腹部卒中的彩色多普勒超声表现和鉴别诊断

黄国庆，高枫，俞波，宗珍，张贺彬

·临床研究·

腹部卒中的彩色多普勒超声表现和鉴别诊断

黄国庆，高枫，俞波，宗珍，张贺彬

目的探讨腹部卒中的超声诊断及鉴别，以期提高临床超声医师对本病的认识。方法回顾性分析9例腹部卒中患者彩色多普勒超声表现，观察随访临床治疗和疗效，并结合文献总结腹部卒中的临床特征和诊断。结果9例腹部卒中患者均及时行彩色多普勒超声检查，患者突出的声像图表现均可见腹腔游离液性暗区，其中2例患者腹腔内可探及异常低回声血肿回声。9例腹部卒中患者均得到手术证实，术后随访效果良好。结论彩色多普勒超声对腹部卒中的有一定的诊断价值和意义，可以为临床提供非常有价值的诊断信息。

腹部卒中；彩色多普勒血流成像；鉴别诊断

腹部卒中是一种十分罕见的急腹症，它主要表现为不明原因的腹腔内或腹膜后血管自发性破裂导致腹内出血，以急性腹痛和低血容量性休克为主要表现［1-2］。本病起病急骤，进展快，如不能及时治疗，后果往往是致命性的，现将杭州师范大学附属医院2000年10月至2015年5月经手术证实的9例腹部卒中的彩色多普勒超声表现作回顾性分析，并复习相关文献，明确本病的主要鉴别诊断，以期提高临床超声医师对本病的认识。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组腹部卒中患者9例，均以急腹症入院，无明确外伤史，入院后经手术治疗证实为腹部卒中。9例中男4例，女5例；年龄26～82岁，平均（53.1±20.7）岁。高龄患者存在高血压病、冠心病及动脉粥样硬化等基础病变；1例26岁的男性年轻患者既往无高血压病等病史；2例女性患者为孕晚期患者，其中1例为39岁高龄孕妇，合并妊娠高血压综合征。

1.2 仪器和方法应用Philips HDI 5 000、PhilipsHD11彩色多普勒超声诊断系统，探头频率2.5～5.0 MHz、2.0～5.0 MHz。9例患者急诊入院后均及时行腹腔多脏器彩色多普勒超声检查，当发现不明原因的腹腔积液后，仔细检查腹腔实质性脏器有无病变（如肝硬化、肿瘤等）、有无自发性破裂，腹部大血管是否存在动脉瘤及其他引起腹腔积液的疾病。女性孕晚期患者除了腹腔多脏器超声检查外，还同时进行胎儿超声检查，仔细观察子宫大小形态、胎儿的位置、发育及胎盘等附属物的情况，寻找急腹症和腹腔积液的原因。9例患者均及时行诊断性腹腔穿刺，明确存在腹腔内出血后立即行剖腹探查术，孕晚期患者同时行剖宫产术。

2 结果

9例腹部卒中患者彩色多普勒超声表现为：腹腔均见不同程度的游离液性暗区，部分患者腹腔积液较多（图1）。2例患者腹腔内可探及低回声血肿回声，CDFI未见明显血流信号，其中1例血肿见于小网膜囊（图2）。腹腔多脏器检查未发现明确导致腹内出血的脏器基础病变和大动脉瘤，女性患者排除宫外孕、黄体破裂、出血性盆腔炎及子宫破裂等导致腹内出血的疾病。9例患者均经手术证实，其中胃体动脉及其分支血管破裂4例，结肠动脉分支破裂2例，门静脉属支破裂1例，盆腔静脉破裂2例。术中及时行血管缝扎止血，清除血肿和积血，孕晚期患者同时行剖宫产手术。手术效果良好，患者术后得以康复。

3 讨论

腹部卒中，又称特发性腹内出血是指一种以腹腔或腹膜后血管自发性破裂为特征的急腹症［1-2］，临床非常罕见，本院近15年来也仅发现9例。腹部卒中可发生在任何年龄，高发年龄段45～70岁，女性发病多于男性。腹部卒中术前确诊率低，国外报道仅2.3%［3］，国内报道为1.74%（4/232）［4］。回顾分析原因，可能是由于腹部卒中发病率低，缺乏特征性的临床表现，对腹部卒中认识不够等有关。然而腹部卒中往往起病急骤，病情进展快，如果不及时手术，病死率非常高，腹部卒中的非手术病死率近100%；手术控制出血及时，病死率＜20%，这说明腹部卒中如果治疗不及时预后非常严重，因而很有必要提高对腹部卒中的认识。

图1 腹部卒中患者腹腔积液声像图

图2 26岁腹部卒中患者小网膜囊内低回声血肿声像图

腹部卒中的病因很复杂，高血压和动脉粥样硬化是本病最多见的病因，本组6例高龄患者均存在这些基础病变。血管壁结构异常也是导致本病的一种因素，本组1例26岁患者既往体健，无高血压病史，在无明显诱因突然发病，很可能与血管壁结构异常有关。妊娠患者由于盆腔血管充血扩张，血管张力增加，也容易导致腹部卒中，本组妊娠患者2例。腹部卒中临床主要表现为急性腹痛和失血性休克。国外文献表明，创伤阶段快速超声评估的方法，对腹部卒中的诊断是一种有价值的方法［5］，可为临床诊断和治疗提供非常有价值的诊断信息。回顾本组腹部卒中病例，其主要的超声表现为：（1）可见不同程度的腹腔积液；（2）部分患者可见腹腔内或腹膜后的异常低回声血肿回声，CDFI显示异常低回声内未见血流信号，据此可以与实质占位性病变鉴别；（3）彩色多普勒超声多脏器检查未发现引起腹内出血的脏器病变，以及脏器破裂的声像图改变。因此，对于非创伤性的急腹症患者，当出现不明原因的多量甚至大量腹腔积液，彩色多普勒超声检查未发现其他明确脏器出血征象时，应考虑到腹部卒中的可能。

复习文献并结合本组病例的声像图改变及临床资料，笔者认为腹部卒中主要需与以下疾病进行鉴别：（1）空腔脏器穿孔，该病有消化道病史，超声可见到腹腔积液，但腹膜刺激征往往更明显，呈板状腹，腹部平片膈下见游离气体可资鉴别。（2）自发性脏器破裂或脏器肿瘤破裂，超声可以见到大量的腹腔积液，但该病往往有基础病史，如肝硬化、脏器肿瘤及脾肿大等，超声可以发现基础病变，并可以见到病变脏器包膜线中断，脏器内部的肿瘤或血肿等异常回声。（3）腹主动脉瘤破裂出血，该病病情凶险，病死率高，超声可以见到腹主动脉局部扩张，腹主动脉周围异常回声，有时可见到腹主动脉内夹层回声，以此可以与腹部卒中鉴别。（4）子宫破裂多见于晚孕患者，尤其是有剖宫产病史患者，超声检查可见腹腔大量积液，需与腹部卒中鉴别，但子宫破裂超声可见到胎儿不在宫腔内，而在腹腔，子宫收缩位于一旁，而腹部卒中患者胎儿位于宫腔内。

总之，腹部卒中是一种非常罕见的急腹症，其发病急骤，进展迅速，如不及时处置可以危及患者生命。当彩色多普勒超声发现大量腹腔积液，尤其是合并有低回声血肿回声，而超声及相关检查未发现其他明确引起腹内出血的原因时，应考虑到腹部卒中的可能；值得一提的是介入血管栓塞为腹部卒中的治疗提供了一种很好的方法，近年来也有一些成功的病例［6］。

［1］Harbour LN，Koch MS，Louis TH，et al. Abdominal apoplexy:two unusual cases of hemoperitoneum［J］.Proc（Bayl Univ Med Cent），2012，25（1）:16-19.

［2］Osunkunle OA，Al-ShoekI.Acaseofabdominal apoplexy because of the rupture of the short gastric vessel［J］.J Surg Case Rep.2015（3）:1-3.

［3］Carr SR，Dinsmore RC，Wilkinson NW. Idiopathic spontaneous intraperitoneal hemorrhage:a clinical update on abdominal apoplexy intheyear 2001［J］.AmSurg，2001，67（4）:374.

［4］马俊，魏炜，林丰.腹部卒中的诊断和治疗［J］.中国普外基础与临床杂志，2007，14（5）:619-621.

［5］Hassani KI，Bounekar A，Gruss JM.Spontaneous rupture of the right gastroepiploic artery:unusual cause of acute abdomen and shock［J］.World J Emerg Surg，2009，17（6）:4-24.

［6］Kim DH，ParkHS，LeeT.SpontaneousIliac Vein Rupture［J］.Vasc Specialist Int，2015，31（2）:62-65.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.005

R445.1

A

1671-0800（2016）03-0291-02

2015-08-15

（本文编辑：姜晓庆）

310015杭州，杭州师范大学附属医院

黄国庆，Email：ddy9321@ 163.com