SPECT V/Q断层显像半定量分析联合测定血浆D-二聚体诊断肺栓塞的价值

卢 霞，孟晶晶，解小芬，王 蒨

(首都医科大学附属北京安贞医院 核医学科，北京 100020)



SPECT V/Q断层显像半定量分析联合测定血浆D-二聚体诊断肺栓塞的价值

卢 霞，孟晶晶，解小芬，王 蒨

(首都医科大学附属北京安贞医院 核医学科，北京 100020)

研究V/Q断层显像半定量分析联合测定血浆D-二聚体早期、准确诊断肺栓塞的价值，尤其在小面积肺栓塞诊断中的应用优势。疑诊肺栓塞来核医学科行V/Q断层显像患者共156例，以CT肺血管造影(computed tomographic pulmonary angiography, CTPA)检查及临床诊断为分组标准，肺栓塞组患者101例，非肺栓塞组患者55例。比较SPECT V/Q断层显像、血浆D-二聚体测定以及SPECT V/Q断层显像联合血浆D-二聚体测定三种方法对肺栓塞的诊断效能。应用Philips公司Oasis图像后处理软件对栓塞面积进行半定量分析，进一步评估对于肺栓塞面积占双肺容积≤15%的小面积肺栓塞的诊断价值。结果显示，血浆D-二聚体测定对于肺栓塞的诊断有较高的灵敏度(70.3%)，但是特异性(61.8%)差；SPECT V/Q断层显像半定量分析对于肺栓塞的诊断具有较高的灵敏度和特异性，分别为85.1%、90.9%；而二者联合应用，诊断肺栓塞效能最高，灵敏度和特异性分别为91.1%、98.2%。 其中SPECT V/Q断层显像半定量分析对于肺栓塞面积小于15%的小面积肺栓塞诊断有优势。放射性核素SPECT V/Q断层显像联合测定血浆D-二聚体能显著提高肺栓塞的诊断效能，是临床实用、安全有效的肺栓塞疑诊患者诊断策略。

肺栓塞；SPECT V/Q显像；血浆D-二聚体测定；诊断效能

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。急性肺栓塞是一种临床常见的肺血管急重症。肺动脉系统阻塞可导致危及生命但又潜在可逆的右心衰[1]，由于肺栓塞临床表现和实验室检查无特异性，加之对该病认识不足，容易被临床医生误诊、漏诊，属于临床常见急危症，病死率高。提高对肺栓塞的认识，早期、准确诊断肺栓塞，及时给予治疗，对于患者的临床预后及提高生活质量具有重要价值[2]。

目前，对于肺栓塞诊断方法的研究较少。临床常用的实验室诊断方法是测定血浆中D-D二聚体水平，D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下所产生的降解产物，是一种特异性的纤溶过程标记物。其增高见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、溶栓治疗等，敏感度高而特异性低。最常用的临床诊断肺栓塞的影像学方法是CT肺动脉造影(CTPA)，表现为血管腔内有充盈缺损及和血管阻塞，能够明确诊断肺栓塞，但是有可能漏诊肺内小动脉阻塞导致的亚肺段肺栓塞。核素肺灌注/通气平面显像是临床应用的诊断肺栓塞灵敏度及特异性较好的功能检查技术，具有简单、安全、无创性诊断PE的优点。但是，平面图像前后重叠，不容易发现小的肺栓塞病灶，也难以对病灶范围作出半定量分析。影像学诊断方法均无法避免漏诊、误诊，联合不同检查方法，可以取长补短，优势互补。放射性核素肺显像是较早用于诊断PE的无创性影像学方法，是临床诊断PE的一线检查技术，也是PE治疗后疗效监测和预后评估的重要手段[3]。近年发展迅速的SPECT V/Q断层三维成像，克服了平面显像的局限性，具有空间分辨率高和不受组织重叠影响的优势，能灵敏的检测出亚肺段水平和肺底部的病变[4-5]。为了进一步提高SPECT V/Q断层显像诊断肺栓塞的准确性，国际上图像后处理软件发展迅速，但国内研究及应用有限。本研究组作为瑞典SPECT V/Q断层显像半定量分析准确诊断肺部疾病国际多中心临床课题研究成员，率先引进Philips公司Oasis图像后处理软件分析系统，能够相对准确的对肺栓塞血流灌注受损范围进行半定量分析，对肺栓塞的程度及范围准确估计，在临床应用中具有明显优势。

本研究旨在探讨SPECT 肺通气/灌注(V/Q)断层显像半定量分析，结合测定血浆D-二聚体的联合诊断方法，拟提高肺栓塞早期、准确诊断率，降低肺栓塞患者临床误诊、漏诊率，为肺栓塞患者临床诊疗提供实验室检查及影像学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续收集2014.1～2014.7就诊于北京安贞医院，疑诊为肺栓塞，来核医学科行SPECT V/Q断层显像半定量分析的患者321例，分析患者临床及病史资料，根据入选标准和排除标准，筛选研究对象。病例纳入标准：1) 具有与活动相关的呼吸困难等肺栓塞临床表现，疑诊肺栓塞患者；2)1周内先后完成CTPA、核素肺通气/灌注(V/Q)SPECT断层显像半定量分析及血浆D-二聚体测定。排除标准：1)既往肺动脉及心脏疾病患者，包括特发性肺动脉高压、瓣膜病及肺心病等患者；2) 既往急慢性肺脏疾病患者，包括肺炎、慢支、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管扩张及肺结核等患者，排除外肺实质病变造成肺灌注及通气功能受损的图像对本研究分析可能造成的混杂影响因素。纳入本研究共156例患者。以CTPA检查结果及临床诊断为依据，确诊PE患者101例，为PE阳性组，其中男性68例，女性33例，平均年龄67岁(23～87岁)。排除PE患者55例，为对照组，其中男性31例，女性24例，平均年龄59岁(27～89岁)。

1.2 研究方法

1.2.1 SPECT V/Q断层显像半定量分析

图像采集方法：应用Philips公司Precedence 双探头SPECT/CT仪，采用Palmer等确定的快速、有效肺通气/灌注采集方法，顺序采集肺通气断层图像及肺灌注断层图像，检查全程仅需要20 min。患者采用平卧位，吸入锝气体(粒径约20 nm)，即刻开始采集，10 s/帧，共采集10 min，患者保持体位不变，静脉注射99mTc-MAA 185 MBq，5 s/帧，共采集10 min，保证肺灌注采集计数是肺通气采集计数的4倍。将采集到的图像通过计算机图像OSEM数据重建，得到横断位、冠状位、矢状位及3D图像，并应用图像后处理软件对图像进行半定量分析。

图像判读方法：应用瑞典隆德大学最新的图像判读及定量分析方法[2]。将双肺共分为18个肺段，其中右肺分为10个肺段，左肺分为8个肺段，1个肺段的血流灌注稀疏、缺损，与通气功能不匹配，栓塞面积定义为6%；1个亚肺段的血流灌注稀疏、缺损，与通气功能不匹配，栓塞面积定义为3%。双肺血流灌注稀疏、缺损总范围≥6%，且与肺通气功能不匹配，判读为肺栓塞阳性。双肺血流灌注稀疏、缺损总范围≥18%，且与肺通气功能不匹配，判读为较大面积肺栓塞(图1a)；双肺血流灌注稀疏、缺损总范围≤15%，且与肺通气功能不匹配，判读为较小范围肺栓塞(图1b)。在肺分布示意图的帮助下，记录每个灌注稀疏、缺损的位置及范围。所有图像均由两位以上有经验的核医学医师盲法阅片，结果一致判读为可信结果，结果不一致时，请上级主任医师盲法阅片。

1.2.2 D-二聚体测定方法

所有患者采用化学发光法测定血浆D-二聚体浓度，D-二聚体含量≥230 μg/L为D-二聚体升高。

1.2.3 效能指标

分别计算PE组及非PE组灵敏度、特异性、阳性预测值及准确率等效能指标。灵敏度=真阳性/(真阳性+假阴性)，特异性=真阴性/(真阴性+假阳性)。

注：上排为肺通气显像，中排为肺灌注显像，下排为两者相减图像，黑色区域表示V/Q不匹配a——大面积肺栓塞；b——小面积肺栓塞图1 SPECT V/Q断层显像a——Segment pulmonary embolism；b——subsegment pulmonary embolismFig.1 Results of SPECT V/Q

1.2.4 统计学方法

应用 SPSS 11.5统计软件对数据进行分析。使用Wilcoxon秩和检验比较PE组和非PE组D-二聚体水平的差异，χ2检验比较PE组和非PE组右心受累患者的比例。双侧P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PE与对照组临床特点

PE组与非PE组在年龄方面无显著性差异(P=0.24)。PE组患者多具有与活动相关的呼吸困难、下肢疼痛、水肿症状，近2个月手术或外伤、氧分压降低等临床症状及体征，Geneva评分2～6分；而非PE组患者多数因胸闷就诊，Geneva评分多数≤2分。

2.2 不同辅助诊断方法诊断PE的效能比较

PE组血浆D-二聚体平均为(1 252±171) μg/L，对照组为(292±59) μg/L，与阴性对照组比较，PE组血浆D-二聚体含量明显增高。其诊断PE的诊断符合率约67.3%。而PE组右心过负荷，即右心受累的患者人数较非PE组也明显增加。SPECT V/Q断层显像诊断PE的效能较高，诊断符合率为87.2%。SPECT V/Q断层显像联合D-二聚体测定诊断PE的阳性判读标准为：其中任何一种检查方法为阳性，即诊断为阳性，判读为阴性是指两种方法均为阴性。SPECT V/Q断层显像和D-二聚体测定联合的诊断效能最高，诊断符合率为93.6%。三种不同方法诊断PE的阳性率和阴性率均进行卡方检验(P≤0.001)，不同方法两两比较，差异均有显著性(表1)。

2.3 不同面积肺栓塞组D-二聚体诊断效能变化

在肺栓塞组，以SPECT V/Q断层显像半定量分析方法，计算肺栓塞面积，分为大面积肺栓塞组(≥18%)和小面积肺栓塞组(≤15%)，分析血浆D-二聚体含量在不同范围肺栓塞组诊断PE效能。在大面积PE组，血浆D-二聚体诊断PE的真阳性为49/65例，灵敏度为75.4%，漏诊率为24.6%(16/65)。在小面积PE组，血浆D-二聚体诊断PE的灵敏度为25.0%(9/36)，漏诊率为75.0%(27/36)。小面积PE组较大面积PE组血浆D-二聚体诊断PE的灵敏度降低，漏诊率增高。血浆D-二聚体测定对于较大面积PE的诊断符合率更高，而在小面积肺栓塞患者诊断中的作用价值降低。

表1 不同诊断方法对PE的诊断效能Table 1 Diagnosis efficiency of different diagnostic method

3 讨论

本研究中SPECT V/Q断层显像半定量分析诊断PE和排除PE的可信度均高于血浆D-二聚体检测，较少患者误诊和漏诊，是临床应用安全、简便、有效的早期、准确诊断肺栓塞的方法。

大多数文献报道血浆D-二聚体诊断肺栓塞的灵敏度相对较高，但特异性差[6]。本研究发现，血浆D-二聚体诊断肺栓塞的灵敏度低于文献报道，可能是本研究的入选病例中慢性肺栓塞及亚肺段肺栓塞的比例高，错过了D-二聚体增高的窗口期。

由于D-二聚体对肺血栓栓塞症(PTE)诊断的高敏感性及低特异性，临床上把D-二聚体不高作为排除诊断的指标。但上述观点与临床上并不完全符合，临床医师也遇到血浆 D-二聚体不高的PTE患者。在本研究中发现，大面积肺栓塞组血浆D-二聚体测定的诊断效能明显高于小面积肺栓塞组。由于选用的病例数量少，该结论将在进一步较大样本验证。在小面积PTE组D-二聚体水平不高，有化验数据检测的问题[7], 对于血栓形成后多久时间内出现升高，持续多久，高峰出现在何时，升高幅度的低限与高限为多少，抗凝药物对其数值影响如何，以及其他体内、体外因素对其测定有无影响，并不十分清楚。所以，在小面积肺栓塞患者的诊断中，应用血浆D-二聚体测定结果正常作为排除标准需要慎重。

4 小结

本研究比较了血浆D-二聚体测定、SPECT 肺通气/灌注(V/Q)断层显像半定量分析，及血浆D-二聚体测定联合SPECT 肺通气/灌注(V/Q)断层显像半定量分析对肺栓塞的不同诊断效能，结果显示，SPECT 肺通气/灌注(V/Q)断层显像半定量分析诊断肺栓塞，尤其是小范围亚肺段灵敏度及特异性较血浆D-二聚体测定有优势，而两者联合的诊断价值最高。SPECT 肺通气/灌注(V/Q)断层显像半定量分析可以避免平面显像前后图像重叠的影响，在亚肺段及肺底肺栓塞的诊断中有独特的应用价值。应用软件对图像三维重建后，可对栓塞的范围进行半定量分析，为临床诊断及治疗和治疗后疗效监测提供非常有价值的手段，针对目前核素肺灌注/通气平面显像临床应用逐渐萎缩的情况，SPECT 肺通气/灌注(V/Q)断层显像半定量分析在肺栓塞早期、准确诊断方面，具有巨大的临床应用价值，达到降低肺栓塞患者临床误诊、漏诊率的目的，为肺栓塞患者临床诊疗正确思路提供影像学依据。

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The Evaluation of Pulmonary Embolism Diagnosis Using SPECT V/Q Imaging

Combined with D-Dimer Assay LU Xia, MENG Jing-jing, XIE Xiao-fen, WANG Qian

(DepartmentofNuclearMedicine,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China)

To evaluate the early and accurate diagnostic value of SPECT V/Q imaging combined with D-dimer assay，especially in non massive pulmonary embolism group. 156 patients with computed tomographic pulmonary angiography (CTPA), Geneva score, response of anticoagulation treatments, who was selected from 321 patients with clinically suspected pulmonary embolism (PE) referred to the Nuclear Medicine Department of Beijing Anzhen Hospital from January to July 2014, were enrolled in the study. The patients were divided into PE group (n=101) and non PE group (n=55). We compared the diagnostic performance of SPECT V/Q, D-dimer and SPECT V/Q combined with D-dimer measurement. The SPECT V/Q images were reconstructed by Oasis of Philips and interpreted by the attending nuclear physician using a diagnostic cut-off of one segmental or two subsegmental mismatches. D-dimer had good sensitivity of 70.3% and bad specificity of 61.8% in the 156 patients. SPECT V/Q had good performance both sensitivity (85.1%) and specificity (90.9%). But when SPECT V/Q combined with D-dimer, there were best diagnostic sensitivity (91.1%) and specificity (98.2%) in PE detection, especially in embolization extent less than 15%. SPECT V/Q combined with D-dimer measurement are effective and safe diagnostic management.

pulmonary embolism; SPECT V/Q imaging; D-Dimer measurement; diagnostic efficiency

2016-03-23;

2016-05-10

R447

A

1000-7512(2016)04-0204-05

10.7538/tws.2016.29.04.0204