临床路径在恶性肿瘤住院化疗患者VTE预防中的应用研究

王新娟，郭　杰，李淑云，史　健

(1.河北医科大学第二医院肿瘤二科，河北 石家庄 050000；2.河北医科大学第二医院腺体外科，河北 石家庄 050000)



临床路径在恶性肿瘤住院化疗患者VTE预防中的应用研究

王新娟1，郭杰1，李淑云2，史健1

(1.河北医科大学第二医院肿瘤二科，河北 石家庄 050000；2.河北医科大学第二医院腺体外科，河北 石家庄 050000)

目的观察静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)预防临床路径在恶性肿瘤住院化疗患者中的应用效果。方法采用VTE预防临床路径的恶性肿瘤化疗患者496例为试验组，采用常规护理的恶性肿瘤化疗患者468例为对照组，比较2组VTE发生率和满意度评分。结果试验组并发深静脉血栓形成、深静脉血栓后综合征、总VTE发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，肺血栓栓塞症发生率与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。试验组满意度评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 VTE预防临床路径应用于恶性肿瘤住院化疗患者可以降低其VTE发生率，提高其满意度，值得临床推广应用。

肿瘤；药物疗法；静脉血栓栓塞；临床路径doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.022

静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonarythrombo-embolism,PTE)[1]。至少有1/3的DVT患者发展为深静脉血栓后综合征(postthrombotic syndrome,PTS)，栓子脱落后可以引起致命性PTE[2]。肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤患者增加4～6倍[3]。4%～20%的恶性肿瘤患者并发VTE，而尸检结果这一比例高达50%[4],VTE使恶性肿瘤患者的死亡风险增加2～6倍[5]。接受化疗的肿瘤患者血栓风险较未接受化疗的患者约增加6倍，据估计每年接受化疗患者的VTE发生率约为10.9%[6]。VTE的发生加重了医疗资源及患者经济的负担，在美国恶性肿瘤患者发生DVT事件平均增加住院时间11 d,平均增加费用20 065美元[7]。有效预防肿瘤相关性VTE的发生不仅可以提高患者生活质量，降低病残率，还可降低患者个人及社会的经济负担。临床路径是指一组医护人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理制定的有严格工作顺序和准确时间要求的照顾计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务质量[8]。为降低恶性肿瘤住院化疗患者VTE发生率，进一步深化优质护理，本研究将临床路径应用于恶性肿瘤住院化疗患者，取得了较好的效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料选择2014年6月—2015年5月我院采用VTE预防临床路径的恶性肿瘤化疗患者496例为试验组，男性330例，女性166例，年龄33～82岁，平均(59.20±19.24)岁；肿瘤类型为肺癌256例，消化道肿瘤174例，妇科肿瘤42例，泌尿系统肿瘤24例；肿瘤分期为Ⅱ期22例，Ⅲ期166例，Ⅳ期308例。另选择2013年6月—2014年5月我院采用常规护理的恶性肿瘤化疗患者468例为对照组，男性308例，女性160例，年龄27～82岁，平均(57.63±12.46)岁；肿瘤类型为肺癌245例，消化道肿瘤165例，妇科肿瘤35例，泌尿系统肿瘤23例；肿瘤分期为Ⅱ期20例，Ⅲ期151例，Ⅳ期297例。2组性别、年龄、肿瘤类型、肿瘤分期差异均无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2方 法

1.2.1制定VTE预防临床路径由科主任、护士长及有资质的医护人员参照多种VTE预防指南共同制定，并在实施过程中不断完善。路径包括VTE预防临床路径表、VTE风险评估登记表、预防措施完成登记表3部分，各有不同的应用时间(表1)。

表1VTE预防临床路径

VTE风险评估登记表(入院后24 h内和病情发生变化时重新评估出血和VTE的风险)

评估日期评估表评 分措 施签 名

预防措施完成登记表(每班次评估患者预防护理措施完成情况)

1.2.2培训进行医护全员培训，内容包括VTE预防重要性，VTE(包括DVT和PTE、PTS)症状、体征及诊断，VTE预防临床路径，非卧床肿瘤患者化疗发生VTE的风险预测模型(表2)，Caprini风险评估模型(表3)，基本预防、机械预防、药物预防措施及禁忌证，VTE治疗及护理措施。

表2　非卧床肿瘤患者化疗发生VTE的风险预测模型

表3　Caprini风险评估模型

1.2.3干预方法自2014年6月起所有住院肿瘤化疗患者常规给予VTE风险评估。非卧床患者应用非卧床肿瘤患者化疗发生VTE的风险预测模型，该模型将化疗患者VTE发生风险分为低危、中危和高危3个危险分层，总分0分为低危，总分1～2分为中危，总分≥3分为高危。有研究证实评分≥3 分的高风险患者VTE 的发生率达到7.1%～41%[9]。患者身体虚弱，卧床时间≥72 h者应用Caprini风险评估模型，该模型将患者的VTE发生风险分为4个等级,评分0～1分为低危，评分2分为中危，评分3～4分为高危，评分>5分为极高危。不同风险等级的患者给予相应的VTE预防措施。有研究显示有11.3%Caprini风险评分>8分而未接受预防性抗凝治疗的患者术后发生了VTE事件[10]。具体预防措施如下。①基本预防：选择适宜的静脉输入化疗药物，避免下肢静脉穿刺，尤其是左下肢；鼓励患者主动活动，减少卧床时间,卧床患者给予下肢主动或被动活动；指导患者多饮水，避免脱水，必要时给予补液；进食低脂低盐饮食以降低血液的黏稠度；戒烟戒酒，避免尼古丁、酒精的刺激引起静脉收缩[11]；控制血糖；指导患者有效咳嗽、咳痰，指导家属协助患者翻身叩背，鼓励患者多做深呼吸[12]。②机械性预防：如果患者没有机械性预防禁忌证，采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等机械预防措施，利用机械原理促使下肢静脉血液回流加速，减少血液在下肢静脉的存留时间，从而降低下肢深静脉血栓形成的发生率。③药物预防：推荐药物(表4)[3]。专人查阅整理2013年6月—2014年5月我院恶性肿瘤化疗患者资料。收集2013年6月—2015年5月每月质控所做住院患者满意度调查结果。

表4　Caprini高危评分及相应的预防建议

1.3观察指标比较2组3个月内VTE发生率，患者住院期间满意度评分。

2　结　　果

试验组并发DVT、PTS、总VTE发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；PTE发生率与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。试验组满意度评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5，6。

表5　2组VTE发生率比较　(例数，%)

表6　2组满意度评分比较　,分)

3　讨　　论

3.1恶性肿瘤住院化疗患者VTE预防现状目前国内外学者普遍认为肿瘤是VTE的高危因素之一,同时也是肿瘤的重要并发症之一。肿瘤患者发生静脉血栓的风险是正常人的4～7倍，这种风险在某些特定类型的实体肿瘤和血液肿瘤患者中会更高，如果接受放化疗、手术以及发生了肿瘤转移或患者有遗传性易栓症等因素也可以增加血栓风险[13]。导致肿瘤患者VTE发生的危险因素可以分为3类[14]:①个体相关危险因素，性别、年龄、种族、血栓病史、内科并发症、体能状态、肥胖、基凶突变及遗传易感性；②肿瘤相关危险因素，原发灶、组织学分类、分期、诊断后3个月内；③治疗相关危险因素，化学疗法、支持治疗、放射疗法、中心静脉导管留置、住院。除这些临床因素外，肿瘤患者化疗前白细胞、血小板增高是VTE形成的独立危险因素；近年生物标志物(如D-二聚体、P选择素)也被证实与恶性肿瘤相关VTE有密切关系[15]。静脉血栓的诊治日益受到重视。2008年美国卫生部门号召预防DVT和PTE，医学研究院宣布患者在住院期间发生的VTE是医疗过失。美国医疗保健研究与质量管理署指出提供VTE的预防性治疗是最重要的措施[13]。美国和欧洲的多个学会已经制定了有关恶性肿瘤患者相关VTE的预防及治疗指南。美国国家癌症综合网络推荐的VTE预防措施为：对于确诊的或临床疑诊的肿瘤患者，若没有抗凝治疗禁忌应给予预防性抗凝和(或)机械预防措施，推荐的预防性抗凝药物有低分子肝素、磺达肝癸钠、普通肝素、阿司匹林(只针对接受抗血管生成药物的多发性骨髓瘤患者)及华法林；如果患者有药物抗凝禁忌证，应给予机械措施预防。《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》[16]提出应对每一位住院患者动态评估VTE风险和出血风险,根据患者风险情况制定适当的预防措施，并评估VTE预防效果及不良反应,当患者发生VTE和出血的风险情况变化时应及时修正预防方案。2015年《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识》[3]中指出针对住院的肿瘤患者，如果没有机械性预防禁忌证，包括外周动脉疾病、开放性切口、充血性心力衰竭、急性浅表静脉或深静脉血栓等应进行机械性预防。医院应对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估，对于无抗凝治疗禁忌的活动量不足以减少静脉血栓栓塞的危险(如卧床)或属于静脉血栓栓塞高危患者的所有肿瘤住院患者(或临床疑似肿瘤患者)，应进行预防性抗凝治疗。抗凝治疗时间应贯序整个住院期间。抗凝药物肝素与低分子肝素预防效果及安全性相似,低分子肝素可以每日给药1次，药代动力学特征表现较优，较少发生肝素诱导的血小板减少，可以作为首选[17]。

3.2 VTE预防临床路径降低恶性肿瘤住院化疗患者VTE的发生率认识到癌症患者的VTE 风险增加是预防VTE发生、及时筛选出VTE 患者的第一步。试验组患者一入院即得到了医护人员VTE预防的重视，医护人员在给予系统评估后实施个性化的预防护理措施。医护人员每班次都必须按当日临床路径的内容进行评估，详细讲述并耐心指导患者应掌握的有关疾病知识、应完成事项，并评估患者掌握程度及心理状态，对未完成事项寻找原因并及时采取补救措施，确保患者真正理解并接受宣教内容并能按质按量完成，使患者及家属真正意识到预防的重要性，感受到医护人员高度的责任心和科学严谨的态度，提高患者及家属对预防护理措施的依从性，从而降低恶性肿瘤住疗患者VTE发生率。而早期发现VTE形成，及时溶栓、抗凝、介入或手术治疗，对预防VTE后遗症、预防肺栓塞具有十分重要的临床意义。

3.3VTE预防临床路径提高恶性肿瘤住院化疗患者的满意度临床路径作为管理工具可以保证医疗量、控制医疗成本、优化医疗服务流程，已经在许多国家医院管理中得到了广泛的应用。通过VTE预防临床路径的制定过程及前期大量的培训，增加了医护人员VTE预防的知识，执行有效的临床路径提高了医护人员对肿瘤患者VTE易发的警惕性，可以早期判断VTE发生的风险程度，能做到尽早采取有效措施阻止其发生、进展，并可以规范医疗护理行为，提高医疗护理效率，保证执行效果，可以很好地满足患者及家属健康知识需求，帮助患者获得预防、保健及自我护理的知识，这样既能满足患者的健康需求，又能加强医患沟通，增加患者的信任,满足了患者的优质服务需求，提高了患者满意度。

总之，VTE预防临床路径可以帮助临床医护人员及时发现高危患者，及早采取预防措施，降低肿瘤患者VTE发生率，并能在第一时间发现VTE患者，及时给予有效治疗,从而改善患者的预后和提高患者的生活质量。

[1]杨苏乔，杨媛华，翟振国，等.影响急性肺血栓栓塞症预后的因素[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36(12):977-979.

[2]Kahn SR, Shrier I, Julian JA, et al. Determinants and time course of the postthrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis[J]. Ann Intern Med,2008,149(10):698-707.

[3]中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤与血栓专家共识委员会.肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南(2015版)[J].中国肿瘤临床,2015,42(20):979-991.

[4]Gomes MP，Deitcher SR. Diagnosis of venous thromboembolic disease in cancer patients[J]. Oncology(Williston Park)，2003，17(1)：126-135,139.

[5]Agnelli G，Bolis G，Capussotti L，et al. A clinical outcome-based prospective study on venous thromboembolism after cancer surgery：the@RISTOS project[J]. Ann Surg，2006，243(1)：89-95.

[6]Haddad TC,Greeno EW. Chemotherapy-induced thrombosis[J]. Thromb Res,2006,118(5):555-568.

[7]Lyman GH，Khorana AA，Falanga A，et al. American Society of Clinical Oncology Guideline：recommendations for venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer[J]. J Clin Oncol，2007，25(34)：5490-5505.

[8]郑赛林.临床路径在高血压患者健康教育中的应用[J].中国实用护理杂志，2014，30(15)：72-73.

[9]李圣青.肿瘤相关性静脉血栓栓塞症的预防[J].国际呼吸杂志，2014，34(8)：611-616.

[10]Pannucci CJ，Bailey SH，Dreszer G，et al. Validation of the Caprini risk assessment model in plastic and reconstructive surgery patients[J]. J Am Coll Surg，2011，212(1)：105-112.

[11]张海燕，朱辉，何明.护理干预对肺癌术后血浆D-二聚体含量的影响[J].河北医科大学学报，2014,35(2):197-198.

[12]马惠敏，赵金彩.脊髓损伤患者下肢深静脉血栓形成的预防及效果评价[J].河北医科大学学报，2012,33(6):686-688.

[13]Connors JM. Prophylaxis against venous thromboembolism in ambulatory patients with cancer [J]. N Engl J Med,2014,370(26):2515-2519.

[14]Tagalakis V,Wharin C,Kahn SR.Comprehensive update on the prevention and treatment of venous thromboembolism in cancer patients[J]. Semin Thromb Hemost,2013,39(2):127-140.

[15]Aikens GB，Rivey MP，Hansen CJ.Primary venous thromboembolism prophylaxis in ambulatory cancer patients[J]. Ann Pharmacother，2013,47(2):198-209.

[16]中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会.医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议[J].中华医学杂志,2012，92(40)：2816-2819.

[17]许小毛，王辰.肿瘤与静脉血栓栓塞症[J].中国实用内科杂志,2013,33(5):344-347.

(本文编辑：赵丽洁)

·论著·

R619.2

B

1007-3205(2016)10-1021-05

2016-02-19；

2016-06-14

石家庄市科学技术研究与发展指导计划(161460813)

石晓云(1977-)，女，河北石家庄人，河北省石家庄市第三医院副主任护师，医学学士，从事临床护理学研究。