针状电极膀胱肿瘤剜除术与传统膀胱肿瘤电切术的初步比较

李守宾，刘俊江，孙福振，王　刚，张盼英，谷守义

(河北省人民医院泌尿外科，河北 石家庄 050051)



·泌外专栏论著·

针状电极膀胱肿瘤剜除术与传统膀胱肿瘤电切术的初步比较

李守宾，刘俊江，孙福振，王刚，张盼英，谷守义

(河北省人民医院泌尿外科，河北 石家庄 050051)

目的比较经尿道针状电极膀胱肿瘤剜除术与传统经尿道膀胱肿瘤电切术的有效性及安全性。方法选择诊断为膀胱非肌层浸润性尿路上皮癌患者28例，按随机分组的方法分为针状电极组14例，传统手术组14例，分别实施经尿道针状电极膀胱肿瘤剜除术及传统经尿道膀胱肿瘤电切术，比较2组的手术时间、并发症发生率、术后3个月复发情况。结果针状电极手术组平均手术时间长于传统手术组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组均无明显并发症发生，针状电极手术组闭孔发射的发生率低于传统组，术后病理可以准确诊断分期；2组患者术后3个月复查均未发现复发。结论经尿道针状电极膀胱肿瘤剜除术安全有效，可以准确病理分期，利于判断预后及制定下一步治疗方案，有一定的临床应用价值。

膀胱肿瘤；传统膀胱肿瘤电切术；针状电极doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.006

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见肿瘤之一，以膀胱尿路上皮癌最为多见，分为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)和肌层浸润性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer,MIBC)，经尿道膀胱肿瘤切除术是治疗NMIBC的首选方式，其有2个目的:一是切除肉眼可见的全部肿瘤，二是切除组织进行病理分级和分期[1]。临床传统的手术方式是袢状电极电切，由于手术标本为切碎的组织块，且电切时的凝固作用使术中不易判断解剖层次，术后病理医师往往难以给出准确分期。经尿道针状电极膀胱肿瘤剜除术是近几年出现的新的手术方式，因为手术时电极与组织接触面积小，切割过程中可以清楚判断解剖学层次，能完整切除肿瘤，利于术后病理分期。本研究旨在比较2种手术方式的优缺点，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2015年9月—2016年9月在我科住院、经膀胱镜检查及泌尿系CT检查诊断为NMIBC、无手术禁忌证的患者28例，按住院顺序随机纳入针状电极手术组及传统手术组，每组14例。针状电极组男性10例，女性4例，年龄47～78岁，平均(63.93±7.68)岁；肿瘤位置：侧壁7例，其他位置7例，肿瘤大小：(1.91±1.02)cm；肿瘤数目：单发肿瘤8例，多发6例。传统手术组男性9例，女性5例，年龄47～80岁，平均(63.29±8.03)岁；肿瘤位置：侧壁6例，其他位置8例；肿瘤大小：(2.06±1.10) cm；肿瘤数目：单发肿瘤9例，多发5例。登记方法：肿瘤数目>1个即计为多发，肿瘤大小以体积最大者直径统计，任何一个肿瘤位于侧壁即归为侧壁肿瘤。2组性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤数目差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2手术方法术前常规检查腹部超声、泌尿系CT、胸部X线片、心电图、心脏彩色超声等，检查血常规、生化全项、凝血4项(血浆凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间、凝血因子)、术前传染病8项(乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗体、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎e抗体、乙型肝炎核心抗体、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒血清特异性抗体)等，除外手术禁忌证。术中采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，截石位，常规消毒铺巾，经尿道置入OLYMPUS电切镜(F26.5，12 °)，设置电切功率300 W，电凝功率100 W，再次检查膀胱肿瘤的位置、大小，与输尿管口的关系等情况，保持膀胱适度充盈。针状电极手术组：先用针状电极距肿瘤基底周边1 cm电凝标记切除范围，将针尖插入黏膜层并挑起，切开黏膜，可见到疏松的黏膜下层，用电极勾起黏膜下层并切开，可看到致密的膀胱浅肌层，切开膀胱肌层，并以此为层面，将肿瘤基底部剥离，沿标记线范围，将膀胱肿瘤及周围1 cm范围的黏膜层、黏膜下层、肌层完整切除，切割时均用挑起法，将组织向远离膀胱壁方向牵拉，以避免闭孔反射及切割过深(图1，2)。直径<2 cm的肿物可自电切镜鞘直接冲出，较大的肿物可先切除部分头冠，保持基底部肌层的完整性，再用冲洗器冲出。传统手术组：用袢状电极距肿瘤基底周边1 cm电凝标记切除范围，然后将肿物及周围黏膜分次电切，深度达肌层，用冲洗器冲出组织块。2组均在术后给予膀胱冲洗，24 h内给予吡柔比星30 mg膀胱灌注，尿管留置6 d，出院后维持膀胱灌注，术后3个月复查膀胱镜。

图1挑起黏膜层切割

Figure 1Lift the mucous membrane layer and cut

图2挑起肌层切割

Figure 2Lift the muscular layer and cut

1.3观察指标比较2组手术时间、术后并发症、术后病理分期、术后3个月复发情况。

1.4统计学方法应用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

所有患者均由同一名医生操作，2组均顺利完成手术，未发生膀胱穿孔和大出血等严重并发症。针状电极组手术时间较传统手术时间长，传统手术组发生1例闭孔神经反射，针状电极组没有闭孔神经反射发生，见表1。

针状电极组术后病理分期Ta期11例，T1期3例，传统手术组由于没有完整标本，病理医生未给出准确分期，只是未发现肌层侵犯。术后3个月复查均无复发。

表1　2组手术结果比较Table 1　Comparison of 2 groups of surgical results　(n=14)

3　讨　　论

经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗NMIBC的主要治疗方式，同时也是重要的诊断方法，Ta期与T1期的患者预后、治疗方案有很大区别[1]。Sanseverino 等[2]对高级别T1期膀胱癌患者实施二次电切，发现196例中92例(46.9%)有肿瘤残留，随访(26.3±22.8)个月，复发率和进展率分别为26.9%和45.3%。这就要求手术标本的病理诊断能够获得精确分期，多个指南均指出，治疗非浸润性膀胱肿瘤需要切除肌层[3]。

传统的经尿道膀胱肿瘤电切术是目前应用最广泛的手术方式，但该手术存在一定缺点。①分块切除肿瘤，不能获得完整标本，切除组织是散在、零碎的，且由于电凝固作用，破坏了一部分组织结构，致使病理医生很难作出准确分期。Lee等[4]回顾了克利夫兰医学中心2004年对外院诊断过的经尿道膀胱肿瘤电切术标本，由泌尿生殖病理专家再次诊断，发现116例中有27例(23.3%)需要修订，主要问题是有无肌层浸润问题，而有无肌层浸润对于制定下一步治疗方案非常重要。Poletajew等[5]回顾了181例行经尿道膀胱肿瘤电切术后行膀胱全切术的病理诊断符合情况，发现经过对膀胱全切标本进行病理诊断校正，经尿道切除标本诊断分期有13.8%偏高，54.6%偏低，在原来诊断为T1期的患者中，有67.6%为肌层浸润性膀胱癌。说明提高经尿道膀胱肿瘤电切术标本病理诊断的准确性有十分重要的意义。②术中组织层次不清晰，初学者不易掌握切割深度，可能切割深度不够，造成肿瘤复发的概率增加。Kamiya等[6]通过多中心回顾性研究，总结了198例非肌层浸润性、高级别膀胱癌病例，在第一次经尿道电切术后平均1.5个月给予二次经尿道电切， 87例 (44 %)手术标本中有癌组织，5例原诊断T1的病例诊断为T2, 1例原诊断Ta的病例诊断为T1。说明经尿道膀胱肿瘤电切术存在切割深度不够及分期不准确的问题。③对于侧壁肿瘤，可能发生闭孔发射，严重时导致膀胱穿孔，闭孔神经阻滞可以明显降低闭孔反射的发生率[7]。闭孔神经定位的方法包括神经刺激定位及解剖标志定位，Khorrami 等[8]比较了这2种闭孔神经阻滞方法，34例采取神经刺激定位，47例采取解剖标志定位，发现2种方法的有效率相近，平均耗时6.1 min及5.2 min。由于严重闭孔神经反射的发生率并不高，闭孔神经阻滞操作需要辅助设备及操作技巧，并增加手术时间，因此目前大多数医院并未常规行闭孔神经阻滞。④反复切开瘤体，有造成血液转移或种植的风险。Engilbertsson等[9]对16例接受经尿道膀胱肿瘤电切的患者进行研究，术前由血管外科医师置入静脉导管于下腔静脉收集血液样本，发现在7例下腔静脉血检测肿瘤细胞阳性的患者中，有6例在手术过程中肿瘤细胞数量明显增加。⑤对于紧邻输尿管口的肿瘤，需要电切输尿管口，可能导致输尿管口狭窄。Mano等[10]随访了84例经尿道膀胱肿瘤电切时切除了输尿管口的患者，平均随访时间15个月，发现有11例患者出现肾积水，其中肌层侵犯5例，自行缓解3例，3例发生输尿管口明显狭窄需要内镜下处理。

针状电极膀胱肿瘤剜除术所用针状电极，由于特殊的针状结构，切割时与组织接触的是“点”而不是“面”，因此操作非常精细，术中可以清楚地观察解剖层次，可以由医生控制切割深度，根据需要可以切割膀胱壁各个层次直至膀胱全层。宋伟宁等[11]报道用针状电极完成8例膀胱部分切除术，完整切除膀胱黏膜、黏膜下层、肌层，术后未出现尿外渗，获得完整标本，可以准确分期。手术过程中先从肿瘤周边开始，确定切割深度，向肿瘤基底部进行剥离。一则保证了肿瘤基底部的完整组织层次，有利于病理医生作出准确病理分期，本研究中针状电极手术组因为有完整的肿瘤组织标本或完整的肿瘤基底部标本，可以给出准确的病理分期，但传统手术组因为获得组织是碎块状，病理医生很难判断肿瘤的浸润深度，只能在看到的肌层组织中判断有无肌层浸润；二则由周围开始切割，先阻断了肿瘤滋养血管，不需要反复切开瘤体，可以减少出血及肿瘤种植扩散的机会[12]。针状电极肿瘤剜除术手术切割时采取挑起法，用电极将准备切割的组织挑起并向远离膀胱壁的方向牵拉，可以减少发生闭孔神经反射的概率[13]。李建昌等[14]报道12例经尿道针状电极膀胱肿瘤电切术，未进行闭孔神经阻滞，术中均未发生闭孔神经反射。本研究14例病例中也未发生闭孔神经反射，传统手术组发生1例，发生率低于传统手术组，但样本量较小，明确的定论需要更大的样本量和更长时间的临床观察。对于紧邻输尿管口的膀胱非肌层浸润性肿瘤，针状电极手术有独特的优势，由于为针状结构，可以精确保护输尿管口，可以用针状电极挑起黏膜下层进行黏膜剥脱治疗，术后可保留完整的输尿管口[15]。

可见经尿道针状电极膀胱肿瘤剜除术用于治疗NMIBC有一定的优势，手术效果好，并发症发生率低。但也有不足之处，就是手术时间长于传统手术组，这与手术时需要分层切开组织以及操作不熟练有关，预计随着操作熟练程度的增加，手术时间会有所减少。

该手术目前国内开展不多，我科在河北省内首先开展，例数并不多，本研究只是初步比较了经尿道针状电极膀胱肿瘤剜除术和传统经尿道膀胱肿瘤电切术的优缺点，认为针状电极膀胱肿瘤剜除术具有“精准”的特点，能清晰显示解剖层次，可以获得完整的肿瘤标本，有利于获得准确的病理分期，从而指导下一步的治疗，虽然手术时间较传统手术长，但并没有增加并发症的发生率，是一项安全、有效的新方法，值得推广。

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(本文编辑：许卓文)

A preliminary comparison between transurethral bladder tumor enucleation by needle shape electrode and conventional transurethral resection of bladder tumor

LI Shou-bin, LIU Jun-jiang, SUN Fu-zhen, WANG Gang, ZHANG Pan-ying, GU Shou-yi

(Department of Urology, Hebei General Hospital, Shijiazhuang 050051, China)

ObjectiveTo compare the safety and efficacy between transurethral bladder tumor enucleation by needle shape electrode and conventional transurethral resection of bladder tumor. MethodsTwenty-eight patients with non-muscle invasive bladder cancer were randomized to receive conventional transurethral resection of bladder tumor or transurethral bladder tumor enucleation by needle shape electrode. Operation time, complications, and postoperative recurrence at 3 months were compared. ResultsThe average operation time in needle shape electrode group were longer than conventional transurethral resection of bladder tumor group (P<0.05). There were no serious complications in both groups. In needle shape electrode group, the incidence of obturator nerve reflex was significantly lower, and all specimens were able to be diagnosed accurately in pathology. No recurrences were found in both groups 3 months postoperatively. ConclusionTransurethral bladder tumor enucleation by needle shape electrode is safe and effective, furthermore, specimens can be diagnosed accurately in pathology, which is important for prognosis and following treatment.

urinary bladder neoplasms； conventional transurethral resection of bladder tumour; needle shape electrode

2016-09-15；

2016-10-21

李守宾(1976-)，男，河北遵化人，河北省人民医院主任医师，医学硕士，从事泌尿外科疾病诊治研究。

R737.14

A

1007-3205(2016)10-1135-04