陈莹教授从瘀治崩经验探析

郭新飞++陈莹

【摘要】陈莹教授学验俱丰，临床灵活施治各种妇科病，取得了良好效果，尤其对崩漏的治疗具有独到的见解，临证从瘀对其进行分析总结，从瘀辨证，因瘀分型，立法于化瘀，在出血时与止血时分别采用活血化瘀和化瘀止血的方法，以此来顺应月经周期的变化，自拟基础方药进行治疗，临证加减，疗效显著。

【关键词】崩漏；经验；血瘀；化瘀法

【中图分类号】R27112【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）19-0122-03

崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病症，是指经血非时暴下不止，或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下[1]。有关“崩漏”的记载，最早见于《黄帝内经》“阴虚阳搏谓之崩”，并在《黄帝内经太素·卷三·阴阳杂说》中注“崩，下血也”；漏始见于汉代张仲景《金匾要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人宿有徵病，经断未及三月，而得漏下不止……”。在《诸病源候论》首次指出崩中与漏下可以相互转换，《济生方·总论证治》云：“崩漏之病，本乎一证，轻者谓之漏下，重者谓之崩中”指出崩中与漏下虽有轻重之分，但其病机相同，故现概称崩漏。崩漏之病当归属于月经病的范畴，较为多见，可出现在月经初潮后至绝经前的各个阶段，轻则影响工作生活，重则危及生命，正如程门雪《妇科学讲义》说：“崩漏，重症也。轻者缠绵成损，重者立致殒生”。崩漏的基本病机是冲任二脉损伤，冲任不固，不能制约经血，其发病原因虽各有其说，但陈莹教授在多年的临床治疗中，发现瘀血与其关系密切，并提出各种病因都可能会导致瘀血，从而损伤冲任，致使冲任不能制约经血，经血非时而下形成崩漏。

1从瘀辨证

11理论来源及发展在《楚辞》中“瘀”被描述为“形销铄而瘀伤”，其在《说文解字》中的释义为“瘀，积血也[2]。《黄帝内经》中虽没有明确提出“血瘀”或“瘀血”之专有名词，但开启了瘀血学说之门，在《灵枢·邪气脏腑病形》及《素问·刺腰痛篇》有“恶血”[3]之说，可以理解为瘀血之称之雏形。东汉张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇中说“妇人年五十所，病下利数十日不止……瘀血在少腹不去”，提出瘀血可导致流血不止。隋代巢元方《诸病源候论》云：“内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断”，明确指出瘀血导致崩漏，为后世医家开创了因瘀致崩的思想。唐代孙思邈《备急千金要方》云：“瘀结占据血室，而致血不归经”，进一步说明了瘀血内结，占据子宫，是崩漏的主要因素。宋代陈自明《妇人大全良方》云：“血崩乃经脉错乱，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有结瘀之血，凝成窠臼”，提出血崩之血亦可转化为瘀血的论断。清代王清任开创瘀血理论，其在《医林改错》中提出了“诸病之因，皆由血瘀”的学术思想，并创立五大逐瘀汤治疗瘀血证，为后世治瘀奠定了基础。唐容川《血证论》中言：“吐衄便漏，其血无不离经，……然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”；又言： “女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即瘀血，此血不去，便阻化机。”指出崩漏之血与瘀血二者可相互影响，相互转化，并提出“止血、消瘀、宁血、补血”的治面大发，为后世医家治疗出血性疾病提供了指导性的理论依据[4]。

12从瘀分型陈莹教授认为血瘀是导致产生崩漏的关键环节，但形成血瘀的原因有很多，历代医家对其瘀血的成因论述各有不同，然陈莹教授认为崩漏之瘀主要责之于脾肾亏虚、肝郁气滞、火热过盛、寒邪阻滞、湿邪阻滞五个方面。

121脾肾亏虚以致瘀脾为气血生化之源，肾主藏精，精生髓，髓化血，可谓“精血同源”，若素体脾肾亏虚，脾虚失运或肾精不足而致血源充盈不足，血源不足则脉道失养，血涩则可成瘀。此外血液正常的运行不离于气，气助血行，血濡气生，相生相长，则血运正常。脾气虚弱则血易妄行，肾气虚则推动无力，二者亦可形成瘀血。

122肝郁气滞以致瘀肝性喜条达冲和，主疏泄，司血海。若情志抑郁，则肝失疏泻，导致肝气郁结，气机不畅，血液运行受阻，则可气滞血瘀。此外肝失疏泻还可导致肝藏血功能失调，血海蓄溢失常，流于脉外形成瘀血。正如清末唐容[5]川说“瘀血血在脏则肝主之”。

123火热过盛以致瘀素体阳盛，或阴虚内热，热入于血，血与热互结，灼伤营阴，可使血液粘滞而运行不畅，则热涸成瘀，正如《医林改错·积块》所云： “血受热则煎熬成块”。亦或为热邪直入于血，迫血妄行，流于脉外而成瘀。

124寒凝阻滞以致瘀若感受外寒，或阴寒内盛，寒邪入于经脉，使经脉挛缩而拘急，则脉道不畅，血液涩滞不流，凝而为瘀，如《灵枢·痈疽》曰：“寒邪客于经脉之中则血泣，血泣则不通”；《医林改错》亦有“血受寒则凝结成块”之说。

125湿邪阻滞以致瘀湿有外湿与内湿之别，然总以内湿为主，湿邪属阴， 其性重浊粘滞， 可致气机升降失常，影响气血运行，形成血瘀之象；湿又易伤阳气， 阳气虚弱，气血鼓动无力形成瘀血，《灵枢·百病始生篇》所论“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积皆成也”。

此外，陈莹教授认为瘀血可分为有形之瘀和无形之瘀，且二者病因病机相同，郑义候[6]将二者描述为：“凡瘀血表现出一定的症状体征，通过中医四诊可确定者，称为有形之瘀；凡瘀血无症状体征表现，需借助现代检测手段或应用活血化瘀治疗有效来证实者，称为无形之瘀。”余林中[7]则提出“宏观血瘀”和“微观血瘀”的概念，其本质等同有形与无形。董氏[8]观察功血患者的血液流变学，发现功血患者的血粘度显著增高，血流处于粘聚状态，这些都崩漏无形之瘀得到证实。有形与无形在病变过程中，交错存在，互为因果，无形之瘀通过进一步演变形成有形之瘀，有形之瘀则促进无形之瘀的形成，如此反复循环。

2化瘀为其治疗大法

陈莹教授认为瘀血是导致崩漏出血的重要原因，所以导师认为“化瘀”为其治疗大法。此法其一可防止瘀血日久积聚变生它疾；其二可使瘀去以治其源；其三瘀血去，新血生，方可使月经得复。然此法有活血化瘀与止血化瘀之分，在应用此两法治疗前必先排除生殖器官病变或全身性疾病方可应用。

21活血化瘀法活血化瘀法的应用以患者虽有流血但远未危及患者生命为前提，如遇崩漏大出血者，不可予此法。此法治疗崩漏属于通因通用的理论范畴，通因通用源于《素问·至真要大论》，即应用通利药物治疗某些从现象上看是“通下”病证而实为瘀积病理因素所致的疾病[9]，陈莹教授，认为治疗崩漏不能见血止血，应先判断有无瘀血，在临床中常认为有其下列任意一症状者可视为有瘀血：①流血色暗黑夹血块者；②小腹部隐约刺痛拒按者；③舌质紫暗有瘀点或舌下静脉曲张紫暗者；④脉涩不畅者；⑤面色晦暗有瘀斑、瘀点者；⑥妇科彩超提示子宫内膜与经期不相符或腔内有血块者。判断有瘀血后方可应用此法，则可使离经之血得流，体内瘀血得去，流血则止。此时如若妄用固涩止血之法，有闭门留寇之嫌，瘀血去之无路，不能顺利排出体外，止血之功难以奏效，即使流血得止，稍后又会复发，因其只知塞留，不知澄源也。

22化瘀止血法化瘀法属于消法范畴， 止血法属于补法范畴， 化瘀止血法是在特定的条件下把化瘀法和止血法同时并用的一种治疗方法[10]。陈莹教授常在应用活血化瘀法后流血减少时应用此法，化瘀的目的在于进一步除去体内瘀，由以无形之瘀为主。陈莹教授认为体内有形之瘀可以速去，无形之瘀当需慢除，若仍以活血之法可造成崩漏之血时有时无，缠绵难愈之状，故当用止血之药加强止血之力，使脉中之血血难以妄行，继续佐以化瘀之药，待下次月经到来之时再采用活血化瘀之法，使其瘀血顺其经血排除，行经后期再以化瘀止血之法以促使经血迅速得止，避免流血时间过长，如此反复使用，使之顺应月经周期变化，则瘀血得祛，崩漏得治。

但需要指出此两法虽可去除体内之瘀，但未能解决瘀之来源产生的问题，因此在治疗中辨致瘀之因也十分重要，需加强针对致瘀之因的药，方可彻底治愈崩漏，若无针对致瘀致因用药，虽崩漏暂可得治，但随药物的停用或体内瘀血的再次积聚，崩漏亦会复发。

3用药经验及解析

陈莹教授常用自拟基础方治疗崩漏，其药物组成为：桃仁15g，红花15g，川芎15g，丹参10g，益母草8g，牛膝10g，三七粉6g（冲服），蒲黄8g，炒荆芥10g，龙骨8g，牡蛎8g。桃仁、红花两者常相须为用，治疗各种瘀血症；川芎在《本草汇言》言：“可上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药”三药合用共为君，奏活血化瘀之效。丹参、益母草为调经之要药，丹参有“一味丹参饮功同四物汤”之誉，其功效能补能调；三七粉既能化瘀又能生新，具有化瘀而不伤正的特点；蒲黄性平味甘，化瘀之力较为平和，《纲目》言蒲黄有：“凉血，活血，止心腹诸痛”，为治瘀痛之良药，以上四药共用为臣。荆芥善于理血，瘀血得去，新血理，则血液运行畅通，可为佐药。用龙骨、牡蛎施以反佐，借用其收敛固涩之性，即可佐制活血之力太过，又可防止脉内之血流向脉外而成瘀血。牛膝为使，既能以引药下行，直达病所，又能引血下行，使瘀血顺利排出。全方寓止血于活血之中，寓生血于化瘀之中，共奏活血化瘀，调经止崩之效。血止之后去桃仁、红花、川芎、牛膝，加血余炭、棕榈炭、侧柏炭、白及等以增强止血之力，以防血止后未到下次正常月经经期时再次出血。临床中陈莹教授又根据致瘀之因不同而佐以加减。脾肾亏虚致瘀明显者可加党参、黄芪、白术、山药、杜仲、续断、旱莲草、女贞子；肝郁气滞致瘀明显者可加延胡索、香橼、郁金、芍药、柴胡、川楝子、香附；血热过盛致瘀明显者可加生地、黄芩、丹皮、茜草、大蓟、侧柏叶；寒凝阻滞致瘀明显者可加小茴香、炮姜、桂枝、艾叶；痰湿明显者加苍术、佩兰、薏苡仁、茯苓。

4验案举例

崔某，女， 35岁，于 2015年12月2日初诊，以“阴道不规则流血近15d”为主诉，患者平素月经规律，周期24～26d，经期3～5d，量色可。本次月经流血时间较正常经期错后半个月，且流血持续至今不止，血量较多，色深暗，夹碎小血块且较多，腹部及两胁隐隐作痛，自述平素善叹息，以吐为快，饮食、睡眠及二便可。专科检查：宫颈光滑，可见暗色血液自宫颈口流出，血量可，余因流血未查。查彩超示：内膜厚073cm，未见异常，血红蛋白：110g/L。舌质暗红，舌边有瘀点，苔薄白，脉弦涩。诊断：崩漏（肝郁血瘀证）。处方：桃仁15g，红花15g，川芎15g，丹参10g，益母草8g，牛膝10g，三七粉3g（冲服），炒荆芥10g，蒲黄炭8g，龙骨8g，牡蛎8g，郁金10g，芍药10g，柴胡10g，香附8g（共6付，日三剂水煎服）；二诊：现服药后第5天，流血量较前明显减少，基本已净，自述服药后叹息次数较前减少，余无特殊不适。予上方去桃仁，红花，川芎，牛膝；加血余炭15g，侧柏炭15g，白术8g，改龙骨、牡蛎为煅龙骨、煅牡蛎，共15付；三诊：现服药第21天无流血，双胁疼痛、叹息症状消失，胸微胀，小腹有下坠感，考虑为月经将要来潮之征。因患者自述口服汤药稍有不便，故予血府逐瘀胶囊2盒（24粒/盒，6粒日两次口服），致康胶囊2盒（24粒/盒，6粒日两次口服），自今日起先服用血府逐瘀胶囊以活血化瘀促使月经按时来潮，经期快要结束时再服用致康胶囊以助其快速止血。此后3个月电话随访月经均规律来潮。

按：妇女以血为本，以肝为先天，肝气调和，则气血运行通畅，肝失调达，则易形成瘀血，产生一些列病变。在此案中，陈莹教授在出血期治疗时寓止于通，以活血化瘀药物为主，配合疏肝理气之品，调理患者肝郁体质，嘱其畅情志，使瘀血生之无源，并佐以少量收敛之品，以防攻伐太过。待血量明显减少后以化瘀止血药为主，以防再次出现流血或血量增多，同时调整月经周期，则崩漏止。

6小结

崩漏严重危害女性的健康，西医激素治疗往往需长期服用，又不能从根本上解决问题，而中医药对其治疗具有很大优势。陈莹教授认为瘀血是崩漏产生的关键环节，而瘀血产生的原因多种多样，需要准确把握，在治法上强调化瘀为主，顺应月经周期的转化，辨证论治重点在于在出血期以活血化瘀为主，血量减少后以化瘀止血为主，同时重视瘀血成因，从源祛瘀，并使之顺应月经周期变化，从而达到治疗目的。

参考文献

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（编辑：程鹏飞）