哪些女人不适合性激素补充治疗

周坚红

子宫肌瘤

生育期妇女中子宫肌瘤的发病率高达30% ～70%，也就是说性激素水平过高可能引起子宫肌瘤的发生。绝经后雌激素的下降使子宫肌瘤生长缓慢，甚至逐渐萎缩，子宫肌瘤患者绝经后无需治疗。如果子宫肌瘤的直径小于3厘米的妇女，还是可以使用激素补充治疗的，适量的性激素补充治疗导致子宫肌瘤增大的风险极小，但是必须定期复查。

要特别说明的是，绝经后根据子宫肌瘤的大小及生长速度，经医生评估是可以用激素补充疗法的。因为在女性在没有绝经以前，排卵期激素水平是很高的，排卵期的激素水平是我们现在用上去的激素水平的10倍甚至20倍。对于肌瘤生长缓慢的女性，在生育期高水平的激素状态，肌瘤都没有发生明显变化，那么少量的激素补充治疗也不会刺激子宫肌瘤生长。

细心的女性会发现，子宫肌瘤在绝经后会有减小的趋势，但在绝经前（围绝经期）有的时候子宫肌瘤长得比较快一点，这是为什么呢？其实，女性如果处于围绝经期的第二个阶段的时候，这个时候激素水平相对过高，激素刺激子宫肌瘤生长，等到绝经以后，激素水平慢慢地降下来，子宫肌瘤也就小了。另外，我们在做子宫肌瘤手术的时候发现，快速增大的肌瘤往往血供也比较丰富。像这种情况，即便是绝经后激素水平很低了，由于子宫肌瘤的血供营养好，肌瘤可能仍然会增大，就算绝经了也可能难逃手术治疗。所以在围绝经期激素补充治疗的过程中，需要观察肌瘤的大小变化，如果影响不大的，同样可以少量的性激素补充治疗，但需要专科医生来区别用药。

子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是生育期妇女较为常见的妇科疾病之一，其发病机制尚不明确，传统认为发病与雌激素相关。随着年龄的增长，卵巢功能下降，绝经后趋向稳定。生育期子宫内膜异位症妇女，常常因为卵巢上的肿块或严重的痛经需要手术处理，即使手术切除病灶，也有较高的复发率，反复手术会损伤卵巢的功能，有些妇女还可能需要切除子宫和卵巢。

子宫内膜异位症不是激素补充疗法的禁忌证，对于卵巢早衰、早绝经妇女、正常年龄绝经但更年期症状严重的子宫内膜异位症妇女是有必要进行激素补充治疗的。激素补充治疗时应注意使用最低有效剂量，注意患者的自觉症状，要定期复查，也可能会导致1%的妇女子宫内膜异位症的复发。由于个体差异性大，应坚持个体化治疗方案，只要经医生评估后激素补充治疗的好处远远大于坏处时，建议激素补充治疗。

尚未控制的糖尿病

绝经女性易发生糖耐量的降低、高胰岛素血症和胰岛素抵抗，从而导致糖尿病、高血压和冠心病的发生率增加。雌激素可增加胰岛素的分泌，提高其敏感性。激素补充治疗不增加糖尿病的发病率，可能会延缓糖尿病的发生。已经发生糖尿病的绝经妇女，若血糖控制不佳者，内科会诊治疗，慎重激素补充治疗，如果继续用性激素补充治疗的，应密切监测血糖控制情况。

高血压病

高血压是冠心病的主要危险因素之一，大多数妇女从更年期开始血压升高或不稳定。临床研究表明，激素补充治疗不会导致血压升高，反而有利于血压的控制和平稳，可安全用于有适应证的轻、中度高血压绝经后妇女。对于血压过高的妇女，或者用药后控制不良者，建议停止激素补充治疗，要控制血压，待血压稳定后可考虑再进行激素补充治疗。

有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向

激素补充可增加血栓形成的风险因素，有多种遗传性围手术期、肿瘤、长期卧床、同型半胱氨酸的升高、血栓形成病史或家族史等。激素补充治疗前须了解病史，请医生进行血栓风险评估，建议使用经皮肤吸收的雌激素制剂。

胆囊疾病

多发于女性，雌激素增加胆汁胆固醇的饱和度，减少胆酸的浓度，可能促进胆结石的形成。因此，有胆囊疾病的妇女，用药前要评估“利与弊”，在利大于弊的情况下，建议使用激素补充治疗，并告诉患者定期复查，及早发现病情变化，及时处理。目前认为经皮雌激素不增加胆汁饱和度，不增加胆囊疾病的发病率及手术机会。

癫痫

癫痫患者在围绝经期癫痫的发作频率增加。雌激素是强大的促抽搐物质。绝经后应用激素补充治疗可能增加癫痫的发作，若有更年期症状严重，需要时可使用最低有效剂量的雌激素补充治疗。

偏头痛

围绝经期雌激素波动改变时易发生偏头痛，是围绝经期妇女就诊的常见原因，须警惕脑卒中的发生，可去神经科会诊，排除脑部疾病后，可考虑小剂量的雌激素补充治疗，并注意症状变化，及时就诊。

哮喘

围绝经期可能是哮喘发作的相对危险期，但绝经后妇女哮喘发病率较低，目前研究结论并不一致。如何进行激素补充治疗须密切随访用药期间发作情况。

高催乳素血症

动物实验发现大剂量的雌激素诱发泌乳素分泌细胞增生和肿瘤形成。病例对照研究未发现雌激素和泌乳素瘤形成有关。鉴于证据的缺乏，建议在明确适应证、无禁忌证的情况下，采用最低有效剂量进行激素补充治疗。

系统性红斑狼疮

雌激素在系统性红斑狼疮发生中起重要作用，激素补充治疗前须请医生严格掌握适应证，须评价是否已经存在心血管病变，密切监测高危因素。

乳腺良性疾病

常见的良性病变包括乳腺增生症、乳腺纤维瘤、叶状囊腺瘤、导管内乳头状瘤等，病理特性是其最关键的区分点。对癌变概率增加的组织类型的乳腺疾病须专科医生会诊，必要时手术治疗。口服天然雌激素不增加乳腺癌风险，选择孕激素联合用药非常重要，即可降低风险又可以和雌激素的有益作用起协同作用。

乳腺癌家族史

大多数乳腺癌是散发的，须准确地评价有乳腺癌家族史的妇女的乳腺癌的风险。乳腺癌高危因素包括家族史、初产迟、未生育、绝经晚、肥胖、高脂饮食、良性乳腺病，具有单一因素时，不是激素补充治疗的禁忌证，但若具有多项高危因素时，应请医生评估风险和受益比。据有关资料报道有一级乳腺癌家族史的患者乳腺癌的风险较一般人增加2～3倍。故有乳腺癌家族史的患者应慎重选用激素补充治疗。