行为评估量表在成人危重病人疼痛评估中的信效度研究

马丽丽，郭孟敏，孟 坤，许红梅



·科研论著·

行为评估量表在成人危重病人疼痛评估中的信效度研究

马丽丽，郭孟敏，孟 坤，许红梅

[目的]对行为评估量表(The Face,Legs，Activity，Cry，Consolability Behavioral Scale,FLACC)进行信度和效度评价，探讨该量表对成人危重病人疼痛评估的应用价值。[方法]选取2015年1月—5月在某三级甲等医院重症监护病房住院的30例病人为研究对象。在非疼痛性操作前、操作后和疼痛性操作前、操作后采用FLACC量表对病人进行疼痛评估。[结果]FLACC量表评定者间信度较好[(t=1.000，P=0.326)和(t=1.044，P=0.305)]；量表总体Cronbach’s α系数为0.859和0.843；非疼痛性操作前、操作后和疼痛性操作前、操作后两次重复测量的整体相关系数分别为别0.995和0.962；5个条目内容效度(I-CVI)大于0.78，K值大于0.74；该量表共提取1个公因子，累计贡献率为55.901% 。非疼痛性操作后和疼痛性操作后FLACC评分分别为(3.667±1.689)分和(5.033±1.731)分。[结论]FLACC量表在成人危重病人疼痛评估中具有较好的信度和效度。

行为评估量表； 成人；危重病人；疼痛评估；信度；效度

疼痛是重症监护室(ICU)病人的常见症状之一，33%～77% 的病人在 ICU住院期间经历着不同程度的疼痛[1-3]。有效的评估可促进病人疼痛治疗，并能有效提高危重病人的护理质量[4-6]。在疼痛评估中，主观评估法是疼痛评估的金标准，但其适用于语言交流能力正常的病人。临床上一部分危重病人的语言交流能力受到镇静/镇痛药物使用、意识状态改变、疾病严重程度等因素的影响，使得主观评估法并不适用。然而临床上疼痛评估量表种类繁多且只针对不同个体，没有统一的标准，使得评估工作烦琐且不统一。FLACC行为评估量表是一个简单且有效的评估工具，已被广泛应用于重症儿童病人的疼痛评估，Voepel-Lewis等[7]曾将其应用于成人危重病人的疼痛评估，目前国内尚未在成人危重病人中验证其信度及效度[8]。因此，本研究探讨FLACC行为评估量表在成人危重病人疼痛评估中的信效度，为重症病人疼痛管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月—5月在某三级甲等医院重症监护病房住院的病人30例为研究对象。其中男21例，女9例，年龄(50.33±14.04)岁。原发病为重症胰腺炎2例，肝衰竭4例，感染性休克4例，脓毒症3例，颅脑损伤2例，创伤性休克2例，脑栓塞3例，大面积烧伤2例，直肠癌术后1例，血小板减少性紫癜1例，肺部感染3例，慢性阻塞性肺病2例，心肌梗死1例。纳入标准：①年龄≥18岁，入住ICU≥24 h；②常规护理措施中包括疼痛性干预措施气道内吸痰/翻身和非疼痛性干预措施无创血压测量的危重病人；③病人伴有气管插管或意识改变不能自我描述疼痛程度；④病人具有引起疼痛的因素或正在接受的治疗能引起疼痛。排除标准：诊断为重症肌无力或重型颅脑损伤；使用肌松剂或冬眠合剂或用药后未恢复的病人；深昏迷；深度镇静：处于病情突变期，如突发呼吸或心搏骤停等。研究已经医院伦理委员会同意。

1.2 方法

1.2.1 量表的形成 研究以美国密歇根大学Merkel等的(The Face,Legs,Activity,Cry,Consolability Behavioral Scale,FLACC)量表为翻译蓝本。选择4名精通医学英语的专业人员组成翻译小组，先由2人将量表翻译成中文；再由2人进行回译；最后请多位专家论证(包括我院ICU、疼痛科、神经外科监护室等多名专家)，并进行预试验，根据结果和文献，同时再次咨询专家组，形成中文版成人FLACC量表。量表共5个条目，每个条目评分采用0分、1分、2分3级评分，满分为10分。总分1分～3分为轻度疼痛、4分～6分为中度疼痛、7分～10分为重度疼痛。

1.2.2 调查方法 选取2名ICU护士作为研究助手，经过培训和考核后与研究者同时对危重病人进行疼痛评估。研究分为两部分，第一部分评估非疼痛性干预措施：在测血压前、测血压后进行评估，由两名护士分别用FLACC量表进行评分，第3名护士用重症监护疼痛评估量表(CPOT)进行评分，要求1min～2 min完成，彼此之间互不交流。第二部分评估疼痛性干预措施：对吸痰/翻身前静息状态、吸痰/翻身过程中疼痛进行评估。由两名护士分别用FLACC量表进行评分，第3名护士用CPOT量表进行评分，要求1 min～2 min完成，彼此之间互不交流。间隔20 min后由相同的护士再观察评估1次，步骤同前。

1.2.3 统计学处理 采用SPSS16.0 统计软件进行数据分析，量表信度的评定主要包括评定者间信度、内部一致性系数及重测信度，效度评定包括内容效度、 结构效度和区分度，以P<0.05表示差异有统计学意义。不同评估者间一致性采用t检验；量表的内部一致性信度使用Cronbach’s α系数评价；并使用Pearson相关系数评价量表的重测信度。通过Mann-Whitney非参数检验比较非疼痛性干预和疼痛性干预后疼痛评估得分差异。

2 结果

2.1 量表信度

2.1.1 评定者间信度检验 评定过程中由2名评定者在同一时间段分别对病人进行独立评估，在非疼痛性操作后对评定者结果进行配对t检验。结果显示，两组评分比较差异无统计学意义(t=1.000，P=0.326)。在疼痛性操作后对评定者结果进行配对t检验。结果显示，两组评分比较差异无统计学意义(t=1.044，P=0.305)。

2.1.2 内部一致性系数 根据30例病人的调查结果，采用Cronbach’s α系数。结果非疼痛性操作后和疼痛性操作后评价量表的内部一致性显示，量表总体Cronbach’s α系数为0.859和0.843。分别将各条目得分与量表总分进行相关分析，结果见表1。

表1 FLACC量表各条目评分与总分的相关性(r值)

2.1.3 重测信度检验 采用该量表在对病人进行非疼痛性操作后和疼痛性操作后进行评估，并于20 min后再次评估，用于调查量表的重测信度。非疼痛性操作后整体相关系数为0.995，各条目测量相关系数为0.862～0.973；疼痛性操作后整体相关系数为0.962，各条目测量相关系数为0.463～0.911，见表2。

表2 两次测量FLACC量表各条目评分以及总分的相关系数(r值)

2.2 量表的效度

2.2.1 内容效度 由专家组对FLACC量表5个条目进行相关性评价。每位专家对每个条目做出非常相关、相关、有点相关、不相关、非常不相关的评价，并以内容效度指数(ontent validity index，CVI )来评价量表的内容效度。5个条目I-CVI都大于0.78，K值大于0.74[9]，提示这些条目内容效度优秀。量表中被所有专家均评为3分或4分的条目共4条，因此全体一致S-CVI(S-CVI/UA)为0.8[10]。对各I-CVI计算均数可得平均S-CVI(S-CVI/Ave)为0.966，大于0.90。综合考虑，该量表的内容效度指数优秀。

2.2.2 结构效度 采用因子分析法检验量表的结构效度。量表KMO抽样适度测量值为0.679，说明变量间偏相关性弱，可进行因子分析。且Bartlett球形检验结果显示：P<0.01，说明适合做因子分析。采用主成分分析法提取特征因子大于1的因子为标准，共提取1个公因子，贡献率为55.901%。公因子对面部表情、腿、活动、哭、安慰5个方面的负荷值分别为0.758，0.840，0.822，0.526，0.701。各主要成分的特征根、贡献率及累积贡献率见表3。

表3 各主要成分的特征根、贡献率及累积贡献率

2.2.3 效标效度 在非疼痛性操作后和疼痛性操作后FLACC量表评分为(3.667±1.689)分和(5.033±1.731)分。CPOT量表是目前评估ICU成人危重病人最常用的量表，在非疼痛性操作后和疼痛性操作后CPOT量表评分为(2.333±1.446)分和(4.733±1.437)分。FLACC和COPT两个量表评分的相关系数为0.894和0.773(P<0.01)。非疼痛性操作前、操作后及疼痛性操作前、操作后FLACC疼痛评分见表4。

表4 非疼痛性操作前后、疼痛性操作前后疼痛评分比较±s，n=30) 分

2.3 区分度 在非疼痛性操作前静息状态和操作后进行疼痛评估，得分分别为(1.067±1.311)分和(3.667±1.689)分，通过Mann-Whitney非参数检验比较得Z=-5.298，P<0.001。在疼痛性操作前和操作后进行疼痛评估，得分分别为(1.467±1.525)分和(5.033±1.731)分，Z=-5.783，P<0.001。

3 讨论

疼痛是ICU病人的重要应激源，美国疼痛管理学会(The American Society of Pain Management Nursing,ASPMN)提出疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征[11]。疼痛给病人的生理、心理、行为及预后等方面均造成了不良的影响，科学的疼痛管理能降低机械通气病人院内获得性感染的发生率，减少机械通气时间、住院时间，降低死亡率，改善预后，增加病人及家属对疼痛控制的满意度[12-14]。在疼痛评估中，主观评估法是疼痛评估的金标准，但其适用于语言交流能力正常的病人。对于不能获得主诉的病人的疼痛评估成为临床疼痛护理的重点。目前国外研究中已报道了多个可用于 ICU病人的客观疼痛评估工具，然而这些评估量表种类繁多且只针对不同个体，没有统一的标准，使得评估工作烦琐且不统一。FLACC作为行为疼痛评估工具，具有良好的信度、效标效度，构建有效性，但有限的数据表明其可在重症监护病房应用[15]。

3.1 信度分析 量表信度指量表测量结果的可靠性、一致性、精密性和稳定性，其目的是控制和减少随机误差。本研究用评定者间信度表示研究工具的等同性特征。经过测试，在非疼痛性干预后和疼痛性干预后2名独立的评定者测量结果比较差异无统计学意义(P>0.05)，证明该量表有较好的评定者间信度。Cronbach’s α系数是目前常用评定内部一致性的方法，系数取值在0～1，数值越高，内部一致性越好[16]。本研究中，在非疼痛操作和疼痛性操作后评价量表的内部一致性结果显示，量表总体Cronbach’s α系数为0.859和0.843，说明内部一致性很好。结果显示，量表5个条目(面部表情、腿、活动、哭、安慰)评分与总分均呈中度以上正相关，在哭这个条目下增加憋气、阻塞呼吸等的描述可使内部一致性更好，与Voepel-Lewis[7]等的结果一致。在重测信度中重复两次测量结果均有效且呈中度以上正相关，说明量表的重测信度好。

3.2 效度分析 效度指量表测验的准确性，即测验结果能够反映所要测量特性的程度，是量表调查研究中重要的特征，效度越高表示越能代表所测行为的真实特征。通常从内容、结构和效标关联3方面进行检测。本研究中内容效度以 CVI为量化指标之一，条目水平的I-CVI和对各个条目的内容效度做出评价和量表水平的内容效度指数S-CVI对整个量表的内容效度进行评估，在对随机一致性进行校正后，I-CVI大于或等于0.78，提示内容效度较优；S-CVI又分为全体一致和平均全体一致，S-CVI/UA不低于0.8，CVI/Ave应达到0．90提示内容效度好[9-10,17]。本研究中5个条目I-CVI都大于0.78，S-CVI/UA为0.8，对各I-CVI计算均数可得S-CVI/Ave为0.966，大于0.90，说明量表具有较好的内容效度，能较好地评估成人危重病人的疼痛程度。结构效度是指测量结果体现出来的某种结构与测量之间的对应程度，最理想的因子分析为公因子能解释40%以上的变异，每个条目在相应因子上有较高的负荷值(≥0.4)[18]。本研究提取1个公因子累计贡献率为55.901 %，说明该量表有较好的结构效度。

3.3 区分度分析 在非疼痛性操作前静息状态疼痛评分为(1.067±1.311)分，操作后疼痛评分为(3.667±1.689)分，两者评分比较差异有统计学意义(P<0.001)。在疼痛性操作前静息状态疼痛评分为(1.467±1.525)分，操作后疼痛评分为(5.033±1.731)分，两者比较差异有统计学意义(P<0.001)。但是疼痛性操作后评分高于非疼痛性操作后，说明本量表具有良好的区分度。而且在非疼痛性操作后和疼痛性操作后FLACC和COPT量表评分的相关系数为0.894和0.773，两个量表具有高度相关性，可见FLACC量表可有效评估ICU危重病人疼痛状况。

4 小结

FLACC是评估儿童术后疼痛强度的常用量表，被尝试引入评估老年痴呆、意识障碍病人的疼痛[19]。本研究证实量表也同时应用于ICU危重病人，但是本研究的样本量较小，关于该量表的预测性与疼痛分级评定还需要进一步扩大样本量进行研究。

[1] Azoulay E，Citerio G，Bakker J，etal.Year in review in intensive care medicine 2013：Ⅱ.sedation，invasive and noninvasive ventilation，airways，ARDS，ECMO，family satisfaction，end-of-life care，organ donation，informed consent，safety，hematological issues in critically ill patients[J].Intensive Care Med，2014,40(3)：305-319.

[2] Meriläinen M，Kyngäs H，Ala-Kokko T.Patients’ interactions in an intensive care unit and their memories of intensive care：a mixed method study[J].Intensive Crit Care Nurs，2013，29(2)：78-87.

[3] Gelinas C.Management of pain in cardiac surgery ICU patients：have we improved over time[J]? Intensive Crit Care Nurs,2007,23(5)：298-303.

[4] Karlsson V，Bergbom I，Forsberg A.The lived experiences of adult intensive care patients who were conscious during mechanical ventilation：a phenomenological hermeneutie study[J].Intensive Crit Care Nurs,2012,28(1)：6-15.

[5] Subramanian P，Allcock N，James V，etal.Challenges faced by nurses in managing pain in a critical care setting[J].J Clin Nurs,2012,21(9-10)：1254-1262.

[6] Bai J，Hsu L，Tang Y,etal.Validation of the COMFORT Behavior Scale and the FLACC Scale for pain assessment in Chinese children after cardiac surgery[J].Pain Manag Nurs,2012,13(1)：18-26.

[7] Voepel-Lewis T，Zanotti J，Dammeyer JA，etal.Reliability and validity of the face，legs，activity，cry，consolability behavioral tool in assessing acute pain in critically ill patients[J].Am J Crit Care，2010,19(1)：55-61.

[8] 杨霞,马俊,刘华平.重症监护病房语言交流障碍患者疼痛评估的研究进展[J].中国护理管理,2014,14(4)：388-390.

[9] 史静垮，莫显昆，孙振球.量表编制中内容效度指数的应用[J].中南大学学报,2012,37(2)：152-155.

[10] Waltz CF,Strickland OL，Lenz ER,etal.Measurement in nursing and health research[M].New York:Springer,2005：157.

[11] Loeser JD，Treede RD.The Kyoto protocol of IAsP BaSic teminology[J].Pain,2008,137(3)：473-477.

[12] Hofhuis J，Spronk P，Vanstel H,etal.The impact of critical illness on perceived health-related quality of life during ICU treatment，hospital stay，and after hospital discharge：a long-term follow-up study[J].Chest，2008,133(2)：377-385.

[13] Boyle M，Murgo M，Adamson H，etal.The effect of chronic pain on health related quality of life amongst intensive care survivors[J].Aust Crit Care,2004,17(3)：104-106.

[14] Drew DJ，St Marie BJ.Pain in critically ill patients with substance use disorder or long-term opioid use for chronic pain[J].AACN Adv Crit Care，2011,22(3)：238-254.

[15] Buttes P，Keal G，Cronin SN,etal.Validation of the critical-care pain observation tool in adult critically ill patients[J].Dimens Crit Care Nurs，2014，33(2)：78-81.

[16] Van Dole KB，DeVellis RF，Brown RD，etal.Evaluation of the Menopause-Specific Quality of Life Questionnaire：a factor-analytic approach[J].Menopause，2012,19(2)：211-215.

[17] Polit DF，Beck CT，Owen SV.Is the CVI an acceptable indicator of content validity? Appraisal and recommendations[J].Res Nurs Health，2007，30(4)：459-467.

[18] 吴明隆.SPSS统计应用实物[M].北京：科学出版社,2003：62-86.

[19] Schnakers C，Chatelle C，Vanhaudenhuyse A,etal.The nociception coma scale：a new tool to assess nociception in disorders of consciousness[J].Pain,2010,148(2)：215-219.

(本文编辑范秋霞)

Study on reliability and validity of Behavior Assessment Scale in pain assessment of adult patients with critically ill

Ma Lili， Guo Mengmin, Meng Kun,et al

(Affiliated Hospital of Binzhou Medical College,Shandong 256600 China)

Objective：To evaluate the reliability and validity of behavior assessment scale (The Face,Legs,Activity,Cry,Consolability Behavioral Scale,FLACC) and probe into application value of the scale in the pain assessment in adult critically ill patients，Methods：A total of 30 cases of ICU patients were selected from January to May in 2015 in intensive care unit (ICU) in a third grade A cancer hospital.The FLACC scale was used for pain assessment of patients before and during non pain operation and pain operation.Results：Reliability and validity of FLACC scale were better(t=1.000,P=0.326) and (t=1.044,P=0.305)；total alpha coefficients of the scale were 0.859 and 0.843；Integral correlation coefficient of twice repeated measurements before and after non pain operation and pain operation were respective 0.995 and 0.962；5 items of content validity (I-CVI) was greater than 0.78,K value was greater than 0.74；common factor of the scale was extracted,the cumulative contribution rate was 55.901%.The FLACC score was respectively(3.667±1.689) and (5.033±1.731) after non-pain operation and pain operation.Conclusion：FLACC scale has better reliability and validity in the pain evaluation of adult critically ill patients.

Behavior Assessment Scale；adult；critically ill patient；pain assessment；reliability；validity

山东省高校社科计划项目，编号：J09WJ08。

马丽丽，护师，硕士研究生在读，单位：256600，滨州医学院附属医院；郭孟敏、孟坤、许红梅(通讯作者)单位：256600，滨州医学院附属医院。

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.32.009

1009-6493(2016)11B-3996-04

2016-05-03；

2016-10-17)

引用信息 马丽丽，郭孟敏，孟坤，等.行为评估量表在成人危重病人疼痛评估中的信效度研究[J].护理研究,2016,30(11B):3996-3999.