急性心肌梗死并首发心力衰竭患者预后的相关分析

张志荣

[摘 要] 目的 探讨急性心肌梗死（AMI）并发首次心力衰竭患者的预后相关因素。方法 选取AMI患者510例进行回顾性分析，按住院期间是否并发心力衰竭分为心力衰竭组和非心力衰竭组，分析和比较两组患者的一般资料、治疗方案、冠状动脉造影结果、在院病死率等。结果 本研究中心力衰竭组有191例患者，非心力衰竭组有319例。心力衰竭组的诊疗手段中比非心力衰竭组较少应用冠状动脉造影（56.54%：73.35%）和再灌注方法（43.46%：63.01%），差异具有统计学意义（均P<0.01），且服用美国心脏病学会/美国心脏学会（ACCF/AHA）的推荐药物明显少于非心力衰竭组；心力衰竭组在院病死率（15.18%）明显高于非心力衰竭组（2.19%），差异具有统计学意义（P<0.01）。首发心力衰竭、心源性休克、年龄、慢性阻塞性肺病（COPD）、住院天数、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、冠状动脉造影等均是影响AMI患者病死率的相关因素，差异具有统计学意义。并发心力衰竭和年龄是AMI患者的危险因素（P<0.05）。并发心源性休克是AMI患者的独立影响因素（P<0.05）。结论 急性心肌梗死并发首次心力衰竭患者会出现短期预后不良的情况，迅速准确的诊断、及时全面的治疗可显著降低患者短期死亡率。

[关键词] 急性心肌梗死；心力衰竭；在院病死率；心血管不良事件

中图分类号：R542.2+2；R41.6文献标识码：A文章编号：1009-816X（2016）04-0278-04

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死，其高致残率和高病死率对人类产生十分严重的危害[1]。有研究显示[2，3]，AMI患者心力衰竭的发病率为32.3%，病死率为21.7%。在国内，每年约有200万人死于心血管疾病，其中至少有四分之一为AMI患者[4]，严重危害社会公共健康，但现今仍比较缺少针对AMI后心力衰竭发病率、临床病症、短期预后的研究。本研究选取AMI患者510例进行回顾性分析，通过对患者的一般资料、在院治疗方案、冠状动脉造影结果、在院病死率进行比较和分析，为预防和治疗AMI提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：连续选取2011年9月至2014年10月我院心内科收治的AMI患者共510例进行回顾性分析。入组标准：（1）年龄≥18岁的患者；（2）首次发生心力衰竭，此前无其他心力衰竭病史，如心肌病、先天性心脏病、病毒性心肌炎、瓣膜性心脏病、严重心律失常以及结节病引发的心力衰竭等；（3）排除仅有稳定或不稳定心绞痛而尚未达到心肌梗死的患者；（4）对此次研究均知情并自愿参与研究。此次研究已通过伦理委员会批准。AMI诊断标准为[5]：（1）胸痛持续≥30min，且服用硝酸脂类药物未得到完全缓解；（2）肌钙蛋白或者肌酸激酶等血清学标志物至少为正常2倍；（3）冠状动脉造影显示有血管病变；（4）典型的心电图变化。心力衰竭诊断依据[5]：（1）新发心力衰竭典型临床表现，如呼吸困难、疲劳等；（2）≥1/3肺野可闻及湿音；（3）X线扫描胸腔显示无肺阻塞或非心源性肺水肿；（4）脑钠肽或B型脑钠肽前体水平高于正常；以上4点均满足。心源性休克定义：收缩压<80mmHg，血容量较少，以及出现与之相关的四肢厥冷、神智改变、发绀、持续性少尿等临床症状。

1.2 方法：制定统一问卷和表格收集患者住院期间的相关的资料进行统计，按住院期间是否并发心力衰竭分为心力衰竭组（191例）和非心力衰竭组（319例），并对两组一般资料、在院治疗方案、冠状动脉造影结果、在院病死率进行比较和分析。在心力衰竭组患者中根据是否单独服用血管紧张素轉换酶抑制剂（ACEI）或β受体阻滞剂的患者纳入未服用组（包括只服用其中一种药物或者均未服用），同时服用ACEI和β受体阻滞剂的患者纳入同时服用组进行比较分析。在院心血管不良事件主要包含：冠状动脉造影术后出血、室性心律失常、心源性休克、心房颤动、再次心肌梗死、再缺血。

1.3 统计学处理：采用SPSS17.0版统计软件进行分析。计量资料表示为（x-±s），组间比较采用t检验，非方差齐性的用近似t检验分析。计数资料比较采用χ2检验。对影响在院病死率的31个变量因素行Logistic回归分析。由于纳入回归方程变量较多，故采用Cox & Snell R2、Nagelkerke R2以及Hosmer-Leme-show检验进行回归模型拟合度的检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床情况比较：510例AMI患者中，心力衰竭组患者有191例（37.45%），非心力衰竭组患者有319例（62.55%）。两组患者中年龄、吸烟、饮酒、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾衰竭、心率、心律失常、发病到就诊时间、左心室射血分数、血清肌酐、尿素氮比较差异均具有统计学意义（均P<0.05），而性别、心绞痛、CK-MB比较差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。两组患者的既往病史中，有无糖尿病、心肌梗死病史、家族心血管疾病、高血压、脑卒中、入院时有无心律失常、高脂血症等比较差异均无统计学意义（均P>0.05），且两组患者中ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。

2.2 两组患者用药及介入治疗情况比较：心力衰竭组中，抗心律失常药、利尿剂、洋地黄药物的使用显著高于非心力衰竭组，差异具有统计学意义（均P<0.05）。心力衰竭组患者中，他汀类、阿司匹林、冠状动脉造影、冠状动脉介入术、病变血管数均低于非心力衰竭组，差异具有统计学意义（均P<0.05）。两组患者中使用β受体阻滞剂、ACEI比较差异无统计学意义（均P>0.05）。见表2。心力衰竭组患者病变血管数显著高于非心力衰竭组，差异具有统计学意义（P<0.01）。

2.3 心力衰竭组中β受体阻滞剂和ACEI类药物应用及其预后情况比较：同时服用组中住院天数以及在院病死率明显少于未服用组，差异具有统计学意义（P<0.01），见表3。

2.4 两组患者在院心血管事件及病死率比较：心力衰竭组患者在院病死率、心房颤动、室性心律失常、心源性休克以及住院天数均显著高于非心力衰竭组，差异具有统计学意义（均P<0.01），见表4，且心力衰竭组中伴有心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACEs）的患者的在院病死率明显高于无MACEs的患者，差异具有统计学意义。

2.5 AMI患者病死率相关因素的Logistic逐步回归分析：表5列出经向后逐步去除法筛选出的与AMI患者在院病死率相关的有统计学意义的影响因素。

3 讨论

本研究显示，AMI并发心力衰竭的患者预后不良，且常伴有严重的MACEs，且并发心力衰竭的AMI患者病死率约是非心力衰竭AMI患者的7倍。在院并发的心源性休克及心力衰竭与在院病死率呈显著相关关系。本研究显示，心力衰竭组患者有吸烟和饮酒史的分别占38.22%和26.18%，而非心力衰竭组患者有吸烟史和饮酒史的分别占54.23%和35.42%，两组比较差异具有统计学意义（均P<0.05）。本研究中显示，β受体阻滞剂与ACEI的应用显著优于其他研究，但两组药物的使用率仍未达标，而均未服用两种药物的患者病死率明显增高。本研究中，Killip分级中3、4级的患者在院病死率比1、2级的患者高2倍以上，Killip分级情况比其他類似的研究结果更严重，其中一原因可能与AMI发病到就诊延误时间比西方国家长从而延长了再灌注时间窗有关。较多的研究显示[6]，再灌注时间窗越长，AMI后并发MACEs的发生率越高。Killip分级标准是一种对AMI患者在院病死率早期风险评估的准确方法，尽管心力衰竭发病率和生存率在今年有所好转，但越高级别的Killip分级预后仍然越差。

本研究显示，心力衰竭组中，抗心律失常药、利尿剂、洋地黄药物的使用显著高于非心力衰竭组，差异具有统计学意义（均P<0.05）。心力衰竭组患者中，他汀类、阿司匹林、冠状动脉造影、冠状动脉介入术、病变血管数均低于非心力衰竭组，差异具有统计学意义（均P<0.05）。两组患者中使用β受体阻滞剂、ACEI比较差异无统计学意义（均P>0.05）。据国际上对AMI后并发心力衰竭一线治疗以及欧洲心血管协会的建议[7]，心力衰竭患者确诊后若无严重禁忌证，则应尽快对所有射血分数不十分低下的患者给予ACEI药物治疗，并保证不同阶段的心力衰竭都应维持治疗。在无严重用药禁忌前提下，确诊为ST段抬高心肌梗死的患者应在最初24h内给予β受体阻滞剂药物治疗[8]。本研究显示，同时服用组中住院天数以及在院病死率明显少于未服用组，差异具有统计学意义（P<0.01）。有研究表示，ACEI的应用对心肌梗死和左室功能收缩障碍的患者具有降低MACEs发生率降低病死率的作用，而β受体阻滞剂应用于AMI和心力衰竭的作用也受到国际上的肯定。

与许多研究相似[9～11]，本研究结果也表明AMI后并发心力衰竭的患者较少使用冠状动脉介入术进行治疗。早期再灌注治疗可有效减少梗死面积或防止梗死面积进一步扩大，且能明显降低心源性休克的发生率。有部分研究[12～14]显示溶栓和冠状动脉介入术治疗可降低并发心力衰竭患者的病死率，但也有部分研究结果与之相悖，同样，本研究亦表明溶栓和冠状动脉介入术治疗对提高AMI后并发心力衰竭患者生存率并无明显作用，这可能因为患者病情延误过久，整体患者的低灌注率，本身存在其他严重的心脏并发症（如二尖瓣反流等），或者梗死面积过大。同时，冠状动脉造影与在院病死率关系十分紧密，其原因可能与冠状动脉造影为疾病提供准确的诊断依据，从而使患者能够得到及时、适合的治疗方式[15]。而冠状动脉介入术与溶栓这两组治疗手段中，哪种更能最大程度提高AMI后并发心力衰竭的患者的受益仍待继续深入研究。

总而言之，本研究显示AMI后并发心力衰竭患者预后不良，且短期病死率显著比非心力衰竭患者高。而在并发心力衰竭患者治疗中，β受体阻滞剂和ACEI的使用率较低，也较少应用如冠状动脉造影等侵入性检查。心力衰竭早期、诊断精准以及最适合、最优的治疗可显著提高AMI后并发心力衰竭患者的在院生存率，并有效降低预后不良的发生率。

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