右美托咪啶对脑功能区手术患者术中唤醒效果的影响*

魏福生,杨 蕾,叶玲玲,马龙先

(南昌大学第一附属医院麻醉科，南昌 330006)



·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.30.031

右美托咪啶对脑功能区手术患者术中唤醒效果的影响*

魏福生,杨 蕾,叶玲玲,马龙先△

(南昌大学第一附属医院麻醉科，南昌 330006)

目的 观察不同剂量右美托咪啶(DEX)对颅脑功能区手术患者唤醒效果的影响。方法 将美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，病变累及脑功能区拟行术中唤醒手术患者39例，按随机数字表法分为D1组、D2组、C组，每组13例。所有患者均采用静脉麻醉诱导置入喉罩。其中，D1、D2组麻醉诱导后静脉泵注DEX 0.8 μg/kg为负荷量，泵注时间15 min，继之分别以 0.4、0.2 μg·kg-1·h-1维持，C组静脉泵注等量生理盐水。唤醒试验开始时停用其他麻醉药物。记录各组患者唤醒时间、唤醒质量、唤醒时的警觉/镇静(OAA/S)评分，以及高血压、心动过速、呛咳、体动等不良反应的发生情况。结果 所有患者均成功实施术中唤醒，并顺利完成手术。D1组及D2组唤醒质量评级明显高于C组(P<0.05)；D2组术中唤醒时间明显短于D1组及C组(P<0.05)；唤醒时D2组及C组OAA/S评分明显高于D1组(P<0.05)；D1组和D2组患者唤醒期间高血压、心动过速、呛咳、体动发生率明显低于C组，心动过缓发生率明显高于C组(P<0.05)。结论 DEX可提高脑功能区手术患者的唤醒质量，降低唤醒期间不良事件发生率，麻醉维持DEX 0.2 μg·kg-1·h-1唤醒效果较好。

右美托咪啶；脑功能区手术；唤醒试验；唤醒质量

脑功能区手术易造成患者术后重要神经功能障碍，如肢体偏瘫、失写及失语等。运用唤醒麻醉技术，在患者被唤醒状态进行脑功能区定位以确定手术范围，是手术时保护脑功能的有效方法[1]。目前，唤醒麻醉已经成为脑功能区手术神经功能诊断时最可靠的麻醉方式[2]。右美托咪啶(dexmedetomidine，DEX)具有镇静、镇痛和抗焦虑作用[3]，无呼吸抑制作用而且有助于维持血流动力学稳定[4]，这些特性决定其适合用于唤醒试验患者。本研究拟观察不同剂量DEX用于脑功能区手术患者行唤醒试验的效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意。选择病变累及脑功能区的患者39例，其中脑胶质瘤37例，海绵状血管瘤2例；男18例，女21例；年龄35～58岁；体质量50～70 kg；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。患者术前神志清楚，能进行良好的沟通交流。按随机数字表法将患者均分为3组(n=13)：DEX 1组(D1组)、DEX 2组(D2组)和生理盐水组(C组)。采用患者不知晓的单盲法。术前1 d访视患者，详细解释术中唤醒的目的、方法及如何配合，进行唤醒试验训练。所有患者术前禁食8 h、禁饮4 h，术前30 min肌肉注射盐酸戊乙奎醚0.5 mg。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入手术室后，监测脉搏血氧饱和度(SpO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)和反应熵(response entropy，RE)，桡动脉和右颈内静脉穿刺置管，监测直接动脉压和中心静脉压(CVP)。麻醉诱导：依次静脉注射异丙酚1.5～2.5 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg和罗库溴铵0.8 mg/kg，2%利多卡因喉头表面麻醉后置入喉罩，听诊确定其位置正确后行机械通气，维持PETCO235～40 mm Hg。在上头架、切头皮、去除颅骨和切开硬脑膜前，0.2%罗哌卡因行局部浸润麻醉，切头皮前静脉注射芬太尼2 μg/kg。麻醉维持：靶控输注(TCI)丙泊酚(批号：X15074B，AstraZeneca公司,意大利)2～4 μg/mL、瑞芬太尼(批号：6150501,湖北人福药业有限公司)0.2 μg·kg-1·min-1，其中，D1、D2组麻醉诱导后静脉泵注负荷剂量DEX(批号：12041034，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.8 μg/kg，泵注时间为15 min，分别继以0.4 μg·kg-1·h-1、0.2 μg·kg-1·h-1速率维持；C组静脉泵注等量生理盐水。锯开颅骨前静脉快速滴注地塞米松10 mg和20%甘露醇250 mL。切开硬脑膜时丙泊酚血浆靶浓度降至2 μg/mL。术中维持RE值于40～60，HR 60～90次/分钟，MAP 70～105 mm Hg。

1.2.2 唤醒过程 术者在术前拟定唤醒时间点(T1)，在拟定唤醒前30 min停顺苯磺酸阿曲库铵(T2)。当术者将皮层电刺激(CS)等准备就绪进行唤醒时(T0)，D1、D2组DEX减至0.1 μg·kg-1·h-1，所有患者唤醒期泵注瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1，并停止其他麻醉药。当患者潮气量(VT )为8 mL/kg、呼吸频率大于15次/分钟，且RE>80时，每20秒大声呼唤患者姓名1次，并要求患者做握拳动作和活动双侧足的动作，若患者能按指令活动双手及双足，即视其为清醒(T3)，在患者清醒状态下，外科医生应用皮质微电流刺激术(cortex electrical stimulation CES)定位病灶，对合并继发性癫痫者同时应用皮层脑电图(ECOG)确定手术范围。在唤醒期间若发生影响手术的呛咳或体动，则每次静脉注射丙泊酚0.5 mg/kg，当外科医生切除病灶时(T4)，恢复TCI异丙酚3～5 μg/mL、瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1、顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg·kg-1·h-1。术毕患者苏醒后入神经外科重症监护室(NICU)。术中唤醒时间为停用丙泊酚至患者清醒时间(T0～T3)。

1.2.3 唤醒质量 根据唤醒时患者的反应状态将唤醒质量分为4级：Ⅰ级，患者听到呼唤睁眼苏醒，并按指令活动四肢；Ⅱ级，勉强睁眼清醒，按指令活动四肢时肢体有不自主活动；Ⅲ级，患者突然睁眼清醒，伴有肢体非指令性躁动；Ⅳ级，患者突然睁眼清醒但身体严重躁动，影响手术进行或内固定的稳定[5]。于唤醒结束时按以上方法予以唤醒质量评级。

1.2.4 观察指标 观察并记录各组患者术中唤醒时间、唤醒质量、手术时间及唤醒时的警觉/镇静(OAA/S)评分。OAA/S评分标准[6]：0分为对挤压斜方肌等伤害刺激无反应；1分为对温和的刺激或轻度推摇无反应；2分为对温和的刺激或轻度的推摇有反应；3分为仅对大声或反复呼名有反应；4分为对正常语调的呼名反应冷淡；5分为对正常语调的呼名反应迅速。记录患者唤醒期间高血压、心动过速、心动过缓、呛咳、体动、脑组织膨胀等不良反应。

表1 3组患者一般情况比较(n=13)

2 结 果

2.1 3组患者一般情况比较 3组患者一般资料各指标、手术时间等差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。3组患者术中均无脑组织膨胀、呼吸抑制发生，均成功实施术中唤醒。

2.2 3组唤醒时间及OAA/S评分比较 D2组术中唤醒时间明显短于D1组及C组(P<0.05)；唤醒时D2组及C组OAA/S评分明显高于D1组(P<0.05)；D2组OAA/S评分与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

*：P<0.05，与C组比较；#：P<0.05，与D1组比较。

2.3 3组患者唤醒质量分级构成情况比较 D1组及D2组唤醒质量评级明显高于C组(P<0.05)；D1组、D2组唤醒质量为Ⅰ级加Ⅱ级者所占比例明显高于C组(P<0.05)；D1组、D2组唤醒质量为Ⅲ级加Ⅳ级者所占比例明显低于C组(P<0.05)；D1组与D2组唤醒质量差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组患者唤醒质量分级构成情况的比较[n=13，n(%)]

*:P<0.05，与C组比较。

2.4 3组患者唤醒期间不良反应发生率比较 D1组及D2组患者高血压、心动过速、呛咳、体动的发生率明显低于C组(P<0.05)；D1组和D2组心动过缓发生率明显高于C组(P<0.05)，D1组与D2组唤醒期不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 3组患者唤醒期间不良反应发生率的比较(n=13,%)

*：P<0.05，与C组比较。

3 讨 论

唤醒麻醉是一个“麻醉-清醒-麻醉”的过程，基本要求包括：(1)具有合适的麻醉深度，患者快速苏醒并完成指令；(2)能维持足够的通气；(3)合理选用麻醉药并及时调整麻醉药的用量，避免麻醉药物血药浓度过高导致不良反应或血药浓度过低，以及诱发血压升高等并发症。DEX是一种高选择性α2受体激动剂，主要作用于大脑蓝斑，可产生类似于自然睡眠的可唤醒的镇静，其镇静作用也不影响脑功能区手术中的电生理学监测[3]，高鹏等[7]成功将其用于语言功能区手术。

临床上DEX常规用法为经15 min静脉滴注负荷量0.3～1.0 μg/kg，随后以0.2～0.7 μg·kg-1·h-1速率维持，因此本研究经15 min静脉输注负荷量0.8 μg/kg后，D1组和D2组分别以0.4、0.2 μg·kg-1·h-1速率维持。本研究结果显示，D2组术中唤醒时间明显短于D1组及C组，唤醒时D2组OAA/S评分明显高于D1组，笔者考虑DEX具有剂量依赖的镇静效应[8]，D1组麻醉维持所用DEX的剂量比较大，其产生较长时间及更深程度的镇静。同时说明脑功能区手术DEX 0.2 μg·kg-1·h-1速率维持输注可使患者达到合适的镇静。

本研究发现，D1组及D2组唤醒质量评级明显高于C组，同时唤醒期D1组及D2组患者的高血压、心动过速、呛咳、体动发生率明显低于C组，说明本研究所用两种剂量DEX均可提高患者的唤醒质量并降低唤醒期间不良事件发生率，这可能与DEX激活中枢神经系统突触后膜α2肾上腺素能受体，抑制交感神经元活性，抑制儿茶酚胺分泌及产生镇痛作用等有关[9]。本研究证实麻醉维持应用DEX可取得良好唤醒效果，尤其是DEX联合瑞芬太尼在唤醒试验中获得良好的唤醒质量评级，这与Mold Nazaruddin等[10]的研究结果相似。

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江西省卫生计生委科技计划基金资助项目(20155168)。 作者简介：魏福生(1974-)，副主任医师,硕士,主要从事临床麻醉学研究。△

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