创伤后感染性胫骨骨不连的骨外固定治疗

罗志辉　黄鸿

摘要：目的 探讨创伤后感染性胫骨骨不连的骨外固定治疗方法及效果。方法 58例创伤后感染性胫骨骨不连患者在常规彻底清创、抗感染和重建骨折断端稳定性治疗后，分别给予单边外固定混合Ilizarov系统和锁定加压钢板（LCP）外置固定。观察两组骨折愈合情况，根据Olerud-Molander评分评定踝关节功能。结果 所有患者术后平均随访24.25（12～36）个月，两组患者平均骨延长长度、骨折愈合优良率、踝关节功能比较无差异性（P>0.05），观察组骨性愈合时间显著短于对照组（t=3.691，P<0.05）。结论 锁定加压钢板外固定治疗创伤后感染性胫骨骨不连能缩短骨折愈合时间，提高踝关节功能。

关键词：创伤后感染性胫骨骨不连；骨性愈合；踝关节功能

感染性骨不连是临床骨科医生非常棘手的问题之一。治疗感染性骨不连时首先应去除原有的内固定装置、彻底清创、抗感染后，要相应的外固定方法以重建断端稳定性，维持骨质生长的生物学环境，以促进骨折的正常愈合。Ilizarov外固定系统不跨踝关节，可以维持良好的骨折复位[1]。应用锁定加压钢板（lccking compression plate，LCP）外置技术是近年来开展的一项新技术，治疗创伤后感染性胫骨骨不连疗效确切。本文采用随机对照研究的方法，探讨不同外固定方法在创伤后感染性胫骨骨不连的治疗效果。

1资料与方法

1.1一般资料 研究对象为我院骨科自2009年1月～2013年12月收治的58例创伤后感染性胫骨骨不连患者。其中男39例，女19例；年龄26～58岁，平均（39.24±7.58）岁。骨不连部位：胫骨下1/3段47例，中段9例，上段2例。致伤原因：交通事故伤36例，暴力冲击伤12例，严重摔伤10例。最初固定方式：采用钢板内固定33例，行传统外固定治疗25例。根据Jain-Sinha分类方法骨不连分类：静止期骨不连（即无渗出）43例，活动期骨不连（创伤有渗出）15例。

1.2手术方法

1.2.1硬膜外麻醉下患者取仰卧位，由原手术切口进入，先清除坏死的软组织，取出原固定装置，用骨咬合钳咬除骨折断端的死骨和已硬化的骨质至骨面渗血，彻底清创并用生理盐水反复冲洗创面。

1.2.2对照组患者给予Ilizarov外固定治疗，观察组应用锁定加压钢板（LCP）外置固定。参照LCP的使用原则，选择合适长度为的LCP，正确使用螺钉的数量及间距，避免螺钉置入骨折断端，确保在骨折两断端置入3～4枚锁定螺钉。完成钢板及螺钉置入后，观察骨折断端骨缺损>2 cm者，再次反复冲洗后取自体髂骨植骨；缺损<2 cm者，则取人工松质骨条和骨粒植入即可。静止期无渗出型骨不连患者采取清创植骨一期手术治疗，活动期创口渗出者清创、外固定、控制感染、游离皮片植皮或皮瓣旋转移植重建软组织后行二期植骨。植骨术前所有患者均需行细菌培养和相关感染指标检查，证实感染已被控制后方可行植骨术。Ilizarov外固定术和LCP外固定手术均有同一组骨科高年资医生完成。

1.3观察指标 所有患者术后平均随访24.25（12～36）个月，术后复查X线片观察患者骨折愈合情况，根据Olerud-Molander评分[2]标准，从患肢疼痛、肿胀、踝关节是否僵硬、活动是否受限等方面评定踝关节功能：优：Olerud-Molander评分90～100；良：60～89分；可：30～59分；差：0～29分。

1.4统计学分析 采用SPSS20.0录入数据并进行统计学分析，平均骨延长长度、骨性愈合时间等计量资料用（x±s）表示，骨折愈合优良率、关节功能等计数资料用[n（%）]表示，分别采用t检验和χ2检验，P<0.05，差异有统计学意义。

2结果

2.1两组术后骨折愈合情况比较 两组患者平均骨延长长度、骨折愈合优良率比较无差异性（P>0.05），观察组骨性愈合时间显著短于对照组（P<0.05），见表1。

2.2两组患者术后踝关节功能评分比较 根据Olerud-Molander评分评定两组患者踝关节功能，观察组优24例，良5例；对照组优23例，良5例，两组优良率比较，差异无统计学意义（P>005），见表2。

3讨论

感染性骨不连的治疗原则是彻底清创、重建骨折断端的力学稳定性和生物学微环境[3]。彻底清创过程中需拔出原固定装置，清除死骨及硬化骨，并使用植骨等方法来修复骨缺损，随后需用外固定装置固定骨干，重建骨折断端的力学稳定性，避免再次发生骨折。

单边外固定混合Ilizarov系统是传统临床常用的维持感染性胫骨骨不连骨折断端稳定的外固定支架，Ilizarov系统克服了横跨踝关节固定、易出现踝关节僵硬的缺点，能维持良好的骨折复位，有利于软组织重建和局部血供。但Selhi[4]等指出，Ilizarov治疗时间较长，影响患者的耐受性。LCP外置治疗胫骨骨折是内固定装置外固定使用的创新和革命。LCP固定的稳定性主要是取决于钢板与螺钉的成角稳定性，LCP外置可构建一个紧贴皮肤的低线性框架结构，缩短了钢板与骨之间的距离，有效维持骨复位后的稳定性；LCP的全螺纹螺钉易与皮肤及皮下组织附着[5]，减少了局部组织的排斥反应，有利于骨折的愈合；LCP外置较传统外固定支架的轮廓低，不影响患者日常活动。在骨折愈合后局部麻醉下即可取出LCP外固定螺钉，不增加患者的经济负担。

本研究中，两组患者平均骨延长长度、骨折愈合优良率、Olerud-Molander评分优良率比较无差异性，但观察组骨性愈合时间显著短于对照组。章莹[6]等也报道过类似的研究结果。由此可见，锁定加压钢板（LCP）外置固定创伤后感染性胫骨骨不连效果良好，能缩短骨折愈合时间。但本研究选取的病例数较少，期待临床扩大样本进一步观察和总结。

参考文献：

[1]周祖彬，彭晓春，唐明杰，等.Ilizarov技术治疗胫骨干感染性骨不连[J].临床骨科杂志，2013，16（03）：298-300.

[2]Olerud C，Molander H.A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture[J].Arch Orthop Trauma Surg，1984，103（3）：190-194.

[3]王奇，李红，方冰，等.环行外固定支架固定骨搬运治疗胫骨大段骨及软组织缺损8例[J].江西医药，2010，45：553-554.

[4]Selhi HS，Mahindra P，Yamin M，et a1.Outcome in patients with an infected nonunion of the long bones treated with a reinforced antibiotic bone cement rod[J].J Orthop Trauma，2012，26（2）：184-188.

[5]马跃琨.探讨创伤后感染性胫骨骨不连的骨外固定治疗[J].齐齐哈尔医学院学报， 2015， 36（08）：1157-1157，1158.

[6]章莹，朱昌荣，肖进，等.锁定加压钢板外置在胫骨感染性骨不连治疗中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2013，15（7）：563-566.

编辑/孙杰