PICC原发导管异位的危险因素分析及预防策略*

吴绍勇，冉启志，寇 露

(1．四川大学华西医院头颈乳腺肿瘤科，成都 610041；2．成都中医药大学第二临床医学院，成都 610041)



·临床护理· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.30.049

PICC原发导管异位的危险因素分析及预防策略*

吴绍勇1，冉启志2△，寇 露1

(1．四川大学华西医院头颈乳腺肿瘤科，成都 610041；2．成都中医药大学第二临床医学院，成都 610041)

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)，即导管末端位于上腔静脉下1/3处或靠近上腔静脉与右心房交界处[1]，是目前广泛应用于临床的静脉注射技术，与其他中央静脉导管(CVC)相比，具有安全、操作简便、容易插入、多种用途、保留时间长(甚至长达1年)等优点[2-3]。PICC可以有效避免反复静脉穿刺给患者带来的痛苦及化学性静脉炎，特别适合需要反复长期输液或化学治疗的患者。但上肢深浅静脉均存在许多分支，因此，导管末端有时并不能到达上腔静脉而异位到其他血管。导管异位是PICC最常见的并发症之一，发生率为6%～10%[4]。盲插PICC导管异位率高达42%～76%；早期的研究PICC成功率只有70%，导管异位率为10%；另一研究导管异位率为7.87%；在超声引导下插管，导管异位发生率较低(4.93%)[5-7]。最常出现的异位是颈内静脉，其次是腋静脉，其中经贵要静脉穿刺最易发生导管异位的部位是颈内静脉[8]。导管异位有导致静脉炎、导管堵塞、穿孔、血栓和瘘形成的风险等；如果导管仍在外周静脉，会引起肿胀，疼痛，肢体水肿及不适；在颈内静脉导管尖端的位置可能会导致转动头颈部困难和不适及患侧疼痛；多次反复调整又会导致局部感染及静脉炎等并发症[9-10]。四川大学华西医院头颈乳腺肿瘤科在PICC穿刺时改变传统的颈内静脉压迫方式，采用输液软袋压迫颈内静脉法，前瞻性研究原发PICC导管异位患者的临床特征，探寻PICC异位的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年12月至2014年4月在四川大学华西医院头颈肿瘤科住院需要进行PICC的肿瘤患者320例，其中，男92例，女228例，年龄11～89岁，中位年龄56岁；喉癌35例，鼻咽癌21例，肺癌18例，乳腺癌192例，淋巴瘤36例，骨肉瘤10例，其他肿瘤8例。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各160例，两组性别、年龄、深静脉置管史、置管手臂及部位等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 设备与材料 美国巴德公司生产的视锐5TM超声引导系统，探头频率5～10 MHz，外周中心静脉导管均为美国BD公司生产的4 Fr安全型单腔静脉导管，导管全长65 cm。

1.3 方法

1.3.1 PICC置管方法 所有患者均采用超声引导下的塞丁格技术进行上臂贵要静脉或肱静脉置管，按PICC置管步骤进行操作，操作者均为经过PICC临床培训的有资质的护士。观察组在常规送入导管15 cm后，助手将250 mL输液软装袋放在患者同侧胸锁乳突肌中下段，嘱患者将头转向静脉穿刺侧，低头使下颌尽可能贴近肩部；如果患者颈部活动受限，助手则用手在相应部位压迫输液软装袋，以阻断颈内静脉，操作者继续匀速送入导管至预先测定长度，将超声探头横放于胸锁乳突肌偏外侧中下1/3处，在B超显示器上找到颈内静脉，判断导管有无进入颈内静脉，如导管异位到颈内静脉立即进行复位并记录为导管异位。对照组当导管送入至15 cm时，按传统的偏头法嘱患者头转向穿刺侧，低头使下颌尽可能贴近肩部，如果患者颈部活动受限，助手则用手压迫胸锁乳突肌中下段，以阻断颈内静脉，其余操作步骤与观察组一致。

1.3.2 观察指标 置管操作完毕，凡B超、胸部X线片或胸部CT显示导管未进入上腔静脉者为导管异位。并记录置管时患者年龄、性别、神志、精神状态、体位、体质量指数、置管部位、颈部活动情况、有无纵隔占位、颈淋巴结肿大、深静脉置管史和血管变异及采取颈内静脉压迫的方法等，血管变异的诊断标准根据血管造影的结果判断。

1.4 统计学处理 采用SPSS19统计软件进行分析。采用χ2检验及Fisher精确概率法进行单因素分析，比较各研究指标与PICC导管异位的相关性；对单因素分析中有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，找出发生PICC异位的独立危险因素。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PICC导管异位的发生情况 两组患者颈内静脉异位38例，锁骨下静脉4例，腋静脉2例，原发导管异位率为13.75%。两组置管后导管异位部位比较，见表1。

表1 两组置管后导管异位部位比较[n=160,n(%)]

2.2 与PICC发生导管异位有关因素的单因素分析 单因素分析结果显示，置管部位、是否肥胖、颈部活动受限、颈内静脉压迫方法与PICC导管异位均有关(P<0.05)，见表2。

表2 与PICC发生导管异位有关因素的单因素分析(n)

续表2 与PICC发生导管异位有关因素的单因素分析(n)

2.3 与PICC发生导管异位有关因素的多因素分析 对单因素分析中有统计学意义的因素进一步进行多因素Logistic回归分析，结果显示， PICC导管异位的独立危险因素是肥胖、传统的颈内静脉压迫方法和右上臂置管(P<0.05)，见表3。

表3 与PICC发生导管异位有关因素的多因素分析

3 讨 论

研究发现，导管错位的发生率为5%～31%，包括导管异位、导管滑动或挤压及导管漂移。本研究的原发导管异位率为13.75%，但置管同时用输液软袋压迫颈内静脉方法可以明显降低导管异位率，原发导管异位率仅1.25%。

3.1 输液软袋压迫颈内静脉的有效性 颈内静脉在颈动脉鞘内沿颈内动脉和颈总动脉外侧下行，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成头臂静脉入上腔静脉，汇合处呈纺锤形扩张，有利于血液回流，也为导管异位提供解剖上的便利。但颈内静脉粗大而管壁薄，易受压变形，颈内静脉内径较大，平均为1.2 cm以上，成人最大内径可达2.0 cm，距体表最近处不到1.0 cm。因此，根据颈内静脉的解剖特点，观察组采用250 mL输液软袋放在同侧胸锁乳突肌中下段，嘱患者将头转向静脉穿刺侧，低头使下颌尽可能贴近肩部容易将颈内静脉压迫，使导管不易进入颈内静脉，2例导管异位患者，1例肱静脉血管变异导管末端仅达到锁骨下静脉，另1例异位患者CT提示纵隔有巨大肿物影响导管送入。而对照组采用传统的偏头法嘱患者头转向穿刺侧，低头使下颌尽可能贴近肩部，以压迫颈内静脉，但需要患者有效配合，对于神志不清、颈部活动受限、患者病情或体位限制、心理或生理缺陷等患者因不能有效配合，常因颈内静脉近心端未被压闭，导致导管折返至颈内静脉。本研究中神志不清、喉癌患者因气管切开置入气管导管、鼻咽癌患者因颈部淋巴结肿大、乳腺癌术后因手术切口等原因，患者不能有效配合，采用传统方法常因颈内静脉近心端未被压闭,导致导管容易折返至颈内静脉；对照组导管异位率26.25%，而观察组导管异位率仅为1.25%，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究的单因素分析提示置管部位、肥胖、颈部活动受限、颈内静脉压迫方法与导管异位有关；多因素分析也显示，PICC导管异位的独立危险因素是肥胖、传统的颈内静脉压迫方法和右上臂置管，因此改变传统的颈内静脉的压迫方法，采用输液软袋压迫颈内静脉可以有效预防PICC置管时发生导管异位。

3.2 头高脚低体位和调整呼吸状况可以增强输液软袋压迫颈内静脉的有效性 颈内静脉有一定的可扩张性，通过采用头高脚低体位和调整呼吸状况可以改变颈内静脉的充盈度。本研究应用超声检测颈内静脉的截面积，发现体位和平静呼吸对颈内静脉的内径有明显影响，头高脚低位时，颈内静脉截面积变小；呼吸对颈内静脉内径影响更为明显，由于吸气期胸膜腔内压下降，上腔静脉内压力下降，颈内静脉回流加快而变细，而呼气期胸膜腔内压升高，上腔静脉内压力增加，静脉回流减慢而使颈静脉扩张，吸气相截面积最小，呼气相截面积最大。因此，置管时患者头下垫枕，用250 mL输液软袋压迫颈内静脉，在患者吸气时送管，呼气时暂停送管，可以有效防止导管进入颈内静脉。

3.3 PICC置管前评估 注意评估患者有无血管畸形、瘢痕或狭窄，有无锁骨外伤史，穿刺侧有无肿大淋巴结压迫及纵隔有无巨大肿物等情况，淋巴瘤和肺癌患者应注意观察胸部CT结果，有纵隔占位的患者慎用PICC。

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四川省卫生和计划生育委员会基金资助项目(YN20140010)。 作者简介：吴绍勇(1965-)，主管护师，本科，主要从事肿瘤临床及护理研究。△

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