美国医保制度与奥巴马医改进程

王成+孙宁

“幸福的家庭彼此相似，不幸的家庭各有各的不幸。”

当杂志社编辑建议我写一篇关于美国医疗保健制度方面的文章时，我脑海中首先闪现的是托尔斯泰的小说《安娜 ·卡列林娜》里这句经典的开场白。如果国家可以比作家庭，在评判医保制度这个问题上，没有哪个国家是真正幸福的。而美国现行的医保制度也许让其首当其冲， 成为不幸中的不幸。这也是由许多特定因素决定的。

下面这些最新的数据足以证明上述的观点。但需要注意的是，有些数字因出自不同的官方统计而有所差异，但它们显示的总体趋势更具洞见和说服力。

一、2015年，美国的医保支出高达3万亿美元，人均9523美元。根据欧塔罗研究所（Altarum Institute）1915年4月公布的数字，该项支出占美国GDP的18.2% （中国为5.6%），经合组织 （OECD） 成员国平均为9%。

二、但是，从人口的平均寿命来看，根据2014年的最新官方数据，美国为78.8岁，而经合组织成员国平均为80.6岁。美国的人口寿命排在世界第31位。

三、美国有3300万人，即占总人口10.4%的人没有参加任何医疗保险（据2015年的人口普查）。

四、根据2011年世界药品报告，占世界人口5%的美国人消费掉全世界75%的处方药品。

五、令人更为震惊的是，年龄在50～64岁之间的美国妇女中，四分之一的人患有抑郁症[据2013年6月20日哥伦比亚广播公司（CBS）调研]。常言道：“不幸福的妻子等于不幸福的家庭。”根据美国医学学会杂志2015年11月的报告，从1999年到2012年美国抑郁症患者占人口百分比从6.8%增长到13%。

世界各国人们， 包括美国人， 对上述事实深感不解。如同不幸的家庭一样，其原因多半千头万绪，且交织在一起，难以梳理。为了让读者对美国现行的医保制度有一个较全面的认识，笔者尽量排除个人观点，列举事实和观察结果。即便如此，文中的成见，偏颇，乃至逆耳之处，在所难免，欢迎指正。以下是个人对复杂多元的美国医保制度的分类解读。

由雇主提供的医疗保险

最近的统计数据表明，65岁以下的美国人中有55%的人享受雇主提供的健康保险。因为个人负担的月保险费很低，因此他们是最幸运的群体（除富豪阶层外）。一个包括不满26周岁孩子的家庭月保费从零到几百美元不等，保险范围含牙齿和视力保护。各个雇主提供保险的保单差别主要体现在自付金额上，从每年几百美元到几千美元不等。

然而，由于近几年美国总体医保开支持续增长，即使这些比较幸运的参保群体也感到日益增加的经济负担。这种压力来自每年增加的自付金额上。对一个雇员来说，雇主提供的平均年保险费为6435美元，其中雇员承担18%。近年来由于雇主采纳了提高自付额的保险计划，有效逐步地调整了健康保险总支出的分摊比例，更多的负担转移到雇员身上。

笔者受雇于一家财富100强的美国大企业。本人的健康保险是免费的，公司每年为每位员工交纳的保费超过10000美元，包括牙齿和视力保健。每年我的医疗支出从未超过保费的十分之一，但是公司交纳的保费却逐年增加。显然许多人的医疗开销高得多。这看起来是一个完美的制度——不需要这笔费用的人，情愿置身度外， 靠医保度日的人也无需感到内疚；而保险行业利润丰厚并不断高薪招聘员工去做那毫无创造性的工作。这看起来似乎是一个“三赢”的局面，这种局面至少可维持到半数以上的美国人身体过胖或健康恶化之前。届时，这个世界第一大经济体也已濒于破产的边缘。

从2015年1月开始，拥有50名以上正式员工的私有企业必须为员工投医疗保险，否则将交纳税务罚款。这是奥巴马医改政策的雇主支付法令。

政府为穷人和老年人提供的医保计划

美国政府提供的这个计划分两部分：医疗补助制度和老年医保制度。

医疗补助制度（Medicaid），是旨在帮助低收入家庭的社会福利制度，是由联邦政府出资，州政府管理的联合计划。由于该计划包括长期护理，因此可以为符合条件的老年人支付养老院费用。

有资格享受医疗补助的人必须符合联邦政府规定的收入和资产条件。各州对申请人的资格有不同的标准和评审程序。一旦获得批准，病人可以免费接受治疗。但是，由于政府规定的费用过低，程序繁杂，医生不得不尽量减少接纳享受医疗补助待遇的病人。因此，多年以来，越来越多的医生对这类患者的态度消极， 或者把它看作是帮助低收入群体的慈善之举。

老年医保制度（Medicare），是为年龄在65岁以上的4400万美国老人以及身有残疾的年轻人服务的一项社会医保计划。获得此项计划保险待遇的条件是65岁以上的美国公民，或在美国居住至少五年以上的永久居民。该医保计划有几种选择，但都比较适合中等收入家庭，因为其资金主要来自美国政府。参保人的月保费依其收入水平确定，一般年收入10万美元的个人每月交纳的保费约150美元，视其选择的险种而定。凯泽家庭基金提供的数据显示，2015年老年医保制度的支出占联邦预算的15%，相当于每年5400亿美元。

美国国会已经决定，从2018年开始，享受老年医保的人群中，收入最高的5%的人，年保费增加30%。

医疗补助计划和老年医保计划都是依据约翰逊总统签署的，于1965年7月30日通过的社会保障法案而创立的。

个体工商业者和受雇于小企业的人的医疗保障

根据平价医疗法案（ACA），雇用正式员工人数不足50人的业主不需要为雇员提供健康保险。在美国大约有96%的企业雇用的正式员工数量不足50人。

我的一个朋友，是一位成功的个体企业家，在加州居住多年。他直言不讳地表示出对美国医保制度的纠结。作为个体商户（美国大约有1000万人），他属于自行负担医保的群体，也因收入高没有资格享受ACA补贴。 经过比较，他选择直接向保险公司投保，因为与ACA计划相比，保费低，手续简单。但是，目前他和太太每月的保费约为900美元，比几年前增长了近30%，而每年自付额已经超过5000美元，有增无减。这其中还不包括牙齿和视力保健。而他和太太身体好，又很少去看病， 因此表明自己和家人是奥巴马医改的受害者。美国的确拥有世界一流的医疗设施，需要时可随时享用。但为了解除健康上的不测所带来的担忧， 人们应为此付出多高的代价呢·

凯泽家庭基金提供的2014年

各种医保投保人 占全美人口的百分比概览

雇主提供保险，包括雇员本人和靠其赡养的家人：参保人数49%。

医疗补助制度：参保人数19%。

老年医保制度：参保人数13%。

其他公共项目，包括军人和退伍军人：参保人数2%。

非团体人员，包括个人和靠其赡养的家庭成员购买的非团体保险：参保人数6%。

没有参加任何医保的人数：占人口的10.4%，大约为3300万人。

近几年来，最后一组未参保人数之多这个问题引起各方热议；人们从政治、经济乃至伦理道德的视角争论不休。

奥巴马医改： 高尚的理想，先天的缺陷

来自受社会主义意识影响较重的民主党的奥巴马总统，不畏艰险，毅然签署了平价医疗法案（ACA），于2010年3月23日通过立法。自此，该法案被世人称为奥巴马医改。ACA的宗旨是为3300万未参保的美国人提供健康保障，这些人大部分是低收入者，许多人患有疾病。该法案的另一个目的是希望降低美国医保总支出。奥巴马的初衷固然无可厚非——但许多美国人并不这么认为。平价医疗法案签署生效后的六年里，它所引发的争议远超过它所能解决的矛盾。

奥巴马最初的愿望是要通过增加参保的人数来降低医保总支出，达到平价医保目的。但事与愿违，医保总支出却逐年上升。《华尔街日报》2016年8月13日的评论文章指出，遍布美国49个州的私人保险公司，都把2017年的保费提高， 其提高额度从18%至23%。结果ACA投保人数比预期下降了近一半。因为这项法案以奥巴马命名， 因此他难辞其咎。但实际上，错误根源在法案的设计上，不论从哪方面衡量其目标都难以实现。

ACA中最大胆的，也是最具争议的部分是强制个人参保法令。其核心就是所有的美国人都必须购买健康保险，否则要交纳税务罚金，从而解决现行的许多年轻人和健康人选择自己不掏腰包购买健康险，而老年体弱病人又无资格或买不起保险的难题。ACA的另一个法令是私人保险公司不得拒绝患有疾病的人参保，低收入者将享受政府补贴。这个道理很简单：让年轻健康的人与年老体弱的人一起参保，增加资金储备规模，从而确保私人保险公司有合理的盈利能力，而无需大幅度提高老年人和慢性病群体的保费。

然而现实证明，2014年，ACA强制个人参保令正式生效以来，并没有达到设计者当初预计的效果。其主要原因是，对未参保的中等收入家庭而言，ACA保险太昂贵。政府补贴起点为个人年收入47520美元；或四口之家的家庭年收入为98200美元。而那些刚过补贴起点的中等收入个人或家庭须将税后收入的18%用来购买ACA保险，而每个投保人每年自负金额在5000美元以上，还不包括牙齿和视力保健。总之，目前大约有1200万美国人参加了ACA保险计划，其中1000万人享受政府补贴。（据《经济学家》杂志，2016年9月期刊）

不需多久，年轻和健康的人发现他们在保险上花了太多冤枉钱。如男性必须购买女性保健险，女性购买前列腺癌险等， 这如同巧取豪夺。因此这些人投保的积极性大大减弱，甚至宁愿缴纳税务罚金也不参保。更糟糕的是，许多人想出应付这个制度的方法。他们只在需要进行昂贵手术或患上严重疾病之前才签保险合同，然后在认为不需要时就放弃。保险公司深受其害，昂贵的索赔额很快就耗尽了ACA计划带来的尴尬的保费收入。因此，保险公司开始大幅度提高保费，取消一些险种，甚至为了摆脱困境从许多州撤出，结果造成数以万计的美国人要么只有几种险别可供选择，要么承受暴涨的保费，最后再次沦为无保险人群。

面临这种现实，无党派国会预算办公室（CBO）对2016年的ACA参保人数的估测，从2100万大大降低到1300万。除非发生重大的变革，否则恶性循环的态势会越加明显。

为什么美国的医疗保健如此昂贵

美国医疗保健如此昂贵的原因之一是在过去的60年里美国人的生活方式发生了不可逆转的变化。人们在汽车里度过的时间超过步行，打电子游戏的时间超过户外运动，对所谓“奇效”药品的依赖超过健康的生活习惯。因此，人们在健康上的支出60年来翻了一番，占GDP 的18%（2016年），而且据报道很快将会达到20%。

60年前，医疗开支主要用于危及生命或可治愈的疾病上。 现在，人们对生活质量的过高期待导致保健支出上升到一个全新的水平。疾病种类扩大，包括了膝关节或髋关节置换，减肥，甚至疗效可疑的延长寿命的理疗。这种趋势是自然的，也是高度文明和发达社会的反映。人人都期望长寿和健康，希望到80岁时仍然有良好的身体可以打网球和高尔夫球。虽然当今在技术上可以做到这一点，但付出的代价昂贵。与全世界发达国家一样，美国人口老龄化问题必然使未来医疗保健的成本进一步上升。

再来谈谈价格远高于其他任何国家的美国处方药。其主要原因是美国在药品定价上始终坚持市场化原则，而其他发达国家则采用政府管制。因此，美国人均药品支出比邻国加拿大高44%，尽管加拿大在文化和生活方式上与美国最为接近。另一方面，制药企业在高额利润的驱动下，将更多新药的研发和生产放在美国本土。但近年来，新药研发的投入成本更高、时间更长。很显然，较容易研发的药品已经被做完了。

2016年的研究表明，开发一种新药并获得上市批准所需要的平均成本高达25.58亿美元，高出2003年估值145%。结果是，在世界用于新药研发的开支中，美国占42%，在全世界获得美国食药管理局（FDA）批准使用的新药中，有43.7% 是在美国本土药厂研发生产的。

但是，当某种新药的定价达到天文数字时，例如， 吉利德制药厂（Gilead Sciences）开发的一种叫做索瓦尔第（Sovaldi）治疗丙型肝炎的新药定价是每粒1000美元，如果一个疗程为12周，需要84000美元。在这种情况下， 保险公司就必须提高保费，致使全美国社会不得不为此买单。

另一个现象似乎与人们的生活方式有关。在中国和其他亚洲国家，清晨在公园里有很多人打太极拳或进行其他健身活动。然而， 此时美国的公园则是鸟类和松鼠的乐园。倒是美国的健身房里挤满了在走步机上大汗淋漓健身的人，不过其中大部分人是三分钟热度，只是为了完成新年锻炼计划。几个月后，他们又回到汽车里，通过免下车通道购买快餐、药品，洗衣，办理银行业务，甚至采购鲜果蔬菜。世界上没有哪个国家能有这样的便利，但也为此付出了代价。根据美国疾病控制中心的报告，20岁以上成年人中70.7%超重，包括肥胖症（2013年—2014年数据）。

医疗健康保险是否应该与其他类型的保险一样，目的是预防灾难而不是修补磨损？汽车保险是一个明显的例子。没有一家保险公司为磨损的轮胎或耗尽的电池承保。同时，保险公司对危险的驾驶员收取的保费远高于成熟有良好记录的驾驶员。在我女儿满16岁加入我们家庭汽车保险计划那年，我们的保险费总额增加300%。在医疗保险行业，研究表明，年龄64岁以上的人的医疗开支是年龄在21岁以下的人的六倍之多。但现行的健康保费结构远没有体现出这两类群体之间的风险差别。仅此一点就足以打击年轻健康者的投保积极性，同时又间接地鼓励了年老体弱者更多地依赖医疗保险，而不是通过积极改善个人生活习惯，如饮食和运动来保持健康。当然，健康保险要比汽车保险复杂得多。首先，90%的汽车交通事故是人为错误导致的，因此过错方必须承担责任。但是，人们患上慢性疾病应是谁的过错呢？

前景与建议

尽管前景看上去如同黑夜中忽暗忽明的萤火虫， 但有些建议已经摆在桌面上了，诸如让更多的普通药物在专利到期后快速投放市场，促进市场竞争。有研究表明，一种非专利药的生产厂家多达12家，他们之间的竞争可以使市场价格在三年内降低90%。但这个过程代价高昂，旷日持久。目前非专利药从申请到获得食药管理局 （FDA） 批准的时间一般为4年。要缩短这个时间并非易事。 FDA作为美国政府机构，人力财力都极度匮乏。2014年10月之前申报的3000多种非专利药物目前仍在待批中。

美国还应该考虑销售欧盟等其他发达国家批准的药物。例如，一个名为EpiPen的专门治疗严重过敏反应的医疗器，在美国的定价为每对608美元，而该医疗器的专利权早在几年前就到期了，只是因为市场上没有同类产品与之竞争才如此昂贵。而它的同类产品Jext pen在欧洲的售价仅为每对34至67美元。不难想象，如果允许Jext pen进入美国市场，对美国政府和消费者无疑是一个双赢局面。

近几年来还有一些新的迹象，即保险公司开始对吸烟者收取较高的保费，对不吸烟者则给予优惠。许多大企业在办公楼里设置了健身房，在周围修建了跑步人行道供员工使用，这些只是朝正确方向迈出的一小步。学者、政治家、医疗专业人员都意识到这一点，但要做出实质性的改变绝非易事。 另一个不确定因素是即将到来的总统选举，它将对美国医保改革的方向产生重大影响。如果民主党获胜，他们决心继续实施ACA计划，将投入更多的资金作为补贴。相反，共和党的决心是立刻废止奥巴马医改政策，用一个新的、但并未澄清的计划取而代之。

最后的诊断

不论下一届总统是谁，他或她做出什么承诺，一个简单的诊断足以让未来看上去暗淡无光：即日趋老龄化的社会。投入更多的资金不会带来更好的结果，特别是将这些钱用来治疗疾病而不是预防疾病。复杂的政治与权力争夺只能让情况变得更糟。

尽管如此，仍然还有最后一剂药方，那就是意志力：即选择更健康的生活方式。如不愿将自己的命运交给政客决定，不甘心受制于制药公司摆布的话，唯有选择健康的生活方式并持之以恒。这对国家与个人都是一个长久、理性的选择。