阿米卡星不同给药方式治疗呼吸机相关性肺炎的临床观察

李　依，邓　磊（四川省医学科学院/四川省人民医院急诊ICU，成都　610072）

阿米卡星不同给药方式治疗呼吸机相关性肺炎的临床观察

李依＊，邓磊（四川省医学科学院/四川省人民医院急诊ICU，成都610072）

目的：观察阿米卡星不同给药方式治疗呼吸机相关性肺炎的疗效和安全性。方法：回顾性收集109例呼吸机相关性肺炎患者资料，按给药方式的不同分为观察组（58例）和对照组（51例）。两组患者均给予注射用头孢曲松钠3.0 g，加入0.9%氯化钠注射液100 ml中，静脉滴注，q12 h。在此基础上，对照组患者给予硫酸阿米卡星注射液7.5 mg/kg，每日1次；观察组患者给予硫酸阿米卡星注射液7.5 mg/kg，加入0.45%氯化钠注射液20 ml，雾化吸入，每日2次。两组疗程均为7 d。观察两组患者治疗前后的临床肺部感染评分（CPIS）、丙氨酸转氨酶（ALT）、血清肌酐（Cr）、氧合指数（PaO2/FiO2）、白细胞介素（IL）-10、IL-6、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF）-α、治疗后3个月累积死亡率及不良反应发生情况。结果：治疗前，两组患者CPIS评分、ALT、Cr、PaO2/FiO2、IL-10、IL-6、CRP、TNF-α比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者CPIS评分、TNF-α、IL-6、CRP水平均显著低于同组治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗前后IL-10水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者PaO2/FiO2及对照组ALT、Cr、PaO2/FiO2均显著高于同组治疗前，且观察组PaO2/FiO2高于对照组，但观察组ALT、Cr均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者治疗后3个月累积死亡率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗期间均未见严重不良反应发生。结论：雾化吸入阿米卡星治疗呼吸机相关肺炎的疗效优于静脉用药，可有效降低患者炎症因子水平和死亡率，且不增加不良反应的发生。

呼吸机相关肺炎；阿米卡星；雾化吸入；给药方式；鲍曼不动杆菌

随着重症医学的发展，呼吸功能障碍可通过机械通气得到有效治疗，但机械通气可导致患者并发呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP），目前VAP已成为医院内感染的主要原因之一[1-2]。接受机械通气的患者往往合并基础疾病，加之感染，使患者的预后有被进一步恶化的可能[3-4]。鲍曼不动杆菌是医院内感染主要致病菌之一，对于该致病菌的治疗主要为静脉给予氨基糖苷类药物，但存在细菌耐药情况，使临床疗效并不理想[5]。雾化吸入药物可直达肺部，提高肺部药物浓度，可能会提高药物的抗菌效果[6]。为此，在本研究中笔者观察了阿米卡星不同给药方式治疗VAP的疗效和安全性，旨在为临床提供参考。

1　资料与方法

1.1资料来源

回顾性收集2013年1月－2015年1月我院收治的109例VAP患者资料，将所有患者按给药方式的不同分为观察组（58例）和对照组（51例）。两组患者性别、年龄、体质量指数（BMI）等基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。本研究方案经医院医学伦理委员会审核通过。

表1　两组患者基本资料比较（±s）Tab 1　Comparison of basic information between 2 groups（±s）

表1　两组患者基本资料比较（±s）Tab 1　Comparison of basic information between 2 groups（±s）

项目男性/女性，例年龄，岁BMI，kg/m2吸烟史，例是否饮酒史，例是否观察组（n＝58）36/22 65.3±4.5 22.6±1.5 23 35 19 39对照组（n＝51）35/16 66.1±4.9 22.3±1.6 26 25 23 28

1.2纳入与排除标准

纳入标准：（1）缺血性脑卒中合并呼吸功能障碍并接受机械通气；（2）经肺泡灌洗液细菌鉴定为鲍曼不动杆菌感染；（3）药敏试验证实对阿米卡星及头孢曲松过敏。排除标准：（1）对头孢菌素类、氨基糖苷类药物过敏；（2）严重肝、肾功能障碍；（3）合并恶性肿瘤等终末期疾病。

1.3治疗方法

两组患者均给予注射用头孢曲松钠（海口市制药厂有限公司，规格：1.0 g，批准文号：国药准字H46020652）3.0 g，加入0.9%氯化钠注射液100 ml中，静脉滴注，q12 h。在此基础上，对照组患者给予硫酸阿米卡星注射液（福建三爱药业有限公司，规格：2 ml∶0.2 g，批准文号：国药准字H35020161）7.5 mg/kg，每日1次；观察组患者给予硫酸阿米卡星注射液7.5 mg/kg，加入0.45%氯化钠注射液20 ml，雾化吸入，每日2次。两组疗程均为7d。

1.4观察指标

观察两组患者治疗前后的临床肺部感染（CPIS）评分[7]、丙氨酸转氨酶（ALT）、血清肌酐（Cr）、氧合指数（PaO2/FiO2）、白细胞介素（IL）-10、IL-6、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF）-α、治疗后3个月累积死亡率及不良反应发生情况。

1.5统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析。计量资料以±s 表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验；死亡率以Kaplan-Meier曲线分析，采用Log-rank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者治疗前后CPIS评分比较

治疗前，两组患者CPIS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者CPIS评分均显著低于同组治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2　两组患者治疗前后CPIS评分比较（±s，分）Tab 2　Comparison of CPIS scores between 2 groups before and after treatment（±s，score）

表2　两组患者治疗前后CPIS评分比较（±s，分）Tab 2　Comparison of CPIS scores between 2 groups before and after treatment（±s，score）

注：与治疗前比较，＊P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

项目CPIS评分观察组（n＝58）治疗前8.5±1.9治疗后3.2±1.2＊#对照组（n＝51）治疗前8.1±2.1治疗后3.9±1.5＊

2.2两组患者治疗前后ALT、Cr、PaO2/FiO2比较

治疗前，两组患者ALT、Cr、PaO2/FiO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组患者PaO2/FiO2及对照组ALT、Cr、PaO2/FiO2均显著高于同组治疗前，且观察组PaO2/FiO2高于对照组，但观察组ALT、Cr均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表3（1mm Hg＝0.133kPa）。

表3　两组患者治疗前后ALT、Cr、PaO2/FiO2比较（±s）Tab 3　Comparison of ALT，Cr，PaO2/FiO2between 2 groups before and after treatmen（tx±s）

表3　两组患者治疗前后ALT、Cr、PaO2/FiO2比较（±s）Tab 3　Comparison of ALT，Cr，PaO2/FiO2between 2 groups before and after treatmen（tx±s）

项目ALT，U/L Cr，mol/L PaO2/FiO2，mmHg观察组（n＝58）治疗前51.8±9.7 101.4±12.6 162.9±13.9治疗后53.1±8.2#108.3±11.9#238.7±15.6＊#对照组（n＝51）治疗前53.9±8.6 102.8±12.3 165.3±14.9治疗后61.2±9.5＊118.9±10.9＊206.8±17.2＊

2.3两组患者治疗前后IL-10、IL-6、CRP、TNF-α水平比较

治疗前，两组患者IL-10、IL-6、CRP、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者IL-6、CRP、TNF-α水平均显著低于同组治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗前后IL-10水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表4。

表4　两组患者治疗前后IL-10、IL-6、CRP、TNF-α水平比较（±s）Tab 4　Comparison of IL-10，IL-6，CRP，TNF-α between 2 groups before and after treatment（±s）

表4　两组患者治疗前后IL-10、IL-6、CRP、TNF-α水平比较（±s）Tab 4　Comparison of IL-10，IL-6，CRP，TNF-α between 2 groups before and after treatment（±s）

项目TNF-α，ng/L IL-6，ng/L CRP，mg/L IL-10，ng/L观察组（n＝58）治疗前31.21±8.25 19.35±5.29 33.67±11.13 13.98±4.19治疗后19.17±6.21＊#13.17±4.13＊#17.36±9.98＊#14.11±5.16对照组（n＝51）治疗前29.79±8.96 20.03±6.12 35.12±12.18 13.69±4.35治疗后23.15±5.28＊16.89±5.12＊25.32±11.09＊13.85±4.87

2.4两组患者治疗后3个月累积死亡率比较

观察组患者治疗后3个月累积死亡率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表5、图1。

2.5不良反应

两组患者治疗期间均未见严重不良反应发生，也均未有因发生不良反应而终止治疗的患者。

3　讨论

抗菌药物是VAP的主要治疗药物[8]。以往医院内感染主要以革兰阳性菌为主，但随着医疗器械、物品的种类和数量不断增多，医院内感染的病原菌开始向革兰阴性菌为主的趋势发展[9]。其中，鲍曼不动杆菌在VAP中的检出率不断增多，已成为该病的主要致病菌。多数第三代头孢菌素类抗菌药物对此类致病菌的疗效较好，但临床应用中却发现耐药情况严重。阿米卡星是一种氨基糖苷类抗菌药物，可作用于细菌核糖体的30S亚单位，抑制细菌合成蛋白质，与半合成青霉素类或头孢菌素类合用常可获得协同抗菌作用，但其毒副作用较大，具有较强的耳、肾毒性[10-11]。雾化吸入方式给药可直接将药物吸入至感染灶，在局部形成高浓度药物累积效应，相较全身用药所需剂量较小，不良反应相对较少。

表5　两组患者治疗后3个月累积死亡率比较[例（%）]Tab 5　Comparison of cumulative mortality after 3 months of treatment between 2groups[case（%）]

图1　两组患者治疗后3个月累积死亡率Fig 1　Curves of cumulative mortalities after 3 months of treatment in 2groups

本研究结果显示，治疗后两组患者CPIS评分均显著低于同组治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义。这提示，雾化吸入阿米卡星的疗效优于静脉用药。ALT是一种较为敏感的肝功能指标，其水平升高提示肝脏实质细胞受损。Cr是经典肾功能指标，其水平升高提示肾功能受损，且该指标并不受尿量影响。治疗后，观察组患者PaO2/FiO2及对照组ALT、Cr、PaO2/FiO2均显著高于同组治疗前，且观察组PaO2/FiO2高于对照组，ALT、Cr均显著低于对照组，差异均有统计学意义。这提示，雾化吸入给药可有效降低阿米卡星的肝、肾毒性。TNF-α、IL-6及CRP均为经典的非特异性促炎因子，其水平可在一定程度上反映全身炎症因子水平，而炎症因子是危重病患者发生多器官功能障碍的诱发因素[12]。本研究结果显示，治疗后两组患者TNF-α、IL-6、CRP水平均显著低于同组治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义。这提示，雾化吸入给药可有效降低炎症因子水平，控制肺部感染，其机制可能为通过降低体内炎症因子水平而达到改善预后的目的。观察组患者治疗后3个月累积死亡率显著低于对照组，差异有统计学意义。该结果可能与全身炎症因子水平与肺部感染的有效控制有关，但具体机制有待进一步研究。

综上所述，雾化吸入阿米卡星治疗VAP的疗效优于静脉用药，可有效降低患者炎症因子水平和死亡率，且不增加不良反应的发生。由于本研究纳入的样本量较小，故此结论有待大样本、多中心研究进一步证实。

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（编辑：陈宏）

Clinical Observation of Amikacin Different Administrations Route in the Treatment of Ventilator-associated Pneumonia

LI Yi，DENG Lei（Dept.of Emergency ICU，Sichuan Academy of Medical Sciences/Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China）

OBJECTIVE：To observe the efficacy and safety of amikacin different administrations in the treatment of ventilatorassociated pneumonia.METHODS：Data of 109 patients with ventilator-associated pneumonia were divided into observation group（58 cases）and control group（51 cases）based on different administrations.All patients2/FiO2），IL-10，IL-6，C-reactive protein（CRP），tumor necrosis factor（TNF）-α，cumulative mortality after 3 months of treatment and the incidence of adverse reactions before and after treatment in 2 groups were observed.RESULTS：Before treatment，there were no significant differences in the CPIS score，ALT，Cr，PaO2/FiO2，IL-10，IL-6，CRP and TNF-α levels in 2 groups（P＞0.05）.After treatment，CPIS score，TNF-α，IL-6 and CRP levels in 2 groups were significantly lower than before，observation group was lower than control group，the difference was statistically significant（P＜0.05），and there was no significant difference in IL-10 before and after treatment in 2 groups（P＞0.05）.PaO2/FiO2in observation group and ALT，Cr and PaO2/FiO2in control group were significantly higher than before，PaO2/FiO2in observation group was higher than control group，ALT and Cr were significantly lower than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The cumulative mortality after 3 months of treatment in observation group was significantly lower than control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.And there were no severe adverse reactions during treatment.CONCLUSIONS：The efficacy of amikacin by aerosol inhalation is superior to by intravenous infusion in the treatment of ventilator-associated pneumonia，it can effectively reduce inflammatory cytokine levels and mortality rate，do not increase the incidence of adverse reactions.

3.0 g Ceftriaxone sodium for injection，adding into 100 ml 0.9%Sodium chloride injection，intravenously，once every 12 h.Based on it，control group

7.5 mg/kg Amikacin sulfate injection，once a day.Observation group

7.5 mg/kg Amikacin sulfate injection，adding into 20 ml 0.45%Sodium chloride injection，aerosol inhalation，twice a day.The treatment course for both groups was 7 d.Clinical pulmonary infection score（CPIS），alanine aminotransferase（ALT），serum creatinine（Cr），oxygenation index（PaO

Ventilator-associated pneumonia；Amikacin；Aerosol inhalation；Administration route；Acinetobacter baumannii

R453

A

1001-0408（2016）27-3780-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.27.12

＊主治医师。研究方向：急诊急救。电话：028-87769262。E-mail：liyi7941@163.com

（2016-01-08

2016-07-04）