如何解决乙型肝炎疫苗使用前后面临的问题

文·李芹 （西南医科大学附属医院感染科）

如何解决乙型肝炎疫苗使用前后面临的问题

文·李芹 （西南医科大学附属医院感染科）

2006年全国乙型肝炎（乙肝）流行病学调查结果表明，我国一般人群乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)携带率为7.18%，较之前的10.09%有明显下降。乙型肝炎病毒感染率较之前有下降，与我国进行乙肝疫苗的接种有重大关系。但实践操作中常常遇到接种乙肝疫苗的问题，该如何解决呢？现就乙肝疫苗接种的相关问题进行说明。

1、哪些人需要接种乙型肝炎疫苗？

（1）新生儿：疫苗接种可预防或阻断母婴围生期（生产后4周内）传播及以后的传播，能在很大程度上防止乙肝病毒感染。

（2）儿童：在新生儿期没有接种过乙肝疫苗或接种后未产生抗体的儿童，均应接种。

（3）高危人群：接触血液的医务工作人员，入伍的新兵、幼儿园的老师、长期从事饮食工作的同志、家中有乙肝病毒感染者或有乙肝病人而自己又未感染乙肝病毒者（乙肝标志物全阴）。

（4）成年人：乙肝标志物全阴性者可以接种。

2、怎样打乙型肝炎预防针？

乙肝预防针包括乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。刚出生的新生儿如母亲乙肝表面抗原（HBsAg）阴性，则与一般表面抗原阴性的成人一样只需打乙肝疫苗；如母亲乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h内）注射乙肝免疫球蛋白（剂量应≥100 IU），同时在不同部位接种10 μg 重组酵母乙型肝炎疫苗。乙肝疫苗正确的打法是3针，按0、1、6月分别注射，即出生打第一针后，隔1个月打第二针，第一针打完后6个月打第三针。当破损的皮肤或黏膜意外暴露乙肝病毒感染者的血液和体液后，如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知乙肝表面抗体阳性者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但乙肝表面抗体（抗-HBs）＜10 mIU/L 或其水平不详者，应立即注射乙肝免疫球蛋白200～400 IU，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗（20 μg），于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗（各20μg）。

3、乙肝疫苗接种的注意事项有哪些？

（1）乙型肝炎疫苗可以和其他疫苗合并使用，其免疫原性及免疫效果不会受到影响。

（2）目前国内常用的乙型肝炎疫苗是重组酵母肝病疫苗，比较稳定，可在2℃～8 ℃保存2年，免疫原性没有明显改变，故存放在4℃处。

（3）疫苗全程3针免疫，应按规程及程序（0、1、6）进行，否则影响免疫效果。

（4）上臂三角肌肌肉注射是最好的途径，臂部脂肪太厚，妨碍人体对乙肝疫苗的吸收，不能诱生足够的乙肝表面抗体，免疫效果差。新生儿三角肌太薄，疫苗易溢出，易深进针，慢推入，是最佳的注射方法。

（5）50岁以上成年人可不作接种。

（6）在接种乙型肝炎疫苗前，需要检测乙型标志物，乙肝标志物全阴性者需要接种。若未检测又接种了乙肝疫苗，对于HBsAg阳性者，如果接种了乙肝疫苗，对身体没有害处，不会产生不利影响，对于乙肝表面抗体阳性者，如果接种了，会使抗体滴度增高，但也不会对身体产生不利影响。

（7）HBsAg阳性者或乙肝表面抗体效价达到保护作用者，不需要接种乙肝疫苗。

4、打乙肝疫苗后如何判断有无保护作用？

一般认为打乙肝疫苗后血清乙肝表面抗体维持在10 mIU/ml以上，保护作用强。当乙肝表面抗体低于10 mIU/ml时，即应加强免疫。

5、打乙肝疫苗后何时加强接种？

乙肝疫苗免疫后乙肝表面抗体水平及持久性，受多方面因素的影响，如接种年龄、接种剂量、机体的免疫状况以及免疫后HBV自然感染的加强作用。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行表面抗体监测或加强免疫。但对高危人群可进行乙肝表面抗体监测，如乙肝表面抗体 ＜10 mIU/ml，可给予加强免疫。

6、打乙肝疫苗加强接种几针为好？

注射一、二、三针均可以，注射三针后，抗体水平会比一、二针者要高，保护效果会更好，但对乙肝表面抗体检测阴性者建议要接种三针。

7、乙肝疫苗接种后有些人群不产生抗体，为什么？

乙肝疫苗接种后不产生抗体这叫无应答和低应答，其发生率随接种对象的年龄、免疫程序、接种部位和剂量的不同而异。一般来说，健康者比非健康者高，年幼者比年长者高，新生儿中无应答者占1%～2%，低应答者为15%左右。无应答和低应答的原因，主要为：

（1）免疫反应太弱。机体对疫苗的免疫反应太弱，只产生微量抗体，以至用先进的检测方法仍未能发现表面抗体的踪迹。这时可加大乙肝疫苗的剂量（每次10 μg），每月注射1次，共3次。注射乙肝疫苗的同时合用其他免疫刺激药物，如猪苓多糖、胸腺肽、卡介苗等，可以提高免疫效果。

（2）免疫功能低下（水痘、伤寒等患者）、免疫缺陷者、有晚期肾病、器官移植、艾滋病感染等类似情况的人不易产生抗体。正使用免疫抑制药物的病人接种乙肝疫苗也不易产生乙肝抗体。个别儿童免疫功能发育尚不健全，少数人在儿童期注射乙肝疫苗可能不产生抗体，或产生的抗体过少，无保护作用。

（3）乙肝病毒容易发生变异，变异后的病毒，生物特性有了新的变化，可使乙肝疫苗无法发挥作用。另外，一些乙肝病毒感染者，乙肝病毒表面抗原的亚型有所不同。乙肝疫苗是针对主要的病毒亚型而设，所以难免有顾及不到的亚型，如果是较为罕见的病毒亚型，乙肝疫苗也不会有保护作用。

（4）乙肝疫苗效价过低。现在的乙肝疫苗就是通过基因工程制造的纯度很高的重组乙肝表面抗原（HBsAg），是一种蛋白质，同其他蛋白质类药物一样，必须保存在2℃～8℃范围内才最稳定。如果在存储、运输和使用过程中所处温度过低或过高，使疫苗冻结或凝结，其免疫效果就可能降低或丧失。所以乙肝疫苗最好在医院或防疫站直接接种，不要取出带回家或在另外地方注射。

（5）也有部分人可能在儿童期感染少量乙肝病毒，后来病毒虽被机体非特异免疫清除，但身体已对乙肝病毒产生免疫耐受，接种疫苗无法产生抗体。

（6）还有一种情况是，目前已经感染乙肝病毒，正处于窗口期或者已经成为慢性隐匿性乙肝病毒携带者。处于窗口期的人群在以后的半年至2年期间乙肝抗体会出现；而隐匿性乙肝携带者则可能逐渐出现表面抗原阳性而成为慢性乙型肝炎。

（7）与接种年龄有关，年龄对乙肝疫苗的应答率高低有明显关系，新生儿应答率较高，60岁以上血清阳转不到50%。

（8）与接种部位有关。

（9）与吸烟、肾透析有关，据认为吸烟对免疫功能有损害，尼古丁引起慢性周围血管收缩，延迟了疫苗的吸收。

8、乙肝疫苗接种后不产生抗体，怎么办？

这种情况需要提高乙肝疫苗免疫的应答率。方法有：（1）增加疫苗免疫次数和剂量，对免疫功能低下或无应答者，可增加疫苗的接种剂量（如60 μg）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60 μg或3针20 μg乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1～2个月检测血清中抗－HBs，如仍无应答，可再接种1针60 μg重组酵母乙型肝炎疫苗；（2）变更接种途径；（3）与佐剂（免疫增强剂）同时使用：一种是疫苗注射后4小时，同一部位注射白细胞介素-2；或者注射胸腺肽100 mg，每月1次，连续3月，可显著提高乙肝疫苗的应答率。

9、哪些人不适宜接种乙肝疫苗？

乙肝疫苗虽提倡接种，但并不是所有的人都适宜接种，有如下人群不适宜接种乙肝疫苗：

（1）有血清病、支气管哮喘、过敏性荨麻疹及对青霉素、磺胺等一些药物过敏者禁用。

（2）低体重、早产、剖腹产等非正常出生的新生儿，暂时不宜接种乙肝疫苗。虽然乙肝疫苗对这部分新生儿并无害处，但因其自身的体质状况易发生偶合事件，因此最好推迟接种时间。

我国乃人口大国，也是乙肝大国，随着乙肝疫苗接种的普及，疫苗使用面临的问题也越来越多，上述的9个问题，基本解决了临床医生及需要接种乙肝疫苗的普通人群的困惑。