手术治疗老年患者肺大疱并发自发性气胸的疗效分析

陈磊，朱士彬，支青，王朝阳

（盱眙县中医院/南方医科大学附属苏北医院心胸外科，江苏淮安211700）

手术治疗老年患者肺大疱并发自发性气胸的疗效分析

陈磊，朱士彬，支青，王朝阳

（盱眙县中医院/南方医科大学附属苏北医院心胸外科，江苏淮安211700）

目的探讨手术治疗老年患者肺大疱并发自发性气胸的临床疗效。方法选取该院胸外科于2008年2月至2015年9月收治肺大疱并发自发性气胸的老年患者42例，其中观察组（16例）采用腋下小切口或前外侧经第四肋间切口进胸手术治疗，对照组（26例）采用胸腔闭式引流术保守治疗，术后随访6个月至3年，比较两组患者肺功能改变情况、复发率、术后并发症发生情况。结果术后2周、1个月、3个月两组肺活量、1 s用力呼气容积比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组气胸复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论手术治疗老年患者肺大疱合并自发性气胸具有复发率低、并发症少，改善肺功能的优点，是一种治疗老年患者肺大疱并发自发性气胸较好的方法，值得应用于临床实践。

肺疾病/并发症；气胸；外科手术；老年人

随着人类平均寿命的延长，老年人肺大疱发病率越来越高，不少患者会突发自发性气胸而影响呼吸功能，必须到医院及时就诊，行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术治疗，其中一部分患者因胸腔闭式引流后肺大疱破口经久不愈或肺大疱较大而需要手术治疗。但很多医生认为老年患者肺功能较差，基础疾病较多，不愿意冒险手术，给予长期胸腔闭式引流保守治疗。本院对16例患者采用腋下小切口或前外侧经第四肋间切口进胸手术治疗，在精心监护与护理下取得满意疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取本院2008年2月至2015年9月收治的肺大疱并发自发性气胸的老年患者42例，其中男40例，女2例；年龄60～72岁，平均66.25岁。所有病例均经胸部CT检查确诊。4例既往有气胸病史，并行胸腔闭式引流术，9例合并2型糖尿病，21例合并高血压，4例有过脑梗死病史，2例1级心功能不全，均合并慢性支气管炎及肺气肿疾病。将42例患者分为观察组（16例）和对照组（26例），两组患者在年龄、性别、基础肺疾病、术前胸腔闭式引流时间等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法观察组采用腋下小切口或前外侧经第四肋间切口进胸手术治疗。手术方法如下：麻醉采用全身麻醉，双腔管行单肺通气。患者取健侧卧位，在腋下或前外侧做10～15 cm切口，经第4、5肋间进入胸腔，进胸后剥离胸膜腔粘连，分离出肺大疱，大者行肺大疱切开修补术，小者予以结扎切除，并且行胸膜摩擦固定术，术后常规放置胸腔闭式引流。对照组采用胸腔闭式引流术保守治疗。手术方法如下：穿刺点常选择锁骨中线第2肋间，如存在明显粘连者则根据术前X射线及CT定位选择穿刺点，麻醉采用肋间穿刺点局部浸润麻醉，做小切口进胸放置闭式引流管。两组患者均重视并发症的处理，并予止痛、雾化吸入、吸氧和预防感染、平喘解痉等综合治疗，术后加强监护治疗。

1.2.2疗效评价术后随访6个月至3年。采用吹气法测量通气功能及弥散功能，比较两组患者术后1、2周，术后1、3个月的肺功能改变情况[评价指标包括潮气量（VT）、肺活量（VC）、1 s用力呼气容积（FEV1）]、气胸复发率、术后并发症发生情况（术后并发症指标包括肺部感染、肺不张、胸腔感染等）。

1.3统计学处理应用SPSS11.5统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者肺功能监测情况比较术后1周，两组VT、VC、FEV1比较，差异均无统计学意义（P>0.05），且两组肺功能未见明显变化；术后2周、1个月及3个月，两组VC、FEV1比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组VT在各个时间点比较，差异均无统计学意义（P> 0.05）。见表1。

2.2两组气胸复发率比较术后随访6个月至3年，观察组有1例复发，复发率为6.25%，对照组有12例复发，复发率为46.15%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组术后并发症发生情况比较观察组发生肺部感染1例，肺不张3例，胸腔感染1例，并发症总发生率为31.25%；对照组发生肺部感染2例，肺不张4例，胸腔感染2例，并发症总发生率为30.76%。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1　两组患者肺功能监测情况比较（实测值/预测值）（±s）

表1　两组患者肺功能监测情况比较（实测值/预测值）（±s）

注：与对照组同时间点比较，aP<0.05。

组别观察组对照组n 16 26 151.2±2.4 142.8±3.4术后1周VTVCFEV1 53.2±2.6 56.6±3.0 64.2±1.2 68.3±1.2 175.3±4.7 169.5±6.7术后2周VTVCFEV1 90.4±3.6a60.3±4.0 85.4±3.3a63.2±3.4 169.9±9.7 174.3±8.8术后1个月VTVCFEV1 111.8±3.8a68.5±4.1 102.5±8.7a70.2±7.6 182.1±11.6 154.7±10.6术后3个月VTVCFEV1 118.4±10.1a69.3±9.5 115.1±8.9a69.5±7.8

3　讨论

随着中国人口的老龄化，阻塞性肺疾病的发病率逐年增加，由于阻塞性肺气肿的患者呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊及肺泡长期持续充血、水肿、持久性扩张而导致纤维增生，多数细支气管呈现半阻塞和扭曲状态，肺弹性回缩力减退和容积增大，从而导致活瓣机制产生肺大疱[1-2]。当肺大疱患者剧烈咳嗽、猛烈呼吸或屏气时肺内的压力会突然上升，会造成肺大疱的骤然破裂，进而导致自发性的气胸、血胸和血气胸等症状。老年患者肺大疱是胸外科常见疾病，较大的肺大疱本身无通气换气功能，压迫正常肺组织，影响健肺肺功能，常常因为突发自发性气胸而出现呼吸困难，影响人体正常呼吸功能，患侧胸腔压力过大，导致纵隔偏移，严重时影响人体循环功能。老年患者多数合并慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺结核、心功能不全等心、肺慢性疾病，健肺及心脏的代偿功能下降，肺功能损害严重，更容易出现低氧血症和二氧化碳潴留，甚至发生呼吸和循环衰竭。自发性气胸的手术基础是肺大疱，因此通过保守治疗复发率较高，高达20%～30%[3]。

老年患者由于其心肺功能差，合并基础疾病较多，常常不愿意冒险手术，多采用持续的胸腔闭式引流治疗，让其在较长时间里出现胸膜粘连，从而避免手术治疗。但这样既增加了复发概率，又对于肺大疱较大患者远期肺功能改善无明显帮助。对于经保守治疗效果不佳或多次复发的患者、单纯行胸腔闭式引流不能有效治疗存在持续漏气的患者，以及对于自发性气胸合并血胸的引流量较多、可能存在活动性出血的患者均适合手术治疗[4]，尤其是术前有反复的胸腔引流史患者，多存在粘连附近肺大疱或肺组织撕裂而难以愈合的情况，因此保守治疗常常不能有效防止复发。有研究发现，在手术气胸患者胸腔内存在的残腔可能与新生肺大疱的形成有关，对于反复发作、保守治疗无效的原发性自发性气胸术后复发可以选择手术治疗，对于18个月以上复发的原发性自发性气胸可能存在新生肺大疱，建议手术治疗[5]。目前，临床上对于老年患者的复发性气胸常采用胸腔镜下肺大疱切除术，其具有创伤小、疗效可靠、恢复快、手术时间短、并发症少等特点，在老年患者的应用中具有明显优势[6-7]，需要重视的是肺漏气、复张性肺水肿、复发是其常见并发症。术后复发与患者体质量指数、术前气胸发作次数及是否联合胸膜固定术有密切关系[8]。有学者发现，术中使用榄香烯乳液作为胸膜硬化剂，可以用于持续漏气的难治性气胸[9]。另外，有研究发现，对慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸患者进行胸腔镜手术治疗和常规开放手术治疗，常规手术治疗对患者的创伤较大、伤口也较大，术中出血量较大，术后引流量也较大，而且手术时间明显延长，术后疼痛剧烈，愈合时间也延长，导致住院时间也增加[8-10]，所以胸腔镜手术治疗也是基层医院今后努力的方向。

本研究结果显示，手术治疗老年患者肺大疱合并自发性气胸具有复发率低、并发症少，改善患者肺功能等优点，对于经久不愈及大疱较大者尽量积极手术治疗。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.21.033

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1009-5519（2016）21-3344-02

（2016-05-13）