缓慢心律失常的药物治疗探讨

张欢

【摘要】对于缓慢心律失常，不管是教科书还是治疗指南均首选起搏器治疗，药物治疗并不推荐及详细介绍。但在临床工作中因各种因素影响不能及时行起搏器介入治疗，紧急状态下仍需药物治疗过渡，这种情况在基层医院较为常见。常用的抗缓慢心律失常药物包括胆碱能受体阻断药（如阿托品）、β1和β2受体激动剂（异丙肾上腺素）、β2受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林）、茶碱类及一些中药制剂等，目前无新的抗缓慢心律失常药物出现。本文对治疗缓慢心律失常的药物做一详细介绍并探讨其在临床使用中存在的问题。

【关键词】 缓慢心律失常；药物治疗；起搏治疗；中药制剂；

【中图分类号】R541.7 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.12.0.02

缓慢型心律失常是临床医学上常见的一种心血管疾病，不规律的生活习惯、不健康的饮食结构、内分泌紊乱、心胀病以及错误用药都是导致其发病的危险因素，主要表现为心脏传导束支障碍，其心率低于50/min[1]。发病者一般会出现头晕头疼、失眠、反应迟钝、心脏疼痛以及晕厥等临床症状，对其生活与工作造成不良影响。缓慢心律失常的发生机制主要是因窦房结病变、房室结传导阻滞及束支传导阻滞所引发的心动过缓。如患者无心动过缓相关的症状，则无需治疗，仅定期随诊观察。而一旦心动过缓伴有血流动力学障碍，患者出现眩晕、黑矇、晕厥甚至Adams-Stokes综合征，则必须接受治疗，首选起搏器治疗。但在基层医院，因发病较急、病情不稳且无放置起搏器条件等多种因素影响，这时就需药物治疗进行过渡，为以后起搏器治疗赢得时间。临床常用的抗缓慢心律失常药物包括胆碱能受体阻断药（如阿托品）、β1和β2受体激动剂（异丙肾上腺素）、β2受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林）、茶碱类及一些中药制剂等，笔者复习相关文献，详细介绍上述药物的临床应用及探讨其在临床使用中存在的问题，希望对基层临床医师有所帮助。

一、 常用抗缓慢心律失常的药物

1. 阿托品为胆碱能受体阻断药，作用机制：与M胆碱受体结合后竞争性的拮抗乙酰胆碱或胆碱受体激动药对M胆碱受体的激动作用。美国心脏病学会曾推荐缓慢型心律失常者早期应用阿托品[1] 。在急性后壁及下壁的心肌梗死累及窦房结或房室结，导致传导阻滞心动过缓，适量的阿托品可提高心率维持正常的血流动力，改善患者症状。但剂量过大则导致心肌耗氧量增加，并有引发室颤的危险。曾有学者认为阿托品是否有效大多在首剂用药即可显现，在用1 mg后仍无效者，再次增加剂量意义不大，建议起搏器治疗[2]。其主要不良反应有口干、视力模糊、瞳孔扩大、皮肤潮红及尿潴留。

2. 异丙肾上腺素为非选择性β受体激动剂，对β1、β2受体选择性很低。作用机制：对心脏β1受体具有强大激动作用，具有正性肌力、正性频率和正性传导作用，可使窦房结、房室交界区、希氏束-浦氏系统的自律性增高，房室传导加速，心率加快。对窦房结病变、二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞均有治疗效果。常用剂量为0.1 mg-0.2 mg加入5%葡萄糖注射液100-200 ml中静滴，每分钟0.5-2 ml。但剂量过大时可使心肌耗氧量增加，舒张外周骨骼肌血管导致舒张压下降，不利于冠状动脉灌注，禁用于冠心病、心肌炎和甲状腺功能亢进，并有引起室性心律失常的风险。

3. 茶碱能促进儿茶酚胺类物质释放，是腺苷受体阻断剂。作用机制：具有强心、利尿、扩张冠状动脉、松弛支气管平滑肌和兴奋中枢神经系统等作用。茶碱类药物适用于高迷走张力性窦房结功能不全的患者[3]。但其有效血浓度安全范围很窄，血中的浓度较难控制，故易发生中毒。临床上较为常用为氨茶碱，常用口服量为每次0.1克，每日3次；极量为每次0.4克，每日1克；静脉注射每次0.25克，加25%～50%葡萄糖稀释后缓注。虽然既往研究证实可用来治疗心动过缓，但实际使用上多用来治疗哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病，很少用来治疗缓慢心律失常。

4. 肾上腺素β2 受体激动剂常用的有沙丁胺醇（舒喘灵）与特布他林（博利康尼），对β2 受体有较强选择性，临床上主要用于哮喘的治疗。但因其有较弱的β2 受体兴奋作用，所以有增加心率的副作用。临床上基本不做为治疗缓慢心律失常药物。

5. 中药制剂宁心宝胶囊，作用机制：有提高窦性心律，改善窦房结、房室传导功能，改善心脏功能的作用。用于多种心律失常，房室传导阻滞，难治性缓慢型心律失常，传导阻滞。主要成分为虫草头孢菌粉。用法：口服，一次2粒，一日3次或遵医嘱。

二、临床使用中存在的问题

临床上一直以来的治疗重点主要集中在快速心律失常，相关药物治疗的研究和开发层出不穷，与之相应的治疗缓慢心律失常的药物几十年来毫无进展，教科书和各种治疗指南对药物治疗一笔带过，主要原因是起搏器介入治疗技术的成熟，疗效确切无药物副作用。但在我国广大基层医院，尤其是不具备起搏器治疗条件情况下，药物治疗不可缺少。上述几种药物的临床主要适应症并非针对缓慢心律失常，抗心动过缓只是它们药理作用的一部分甚至是一种副作用而已，在大多数情况下并不用来治疗缓慢心律失常，阿托品临床上主要用于解除平滑肌痉挛，沙丁胺醇与茶碱类药物主要用于平喘，而异丙肾上腺素往往是起搏器治疗前的“过渡”。国外有研究证实阿托品在治疗急性心肌梗死引起的缓慢心律失常过程中有诱发室速和室颤的风险[4-5]。而对于临床使用较多的异丙肾上腺素，Risgaard 等[6]研究发现缓慢型心律失常患者接受异丙肾上腺素治疗后，其恶性心律失常和心脏骤停的发生率显著升高。目前阿托品和异丙肾上腺素在治疗缓慢心律失常方面受到越来越多的限制，阿托品仅限于治疗窦房结病变所致的心动过缓，异丙肾上腺素禁用于心肌梗死、心肌炎后的心动过缓。

总之缓慢心律失常是一种临床常见病，起病隐匿，发现时已到非常严重的程度，虽然起搏器治疗是今后的发展趋势，但笔者在基层医院碰到过多例因各种因素影响而不能行起搏器治疗，导致长时间静滴阿托品或异丙肾上腺素维持心率的病人。结合我国目前的实际情况，一种安全、有效、副作用较少的治疗缓慢心律失常的药物是基层医院所渴求的，目前中药制剂在治疗缓慢心律失常方面有较大的发展前景，宁心宝胶囊相对于上述其他药物，副作用较少，疗效肯定，临床已广泛应用，但作用机制不明，给药方式单一，不适合紧急情况下的抢救治疗。笔者认为药物治疗缓慢心律失常仍有其一定的临床地位，不能被起搏器治疗所完全取代，希望今后中药制剂能在这方面有更多建树，以满足基层医疗需求。

参考文献

[1] EmergencyCardiacCarecommitteeandSubcommittees，AmericanheartAssociation.Guidelinesforcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiaccare[J].JAmMedAssoc，1992，268（16）：2171

[2] 汪菁峰宿燕岗.缓慢心律失常的药物治疗价值[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2015，29（6）：579-581.

[3] SaitoD，MatsubaraK，YamanariH，etal.Effectsoforaltheophyllineonsicksinussyndrome[J].JAmCollCardiol，1993，21（5）：1199

[4] KleinmanME，deCaenAR，ChameidesL，etal.Pediatricbasicandadvancedlifesupportchaptercollaborators.Part10：pediatricbasicandadvancedlifesupport：2010internationalconsensusoncardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcaresciencewithtreatmentrecommendations[J].Circulation，2010，122（16Suppl2）：S466

[5] JainG，HudsonCJ，LittmannL.Hisbundleblock[J].HeartLung，2005，34（5）：321

[6] RisgaardB，ElmingH，JensenGV，etal.Waitingforapacemaker：isitdangerous？[J]Europace，2012，14（7）：975