肾集合癌的磁共振影像特征分析

钟 燕，王海屹，陈 鑫，郭爱桃，马 露，叶慧义

1中国人民解放军总医院海南分院放射科，海南三亚 572013 中国人民解放军总医院 2放射科 3病理科，北京 100853



·短篇论著·

肾集合癌的磁共振影像特征分析

钟 燕1，王海屹2，陈 鑫3，郭爱桃3，马 露2，叶慧义2

1中国人民解放军总医院海南分院放射科，海南三亚 572013 中国人民解放军总医院2放射科3病理科，北京 100853

肾脏；集合管癌；磁共振成像

肾集合管癌是肾细胞癌病理组织分类中的一种罕见类型，所占比例不足所有肾脏恶性肿瘤的1%，恶性程度高，2年内死亡率达70%[1]。目前分析肾集合管癌影像表现的文献较少[2- 4]，本研究总结了该肿瘤的磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)表现，旨在提高对本病的认识。

资料和方法

资料来源 2012年1月至2015年1月在中国人民解放军总医院经病理证实的肾集合管癌患者4例，所有病例术前均行MRI平扫和动态增强扫描。

检查方法 1例患者采用美国GE1.5TSinga Excite HD MR扫描仪，3例采用3.0TMR仪检查，均采用体部表面相控阵线圈。患者取仰卧位，扫描参数：T2WI采用呼吸触发脂肪抑制FRFSE序列[TR：6000～8182 ms；TE：85.6～118.8 ms；层厚5～6 mm；层间距1 mm；FOV 360 mm×(360～400)mm×400 mm；矩阵224×(288～320)]；扩散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)[b值 800 s/mm2，TR 4600 ms，激励次数(NEX)1，层厚、间距及 FOV 同 T2WI]；双回波T1WI采用屏气的梯度回波[TR/TE 230～260.0/2.2～2.5、4.5～5.8 ms，FOV同T2WI，翻转角90°，矩阵256×170、260×192)，带宽62.5 kHz]；动态增强扫描采用屏气脂肪抑制的肝脏快速三维容积采集(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)序列[FOV 380 mm×380 mm，层厚5 mm，翻转角度12°～15°，矩阵320×(192～224)，层数40～44]，对比剂为离子型对比剂钆喷替酸葡甲胺，使用高压注射器以1.5 ml/s速度从静脉注入(用量为0.1 mmol/kg),18～20 s后开始行皮质期扫描，约50～60 s行髓质期扫描，240 s后行延迟期扫描。

图像分析 由2名从事腹部影像诊断的副主任医师阅片，分析病灶位置、大小、形态、生长方式、T1WI信号、T2WI信号、DWI信号，脂质(与正相位比较，反相位图像病灶信号减低区域)、出血(脂肪抑制T1WI呈高信号)、坏死(位于肿块中心，T1WI呈均匀低信号，T2WI呈稍高信号或低信号且增强扫描不强化)、囊变(T2WI呈高信号，信号类似于脑脊液，动态增强扫描各期不强化)、注入对比剂后肿瘤强化特点、肿瘤转移。

结 果

本组共4例集合管癌，均为男性，年龄62～76岁。3例患者出现肉眼血尿，1例阵发性头晕。肿瘤均为单发，右肾1例，左肾3例，直径3.8～7.6 cm。肿瘤形态不规则，3例与周围肾组织分界不清，1例分界清楚。4例肿瘤呈浸润性生长，累及肾髓质、皮质，肾窦显示不清，其中2例同时合并外生性膨胀生长超出肾轮廓；1例保持肾脏轮廓和大小，1例肾脏体积稍增大，但保持肾的轮廓。

与正常肾皮质比较，T1WI：3例肿瘤呈不均匀稍低信号和等信号(图1A、2A)，其中1例见斑片状高信号，提示出血。与正相位图像比较，反相位图像肿瘤信号均未减低(图1B、2B)。T2WI：3例肿瘤以不均匀稍低信号为主(图1C、2C)，1例呈不均匀稍高和等信号。DWI：肿瘤均呈不均匀稍高信号(图1D、2D)。动态增强扫描示4例肿瘤皮质期肿瘤边缘不均匀轻中度强化，髓质期及延迟期呈渐进性强化，内见不规则未强化区，提示肿瘤坏死。3例肿瘤各期强化程度均低于正常肾皮质，1例延迟期强化程度与正常肾实质相似(图1E～G、2 E～G)。4例肿瘤未见假包膜征象。

4例肿瘤行腹腔镜根治性切除术。病理标本大体检查见肿瘤均位于肾髓质，呈灰白色，与周围肾组织分界不清，其中1例局灶见有出血。显微镜下见肿瘤细胞排列成大小不等的腺管状或乳头状结构，间质促纤维组织增生反应明显，并伴大量炎细胞浸润，肾盂及肾盏衬覆尿路上皮未见明显肿瘤性病变(图1 H、2 H)，经3位病理医生共同阅片，诊断为肾集合管癌。4例肿瘤组织均侵犯肾周脂肪组织，2例侵犯肾窦脂肪并累及肾盂(其中1例同时侵犯输尿管壁并累及神经)，2例脉管内见癌栓，1例侵犯肾上腺；1例伴肾门及腹膜后淋巴结转移。

A.正相位呈稍低和等信号； B.反相位图像病变信号未见减低； C.T2WI呈不均匀稍低信号；D.DWI呈不均匀稍高信号；E～G.动态增强扫描皮质期边缘轻中度强化，髓质期及延迟期逐渐强化，中心见大片未强化区，腹主动脉旁见肿大淋巴结；H.病理结果显示左肾集合管癌，镜下见排列成大小不等的腺管状、乳头状结构，间质促纤维组织增生反应明显(HE，×200)

图 1 患者，男，74岁，左肾中下部占位性病变，与正常肾组织分界不清

A.正相位呈稍低信号；B.反相位图像病变信号增高(提示出血)；C.T2WI呈不均匀稍低信号；D.DWI呈不均匀稍高信号； E～G.动态增强扫描皮质期边缘轻中度强化，髓质期及延迟期逐渐强化，中心见未强化区； H.病理结果显示左肾集合管癌，镜下见排列成大小不等的腺管状、乳头状结构，间质促纤维组织增生反应明显，并伴大量炎细胞浸润(HE，×100)

图 2 患者，男，64岁，左肾中部占位性病变，与正常肾组织分界不清

讨 论

集合管癌于1949年被首次报道[5]。1986年Fleming等[6]认为肾集合管癌是肾细胞癌的一种独立类型，基于报道的6例高级别侵袭性腺癌，该肿瘤起源于肾集合系统，表现出与明显间质反应有关的腺管乳头状生长的特征[7- 9]。1998年，世界卫生组织将肾集合管癌列为一种独立的肾癌类型[10]。肾集合管癌是一种具有侵袭性的恶性肿瘤，起源于肾髓质，而大多数的肾细胞癌起源于皮质的肾曲小管[8，11- 13]。以往文献中，肾集合管癌被称为Bellini管癌，反映了该肿瘤的假定起源。但确切的细胞起源仍存在争论[14]。

目前文献已经报道大约100例肾集合管癌[8]。发病年龄范围较大，但主要发生在40～70岁，平均年龄55岁；多见于男性患者，男女比例为2：1[15]。本组患者年龄在62～76岁，均为男性患者。患者通常有临床症状，典型症状为经典型肾癌的三联征，即血尿、腹部肿块和间断腹痛或背痛，也可出现疲劳和体重下降。症状出现频繁反映肿瘤生长迅速以及早期转移，大约1/3患者在诊断时已出现转移[15]。本组1例肿瘤出现肾门或腹主动脉旁淋巴结转移。

较小的肾集合管癌局限在肾髓质；较大的累及肾皮质和肾髓质。文献报道集合管癌发现时通常较大[11，15]，本组中肿瘤直径在3.8～7.6 cm，均累及肾皮质和髓质。肿瘤大体切面呈灰白色，边界不清，侵袭肾窦、肾门或肾周脂肪组织。出血、坏死和囊变常见。肾集合管癌的组织学特征是腺管乳头状生长，纤维结缔组织增生明显，中性粒细胞浸润，有时有黏蛋白形成[16]。肾集合管癌既可呈膨胀性生长，也可以呈浸润性生长[11]，浸润生长一般使肾脏体积增大，但仍保持肾的轮廓[17]。本组中2例肿瘤合并两种生长方式并局部突出肾轮廓，2例呈浸润性生长，保持肾脏外形。

肾集合管癌由于出血、坏死、囊变或钙化T1WI和 T2WI信号不均匀而且多变，但T2WI通常呈低信号[1]。Pickhardt等[18]报道4例肾集合管癌的MRI表现，T1WI肿瘤的实性成分均呈等信号，1例以囊性和多房囊性成分为主，各囊腔T1WI信号从水信号升高至脂肪高信号，代表出血产物。Zhu等[19]报道5例肾集合管癌T1WI呈等信号，T2WI呈等或低信号。梁晓超等[2]报道3例肿瘤MRI信号不均匀，实性部分T1WI呈稍低信号，T2WI呈低信号，DWI肿瘤呈稍高信号。王革等[3]报道4例肾集合管癌T1WI呈等偏高信号，T2WI呈略低信号。王辰果等[4]报道4例肾集合管癌T1WI以不均匀等低信号为主，T2WI呈略低混杂信号。与本组研究相似，肿瘤信号不均匀，T1WI呈稍低和等信号，T2WI以稍低信号为主。肿瘤坏死常见而出血不常见。本组研究结果也证实这一观点，4例肿瘤见坏死，1例合并出血。大多数肿瘤为实性[8]，也可呈囊变和壁结节形式[20]，而本组研究中肿瘤均呈实性。肿瘤以浸润性生长为主，边界模糊，MRI上未见到提示假包膜存在的边缘低信号[4，18]。

集合管癌为少血供肿瘤，倾向于不均匀或者边缘强化[1]。皮质期肿瘤边缘不均匀轻度强化，髓质期及延迟期呈渐进性强化，内见未强化坏死区，与文献报道一致[4]。动态增强各期大多数肿瘤强化程度低于正常肾实质[4]。

肾集合管与肾乳头状肾细胞癌、肾髓质癌和尿路上皮癌影像表现有重叠，主要从以下几点进行鉴别。肾乳头状肾细胞癌大多数位于肾皮质，呈外生性膨胀生长，边界清晰，常见假包膜，容易出血。肾髓质癌主要发生在年轻患者，特别是镰刀型贫血特质者，出现肾盏扩张而无肾盂扩张，侵袭性极强[21]。尿路上皮癌较肾集合管癌常见，发病年龄60～70岁，平均年龄68岁，病灶以肾盂为中心，肾窦脂肪消失，肿瘤侵及肾皮质和髓质时，鉴别两种肿瘤困难。但鉴别肾集合管癌和尿路上皮癌具有重要意义，后者需要进行肾输尿管全切术而不是肾切除术[11]。

综上，肾集合管癌是一种少见的、具有侵袭性的恶性肿瘤，大多数呈浸润性生长，体积较大，MRI信号不均匀，T1WI呈等或低信号，T2WI呈低信号，容易坏死，血供不丰富，呈渐进性延迟强化。

[1]Muglia VF，Prando A. Renal cell carcinoma：histological classification and correlation with imaging findings[J].Radiol Bras，2015，48(3)：166- 174.

[2]梁晓超，赵振华，王伯胤.CT和MRI检查在肾集合管癌诊断中的应用价值[J].中华泌尿外科杂志，2014，35(4)：249- 253.

[3]王革，倪瑞军，李振伟.肾集合管癌的CT和MR影像特点分析[J].中国临床影像学杂志，2013，24(5)：359- 362.

[4]王辰果，邹煜.肾集合管癌的CT和MRI表现[J].医学影像学杂志，2013，23(1)：98- 102.

[5]Foot NC，Papanicolaou GN. Early renal carcinoma in situ detected by means of smears of fixed urinary sediment[J]. JAMA，1949，139(6)：356- 358.

[6]Fleming S，Lewi HJ. Collecting duct carcinoma of the kidney[J].Histopathology，1986，10(11)：1131- 1134.

[7]Amin MB，Varma MD，Tickoo SK，et al. Collecting duct carcinoma of the kidney[J]. Adv Anat Pathol，1997，4(2)：85- 94.

[8]Srigley JR，Eble JN. Collecting duct carcinoma of kidney[J]. Semin Diagn Pathol，1998，15(1)：54- 67.

[9]Eble JN，Sauter G，Epstein J,et al.World Health Organization，International Agency for Research on Cancer. Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs[M]. Lyon； Oxford：IARC Press，2004.

[10]Mostofi FK，Davis DG.Histological typing of kidney tumors[M].2nded.Berlin：Heidelberg，1998：1- 33.

[11]Pickhardt PJ，Lonergan GJ，Davis CJ Jr，et al. Inltrative renal lesions：radiologic- pathologic correlation[J]. Radio Graphics，2000，20(1)：215- 243.

[12]Matz LR，Latham BI，Fabian VA，et al. Collecting duct carcinoma of the kidney：a report of three cases and review of the literature[J]. Pathology，1997，29(4)：354- 359.

[13]Kennedy SM，Merino MJ，Linehan WM，et al. Collecting duct carcinoma of the kidney[J]. Hum Pathol，1990，21(4)：449- 456.

[15]Srigley JR，Delahunt B.Uncommon and recently described renal carcinomas[J]. Mod Pathol，2009，22(20)：S2- S23.

[16]Chao D，Zisman A，Pantuck AJ，et al. Collecting duct renal cell carcinoma：clinical study of a rare tumor[J]. J Urol，2002，167(1)：71- 74.

[17]Pickhardt PJ. Collecting duct carcinoma arising in a solitary kidney：imagingndings[J]. Clin Imaging，1999，23(2)：115- 118.

[18]Pickhardt PJ，Siegel CL，McLarney JK. Collecting duct carcinoma of the kidney：are imaging findings suggestive of the diagnosis[J].AJR，2001，176(3)：627- 633.

[19]Zhu Q，Wu J，Wang Z，et al.The MSCT and MRIndings of collecting duct carcinoma[J].Clin Radiol，2013，68(10)：1002- 1007.

[20]Prasad SR，Humphrey PA，Menias CO，et al.Neoplasms of the renal medulla：radiologic-pathologic correlation[J]. Radiographics，2005，25(2)：369- 380.

[21]Davidson AJ，Choyke PL，Hartman DS，et al. Renal medullary carcinoma associated with sickle cell trait：radiologicndings[J]. Radiology，1995，195(1)：83- 85.

国家自然科学基金(面上项目)(81471641)

王海屹 电话：010- 66937564，电子邮件：wanghaiyi301@126.com

R445.2

A

1000- 503X(2016)05- 0579- 04

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.05.016

2016- 03- 18)