实时超声弹性成像鉴别诊断BI-RADS-US 4B类乳腺小肿块

丹海俊，张作阳，吴月娥，陈　赞，翟书梅

(河北医科大学第二医院体检科，河北 石家庄 050000)



实时超声弹性成像鉴别诊断BI-RADS-US 4B类乳腺小肿块

丹海俊，张作阳，吴月娥，陈赞，翟书梅

(河北医科大学第二医院体检科，河北 石家庄 050000)

目的探讨实时超声弹性成像对乳腺超声影像学报告及数据系统(breast imaging reporting and data system ultrasound，BI-RADS-US)评分4B类最大直径≤15 mm乳腺单发实性小肿块良恶性进一步鉴别诊断的价值。方法常规二维灰阶及彩色多普勒超声检查的107 例乳腺单发实性小肿块患者，所有乳腺实性小肿块均按照BI-RADS-US分类标准评为4B类，然后进行实时超声弹性成像检查，分析弹性成像特征，将病灶硬度弹性图分为Ⅰ～Ⅴ级，与组织病理学结果进行对照研究。结果 实时超声弹性成像弹性图评Ⅰ、Ⅱ级共44例，均为良性；Ⅲ 级22例(17例良性，5例恶性)；Ⅳ～Ⅴ级共41例(4例良性，37例恶性)。以弹性分级Ⅳ～Ⅴ级为高度恶性预测指标，其敏感度、特异度和准确度分别为88.1%、93.8%和91.6%，阳性预测值为90.2%，阴性预测值为92.4%。结论实时超声弹性成像对BI-RADS-US 评分4B类乳腺单发实性小肿块良恶性的进一步鉴别诊断有较高的准确性。

乳腺肿瘤；乳腺疾病；弹性成像技术doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.021

乳腺癌是危害女性健康和生命最常见的恶性肿瘤，其发病率占各种恶性肿瘤的7%～10%[1]，早期诊断和及时治疗是提高乳腺癌患者生存率的关键。超声以其无创、简便、重复性好等特点普遍应用于乳腺疾病检查，根据美国放射学会推荐的乳腺超声影像学报告及数据系统(breast imaging and reporting data system ultrasound，BI-RADS-US)分类[2]，规范了乳腺疾病的超声诊断标准，其中对BI-RADS-US 4B类乳腺实性小肿块(最大直径≤15 mm)[3]声像图显示相同，病变良恶性质不同的进一步鉴别诊断，成为目前超声诊断的难点。实时超声弹性成像检查作为近年来发展起来的新技术，通过检测组织在施加外部压力作用下变形和扭曲的不同程度，能较客观反映组织的硬度，为乳腺良恶性肿瘤的鉴别诊断提供了更多信息[4-5]。本研究旨在探讨实时超声弹性成像对BI-RADS-US评分4B类的乳腺单发实性小肿块良恶性进一步鉴别诊断的价值。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年8月—2015年4月在我院经穿刺及手术治疗病理组织学结果证实有乳腺肿块的女性患者107例,年龄24～79岁,平均(56.5±4.6)岁。入选标准为BI-RADS-US评分4B类的单发实性乳腺肿块(最大直径≤15 mm),肿块直径6～15 mm，平均(10.6±4.2) mm。

1.2方法应用配有高频线阵探头(频率6～13 MHz)的Hitachi Vision Preirus彩色多普勒超声诊断仪。患者取仰卧位,双手上抬自然放于头的两侧，以充分暴露双侧乳腺，行多切面扫查,首先使用常规二维灰阶超声及彩色多普勒超声检查,测量肿块大小,观察肿块的内部回声、边界、形态、有无钙化、肿块内部及周边血流分布情况等指标，分析病灶内彩色血流频谱,对病灶内动脉血流频谱显示阳性者测量阻力指数。根据BI-RADS-US分类标准对乳腺肿块进行诊断分类[2]，其中对BI-RADS-US 4类进行详述：4A类，3%～8%(低度恶性)，导管内乳头状瘤、>40岁的良性实性肿块、浆细胞性乳腺炎、可疑脓肿；4B类，9%～49%(中度恶性)，在以下恶性征象中含有1项特征，如微钙化、边界不清晰、横纵径比值≥1、后方回声衰减、内部血供丰富并阻力指数≥0.7[6]；4C类，50%～94%(恶性可能较大)，含有恶性征象中2项特征。所有乳腺实性小肿块均按照BI-RADS-US分类标准评为4B类。最后应用实时超声弹性成像检查技术,取样时感兴趣区除包含病灶外，周围还应包括2倍以上相对正常的乳腺组织。防止位移，手持探头对乳腺病灶在垂直位作轻微的压放动作,压力指数恒定在4～5之间，压放速度2次/s。加压时，用双幅显示功能(病灶的二维灰阶图像显示在屏幕的右侧，实时弹性图像显示在左侧)实时动态观察病灶组织的硬度。探头对病灶的压放动作整个过程应持续5 min，以获取稳定的弹性声像图结果。由2位具有5年以上工作经验且熟悉BI-RADS-US分类标准和超声弹性成像技术的医师对肿块进行盲法评分及分级，意见不同时，重复上述检查达成一致后得出结论。

病灶区的硬度根据组织受压后变形程度显示的不同颜色，将弹性图分为5级[7]:Ⅰ级,病灶区以完全的绿色覆盖，提示受压后的组织完全形变；Ⅱ级,病灶区以大部分绿色和小部分蓝色显示，提示受压后的组织大部分发生形变；Ⅲ级,病灶区显示病变中心呈蓝色和周边小部分呈绿色，提示受压后的组织小部分发生形变；Ⅳ级:病灶区为完全的蓝色覆盖，提示受压后的组织无形变；Ⅴ级：病灶区及病变周围少部分组织为完全的蓝色覆盖，提示组织受压后病灶区及周围少部分区域无形变。

1.3统计学方法应用SPSS 13.0 软件包对数据进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验；敏感度等计算采用四格表的诊断性试验分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1病理组织学结果107例患者中,良性65例，恶性42例。良性包括乳腺腺病15例，乳腺纤维囊性腺病2例，乳腺腺病瘤5例，乳腺纤维腺瘤30例，乳腺不典型增生8例，慢性乳腺炎5例； 恶性病变包括乳腺浸润性导管癌24例(图1，2)，乳腺浸润性小叶癌8例(图3，4)，乳腺导管内乳头状癌3例，乳腺导管内原位癌4例，乳腺导管内乳头状瘤癌变1例，黏液腺癌2例。

2.2二维灰阶及彩色多普勒超声检查结果单发实性低回声病灶107例，病灶内有微钙化14例，形态规则8例，形态不规则99例，后方回声衰减13例，边界清晰28例，边界不清晰79例；横纵径比值≥1者26例，横纵径比值<1者81例；结内血流60例，结外血流47例。

图1左乳小肿块弹性图像表现Ⅳ级，病灶区为完全的蓝色覆盖

Figure 1Grade Ⅳ of USE: the elastogram on the left showed a homogeneously hard blue pattern in the lesion of the left breast

图2病理证实为乳腺浸润性导管癌(HE染色×100)

Figure 2Histology confirmed the lesion as invasive ductal carcinoma

图3右乳小肿块弹性图像表现Ⅴ级，病灶区及周围组织为完全的蓝色覆盖

Figure 3GradeⅤof USE: the elastogram on the left showed lesion with presented blue of the examined area and the posterior shadowing in the small mass of the right breast

图4病理证实为乳腺浸润性小叶癌(HE染色×40)

Figure 4Histology confirmed the lesion as invasive lobular carcinoma

2.3实时超声弹性成像鉴别诊断乳腺实性小肿块良恶性的弹性分级比较Ⅰ、Ⅱ级共44例，均为良性；Ⅲ级22例(17例良性，5例恶性)；Ⅳ～Ⅴ级共41例(4例良性，37例恶性)。以弹性分级Ⅳ～Ⅴ级为高度恶性预测指标(χ2=72.481，P<0.01)，其敏感度为88.1%，特异度93.8%，准确度91.6%，阳性预测值90.2%，阴性预测值92.4%。见表1，2。

表1　107例病灶病理类型的弹性图像分级Table 1　The grade of USE among different lesions　(例数)

表2　实时超声弹性成像声像图分级与 病理诊断结果比较Table 2　Comparison between the grade of USE and histopathologic diagnosis　(例数)

3　讨　　论

近年来，我国女性恶性肿瘤中乳腺癌的发病率已跃居首位，应用常规超声可初步评定乳腺肿块的物理性质。但对于早期发现的乳腺小肿块(最大直径≤15 mm)，超声声像图往往缺乏典型的恶性征象，容易误诊。目前超声诊断的难点是对BI-RADS-US 4B类乳腺实性小肿块如何早期发现、早期诊断乳腺癌。由于小乳腺癌的生物学行为处于早期阶段，未见明显向周围正常的乳腺组织浸润的征象，或向周围正常的乳腺组织浸润的范围及程度很小，恶性超声声像图特征表现不典型，而且良恶性乳腺小肿块超声声像图表现存在交叉重叠现象，给其进一步鉴别诊断带来了困难。在超声声像图中乳腺良性小肿块可表现恶性的征象，如横纵径比值≥1、形态不规则、边界不清晰、后方回声衰减等；乳腺恶性小肿块也可表现良性的声像图特征，如稍低回声、边界尚清晰、横纵径比值<1、结外血流等。目前报道较多的是超声弹性成像技术对BI-RADS-US评分4A类乳腺肿块鉴别诊断价值的研究，Cho等[8]和Raza等[9]的研究结果显示，对于BI-RADS-US 4A类乳腺肿块的病例应用超声弹性成像检查技术进行评分,如果评分为1～2分(乳腺肿块的鉴别诊断更倾向于良性的病理结果)，可以将这部分病例在以后随访的过程中降为BI-RADS-US 3类，尽量减少不必要的穿刺活组织检查。但是应用超声弹性成像检查技术对BI-RADS-US评分4B类乳腺肿块的鉴别诊断价值研究很少。本研究将实时超声弹性成像检查对BI-RADS-US评分4B类的单发实性乳腺小肿块(最大直径≤15 mm)良恶性进一步评定作为研究重点。

实时超声弹性成像检查技术将组织受压前后超声射频信号的变化转化为实时彩色图像，以色彩编码代表不同组织的弹性大小，借其反映组织硬度的信息[10-11]。弹性系数小的组织以红色表示，受压后应变大；弹性系数中等的组织以绿色表示；蓝色表示弹性系数大，即硬度大的组织，受压后应变小。乳腺肿块良恶性的鉴别诊断通过组织的硬度来评估，组织的硬度可通过弹性系数的大小来反映。乳腺中各组织成分弹性系数不同，实质性肿瘤的弹性系数最大，脂肪组织弹性系数最小，含纤维的腺体组织弹性系数稍大于脂肪[12]。本研究表明实时超声弹性成像对BI-RADS-US评分4B类的乳腺实性小肿块的良、恶性进一步评定有较高的预测价值，以弹性分级Ⅳ～Ⅴ级为高度预测乳腺癌的指标，其敏感度、特异度、准确度分别为88.1%、93.8%和91.6%，阳性预测值为90.2%，阴性预测值为92.4%。研究显示，乳腺恶性肿块硬度明显大于良性病灶，乳腺内不同组织间的弹性从低到高依次为脂肪组织和正常乳腺组织、乳腺纤维化、非浸润性导管癌、浸润性导管癌[13]。实时超声弹性成像对BI-RADS-US评分4B类的乳腺小肿块良恶性进一步评定有较高的准确性。病理组织学上，因为较密集的纤维组织增生存在于绝大部分乳腺恶性肿瘤间质中，癌细胞在纤维间质内呈浸润性生长，因此质地较硬、弹性减低。而良性乳腺肿瘤组织内富含黏多糖，间质通常较疏松[14]，因而组织硬度较低。

应用实时超声弹性成像检查过程中，除对乳腺病灶在垂直位施加相对均匀的力度外，还应注意可能造成假阳性或假阴性的影响因素。在本研究中，实时超声弹性成像检查评分假阳性4例，病理组织学结果提示2例为乳腺不典型增生，2例为乳腺纤维囊性腺病。有些良性肿瘤组织内部伴有钙化、纤维化、玻璃样变、胶原化等[15]，导致良性肿瘤组织内部的硬度明显增加,相应增高其弹性分级而呈假阳性。此外，本研究中呈实时超声弹性成像检查评分假阴性5例，其中2例病理结果提示均为乳腺黏液腺癌，因其纤维间质、胶原组织含量少，内部包含大量的黏液成分，质地柔软，造成弹性分级偏低。

综上所述，实时超声弹性成像作为一种无创性检查技术，在常规超声声像图特征的基础上，通过获取组织硬度的信息，对BI-RADS-US评分4B类乳腺实性小肿块(最大直径≤15 mm)良恶性进一步鉴别诊断有较高的准确性，对诊断早期乳腺癌有较高的临床应用价值。

[1]Gheonea IA，Stoica Z，Bondari S. Differential diagnosis of breast lesions using ultrasound elastography[J]. Indian J Radiol Imaging，2011，21(4):301-305.

[2]Heinig J,Witteler R,Schmitz R,et al. Accuracy of classification of breast ultrasound findings based on criterial used for BI-RADS[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2008,32(4):573-578.

[3]余小琴，王英英，姚兰辉，等.小乳腺癌超声和X线钼靶对比及联合应用[J].中国超声医学杂志，2010,26(6)：513-516.

[4]Rago T,Santini F,Scutari M,et al. Elastography:new developments in ultrasound for predicting malignancy in thyroid nodules[J]. J Clin Endocrinol Metab,2007,92(8):2917-2922.

[5]王志远，杨通明，吴泽惠，等.超声弹性成像鉴别乳腺微小良恶性肿块[J].中国医学影像技术，2010，26(10)：1901-1903.

[6]张丽丽，陈莉.比较弹性成像与常规超声对乳腺小肿瘤的诊断价值[J].中国医学影像技术，2014，30(3)：398-401.

[7]Ueno E,Itoh A. Diagnosis of breast cancer by elasticity imaging[J]. Eizo Joho Medical,2004,36:1-6.

[8]Cho N,Moon WK,Park JS,et al. Nonpalpable breast masses:evaluation by US elastography[J]. Korean J Radiol,2008,9(2):111-118.

[9]Raza S,Odulate A,Ong EM,et al. Using real-time tissue elastography for breast lesion evaluation:our initial experience[J]. J Ultrasound Med,2010,29(4):551-563.

[10]罗葆明，欧冰，冯霞，等.乳腺疾病实时组织弹性成像与病理对照的初步探讨[J].中国超声医学杂志，2005，21(9)：662-664.

[11]艾慧俊，黄品同，游向东，等.超声弹性成像在乳腺小实性病灶中的诊断价值[J].中国超声医学杂志，2012，28(11)：985-987.

[12]郭万学.超声医学[M].6版.北京:人民军医出版社,2013：294-295.

[13]Kumar A，Srivastava V，Singh S， et al. Color Doppler ultrasonography for treatment response prediction and evaluation in breast cancer[J]. Future Oncology,2010，6(8):1265-1278.

[14]李玉林.病理学[M].6版. 北京:人民卫生出版社,2004:318-319.

[15]吴艳艳，彭玉兰.超声弹性成像定性诊断乳腺癌[J].中国医学影像技术，2014，30(5)：738-741.

(本文编辑：许卓文)

The differential diagnosis of small breast mass according to 4B grade of breast imaging reporting and data system ultrasound by ultrasound elastography

DAN Hai-jun, ZHANG Zuo-yang, WU Yue-e， CHEN Zan， ZHAI Shu-mei

(Department of Physical Examination, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000，China)

ObjectiveTo evaluated the differential diagnostic value of real-time ultrasound elastography(USE) on single solid breast mass≤15 mm in maximum diameter according to 4B grade of breast imaging reporting and data system ultrasound(BI-RADS-US). MethodsOne hundred and seven consecutive patients with small single solid breast mass were conducted two-dimensional and color Doppler ultrasound. All small breast tumors were classified as 4B according to BI-RADS-US classification criteria. Before surgery each patient was then examined by real-time USE, and the findings on elastography were classified into Ⅰ-Ⅴ grades. Ultrasonographic results were compared with histopathologic data. ResultsForty-four patients were found with grade Ⅰand Ⅱbenign lesions; 22 with grade Ⅲ (17 benign and 5 carcinoma); 41 with grade Ⅳ and Ⅴ (4 benign and 37 carcinoma) lesion at ultrasonographic elastography. Based on the elastic stage Ⅳ-Ⅴ is highly malignant predictive index, the sensitivity, specificity and accuracy were 88.1%, 93.8% and 91.6% respectively. The positive predictive value was 90.2% and the negative predictive value was 92.4%. ConclusionReal-time USE seems to have great accuracy for differential diagnosis of small single solid breast mass≤15 mm in maximum diameter, which is classified as 4B grade followed the BI-RADS-US criteria.

breast neoplasms; breast diseases; elasticity imaging techniques

R737.9;R655.8

A

1007-3205(2016)10-1196-05