同的人员负责，对病案的完整性带来了巨大的挑战。

（二）病历档案的整理不完善。病历档案被收集后，需要对其进行有效的审核、整理，并按一定的顺序进行录入数据库，形成相应的档案卷宗。卫生部信息化工作领导小组办公室2015年对国内6921家医院进行了调查，根据调查结果，虽然我国当前75.52%的医院都建设了医院信息系统（HIS）、放射信息系统（RIS）、数字化医院影像存档与通信系统（PACS）、临床信息系统（CIS），但是在病历档案的整理过程中，HIS、RIS、PACS 与CIS间缺少统一的档案收集规范和标准，通常是采用“按资料来源进行结构型的数据排列”整理病历，导致病历档案的整理困难。尤其是对视频、音频等非结构型数据的病历档案整理不健全，为档案数据查询带来了巨大的困难。

（三）病历档案的利用不充分。在病历档案的应用方面，虽然许多医院通过临床信息系统（CIS）来对病历档案进行调取和利用，但是在利用的过程中过于注重临床应用，而忽视对于病历档案的深度信息提炼，没有与医院的医疗研究相对接。许多医院的病历档案，缺少数据挖掘与分析，许多档案被收集和整理后，就被束之高阁、无人问津，缺少对病历档案的分类、汇总，无法将普通病案中蕴藏的信息价值进行开发。当前，医院的病历档案在信息利用加工过程中，仅仅是以ICD-10 编码（疾病和有关健康问题国际统计分类）为基准对病历档案首页内容设置检索，缺少详细的分类，已不适应新时期病历档案管理的需要。

三、医院病历档案管理的对策

（一）加强部门联动与合作，推进病历档案的协同化收集。针对当前广大医院病历档案收集不到位、部门协同不足的问题，要进一步通过病历档案的信息化管理，打破医院院内部门之间的“条块分割”，实现各部门间病历档案收集的高度“协同”、即时归档、应收尽收。增强病历档案信息化建设的适用性，消除接口不一致、低效率重复收集，以及资源闲置等问题，加强档案录用人员的培训，并探索为不同部门设立档案收集工作人员，发挥医师、质控员、科室部门负责人在档案把关中的作用，保证病历档案能够及时、准确、全面、客观的录用到病历档案管理系统。最终实现病历档案建设的发展速度与发展质量同步，为提高医疗服务水平打下坚实的基础。

（二）建立信息标准与规范，推进病历档案的一体化整理。针对当前由于病历档案管理标准与规范不健全的问题，要不断加强病历档案管理标准与规范建设，推进病历档案的一体化整理。2015年8月，在全国卫生信息技术交流大会上，国家卫计委统计信息中心主任孟群对“互联网与医疗建设事业的融合”进行了解读，他指出：“在医院的信息化中，要加强信息化相关的标准和规范建设”。因此，在病历档案的整理过程中，不仅仅是简单地将信息技术和系统搬到医院，而是需要全流程的整体设计以及标准化和规范建设贯穿始终。在病历档案的收集过程中，有必要建立医院信息系统（HIS）、放射信息系统（RIS）、数字化医院影像存档与通信系统（PACS）与临床信息系统（CIS）统一的标准采集、存储、分析、传输、分享数据标准和规范。大力推进云存储在档案整理和保存中的应用，实现大容量、高速度存储，使病历档案能够及时上传到云服务器，实现定期检查、易地备份、按时升级，增强病历档案整理与存储的实效性。

（三）加快技术创新与共享，推进病历档案的智能化利用。在病历档案的利用中，要全面推进技术创新，实现档案资源的共享，并与当前的智慧医疗、普惠医疗、精准医疗和移动医疗相结合。一方面，要深入挖掘病历档案的临床应用功能。实现电子病历与CIS系统、远程会诊等功能相融合。使患者可以自助查询病历档案、了解健康指导类的消息资讯，以及提供自助化的病历档案导医服务等。加强病历档案与互联网医疗的衔接，通过病历档案管理的完善，为开展在线会诊、诊后随访、在线复诊、患者管理、掌上医院、自助就医等系列服务提供条件。另一方面，要通过构建开放共享的病历档案系统。大力推进大数据、云计算等新技术在病历档案管理中的应用，对碎片化、非结构化的病历信息进行筛选、挖掘，以档案用户的需求为导向，根据用户对病历档案需求的信息、要求、目的、特征、偏好提供全方位的档案服务。不但为广大医疗工作者提供便捷的利用条件，更要将医院的服务对象-患者，以及医疗科研纳入档案利用范围。将病历档案作为临床医学、循证医学、医院管理、区域卫生政策制定、医疗责任认定等方面的重要参考资料，突破病历档案资源利用的局限性，全面提高病历档案的利用价值。

总之，病历档案是对医务人员诊治护理病患中形成的有效的原始资料，包括患者的个人信息、医疗、护理过程等方面的档案记录。当前随着我国医院信息化水平的不断深化，医院的病历档案建设取得了丰硕的成果，实现了由“手工管理”向“数字管理”转变、由“分散管理”向“集中管理”转变、由“封闭式管理”向“开放式管理”转变。但是仍然存在着病历档案收集不到位、整理不完善、利用不充分等问题。在未来的发展中，只有进一步加强部门联动与合作，推进病历档案的协同化收集；建立信息标准与规范，推进病历档案的一体化整理；加快技术创新与共享，推进病历档案的智能化利用；才能够全面提高医院病历档案管理效能。

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