成人肠旋转不良的超声诊断三例报道

袁彩娣，黄立坚，张燕萍

·病例报告·

成人肠旋转不良的超声诊断三例报道

袁彩娣，黄立坚，张燕萍

肠旋转不良在新生儿期或儿童时期发病率较高，在成人期少见。现报告我科发现的3例成人肠旋转不良的彩色多普勒超声表现，探讨超声检查在成人先天性肠旋转不良中的诊断价值。

1 病例

1.1 一般资料收集浙江省绍兴第二医院2014年12月至2015年11月诊查的3例肠旋转不良患者，3例均经保守治疗后出院。其中男2例，女1例；年龄22～62岁，中位年龄28岁。

1.2 检查方法仪器采用GE LOGICE9、LOGIC-S8彩色多普勒超声诊断仪。探头为C1-5腹部探头和ML6-15高频探头。采用腹部常规检查方法，发现异常团块时记录大小，然后启用彩色多普勒血流显像（CDFI）及脉冲多普勒（PW）检测血流信息，并同时于上腹部横断连续扫查观察肠系膜上动脉与上静脉的位置与排列关系，还要注意观察肠壁厚度及供血情况，腹腔内及肠间隙有无游离液性暗区。

2 结果

例1男，62岁，腹胀偶有腹痛伴停止自肛门排便排气3d入院。患者自10余年前开始出现上腹部痛，呈间歇性，时有呕吐。曾在本院行腹部CT平扫未见异常，每次腹痛发作均经保守治疗缓解出院。本次入院后再次行CT检查，诊断：腹腔广泛肠管扩张积液改变，并伴多发短气液平面影，结肠内含较多肠内容物，肠梗阻考虑。腹部超声示：肠腔轻度扩张，小肠内径15mm，结肠内径25 mm，腹主动脉右前方肠系膜根部测及大小约40mm×28mm的螺旋状不均质包块（图1），内见多个管道状无回声围绕。动态观察可见其有明显的旋转感，即“漩涡征”。CDFI：于管道样无回声内测及红蓝相间的血流信号，PW：可测及动脉及静脉频谱。连续跟踪扫查时可见肠系膜上动脉、上静脉位置不正常，肠系膜上静脉位于肠系膜上动脉的左侧，即“换位征”（图2）。腹腔内未见游离液性暗区。超声诊断：先天性肠旋转不良伴中肠扭转（扭转＜360°）。入院后经禁食，抗炎、解痉、护胃及补液等对症支持治疗11 d，肠梗阻症状基本缓解后出院。

例2男，22岁，腹部反复隐痛不适1年余，体质消瘦，平时有不同程度的上腹胀痛，入院当天晨起突感上腹部剧痛，伴有恶心、呕吐。曾多次外院超声检查未发现异常。本次超声检查可见肠腔轻度扩张，肠壁无增厚，右中腹肠系膜根部可见大小35mm×16 mm不均质包块，动态扫查有旋转感（旋转＜360°），CDFI可见肠系膜上静脉盘旋至肠系膜上动脉的左侧，并见肠系膜脂肪回声增强。超声诊断：先天性肠旋转不良伴中肠扭转。入院保守治疗1周后出院。

例3女，28岁，因腹痛腹胀、进食后呕吐2d来检查，胃镜检查未见异常。超声检查可见肠腔高度胀气，肠壁显示不清。中腹部在腹主动脉右前方可见范围约26 mm×12 mm不均匀回声包块，内部为多个管状暗区，动态扫查可见肠系膜上静脉围绕肠系膜上动脉旋转约180度，肠系膜上静脉位于肠系膜上动脉的左侧。超声提示先天性肠旋转不良伴中肠扭转。入院对症支持治疗，症状缓解后出院。

3 讨论

胚胎第6～8周因中肠生长迅速，突向体外的脐腔，形成生理性中肠疝，中肠继续生长并以肠系膜上动脉为轴逆时针旋转90°，第10周中肠从脐腔退回腹腔，并逆时针再转180°，脐腔闭锁。正常旋转后，升、降结肠由结肠的系膜附着于后腹壁，盲肠降至右髂窝，小肠系膜以屈氏韧带开始由左上向右下方附着于后腹壁，若此旋转过程受到致畸因素影响，使肠系膜不固定，即产生以复发性肠扭转为特点的肠旋转不良。主要病理畸形为：（1）索带压迫十二指肠造成梗阻。（2）中肠扭转。（3）盲肠及回盲部高位或位于左侧腹［1］。其中以中肠扭转为最常见。

图1 腹主动脉右前方中等回声不均匀团块，团块内部多个管道状无回声围绕。AO：腹主动脉。

图2 肠系膜上动脉与静脉错位的“换位征”。AO：腹主动脉，SMA：肠系膜上动脉，SMV：肠系膜上静脉。

刘清华等［2］报道的1例成人肠旋转不良并肠扭转超声表现为肠系膜根部大小约60 mm×50 mm的实性不均质包块呈靶环状，内部呈红蓝相间的螺旋状血流信号，外层为静脉，内层为动脉血流信号。因左下腹局部肠管壁增厚约为4mm，考虑肠旋转不良并肠扭转可能，行急症剖腹探查发现小肠逆时针旋转360°，而肠系膜仅有肠系膜上动脉根部附近与后腹壁附着，升结肠、横结肠、降结肠均呈游离状态，手术证实为先天性肠旋转不良并肠扭转。而本组3例中肠扭转均小于360°，并未见肠壁水肿和腹腔积液等肠管绞窄现象，经保守治疗后均达到自行复位的效果。尽管这种程度的旋转可以通过自动复位减少扭转的度数，但是同样可能增加度数进而导致肠梗阻现象加重，严重情况下可能发生肠缺血与坏死，甚至出现坏死穿孔，对患者的生命安全构成极大威胁［3］，因此保守治疗期间的动态随访非常重要。而先天性肠旋转不良的另外两种类型：索带压迫十二指肠造成梗阻超声比较难发现，盲肠高位或位于左侧腹经常因回盲部位置肠气干扰难以分辨，这两种情况更易造成平时工作中的漏诊。

成人肠旋转不良大多是无症状的，或是反复发作无特异性的症状，其腹痛表现为慢性、反复性、又可自动缓解，常被误认为是肠功能紊乱、肠黏连及克隆恩病等，肠道旋转不良可以是全肠道，也可以是只有近端或远端肠道，它可以是完全或不完全转位，而大部分病例为不完全性旋转异常，发病时肠旋转不良患者多以肠扭转为临床表现，肠扭转是外科急腹症，起病急，症状体征缺乏特异性，严重时可造成肠缺血、坏死。所以术前及时明确诊断显得尤为重要。而超声检查是诊断肠扭转的有效方法。彩色多普勒超声通过肠系膜上动静脉（SMV）的定位对本病具有重要诊断价值。当存在肠旋转不良时，SMV不在下腔静脉前方，而是移位至腹主动脉前侧、SMA的正前方或左前方［4］。肠旋转不良致中肠扭转有其特征性的超声表现：（1）腹腔广泛肠管扩张呈肠梗阻表现。（2）肠系膜上静脉围绕肠系膜上动脉旋转，肠系膜上静脉位于肠系膜上动脉的左侧呈“换位征”，并可见到系膜旋转时形成的一个中等回声不均匀团块，团块内部可见多个管道状无回声围绕。（3）横切时平移探头可见团块有明显的旋转感呈“漩涡征”。（4）有时可见系膜脂肪回声增强。（5）如合并肠管绞窄可见肠系膜血管受压，肠壁血运障碍，肠壁水肿增厚和腹腔游离暗区。

CT检查也可见肠系膜上动脉与静脉错位的“换位征”，和肠管、肠系膜及系膜血管以肠系膜上动脉为轴心呈螺旋样扭转，形成系膜血管盘旋状排列的“漩涡征”。但对于肠系膜血管的位置关系及血流情况，必须在增强扫描时才能清晰显示，费用高且有辐射。而彩色多普勒超声检查则能方便快捷地显示“漩涡征”及“换位征”，更重要的是可以动态观察肠系膜血管血运情况，且价格便宜，无辐射，无痛苦，可快速明确诊断。对于旋转度数小，肠管无缺血坏死的患者可通过保守治疗得以缓解，而对于合并肠壁血运障碍，肠壁肿胀增厚，腹腔积液增多的患者则需要果断采取手术治疗，所以超声对临床治疗方式的合理选择有着重要指导意义。由于先天性肠旋转不良其旋转角度的差异性导致其临床表现多样化，因此，对慢性、反复性、又可自动缓解的腹痛患者，和反复腹痛伴肠梗阻原因不明的患者，一定要留意看肠系膜血管，防止对该病的漏诊。

［1］贾立群，王晓曼.实用儿科腹部超声诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:174-175.

［2］刘清华，李洪波，董发进，等.彩色多普勒超声诊断成人肠旋转不良并肠扭转1例［J］.中华超声影像学杂志，2010，19（12）: 1046.

［3］蒋莹.成人肠旋转不良CT诊断临床效果评价［J］.世界临床医学，2015，9（6）:44.

［4］向贤慧，谭敏，喻建，等.成人先天性肠旋转不良的诊治体会［J］.腹部外科，2014，27（2）:148-149.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.074

R445.1

B

1671-0800（2016）03-0417-02

2016-01-09

（本文编辑：姜晓庆）

312000浙江省绍兴，绍兴第二医院

袁彩娣，Email：yuancaidi@ 126.com